2018年8月16日，我院急診搶救室接診一名77歲男性患者，該患者以“間斷胸悶，胸痛1年，加重5小時”為主訴由當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)至我院?；颊呷朐呵?年，間斷在勞累時出現(xiàn)胸痛，呈悶痛，持續(xù)數(shù)分鐘，未予重視，未診治；入院前5小時，患者胸痛發(fā)作持續(xù)不緩解，當?shù)蒯t(yī)院完善心電圖等相關(guān)檢查，考慮診斷“急性冠脈綜合征（ACS）”，對癥治療癥狀無緩解，建議轉(zhuǎn)入我院，入院時患者仍有胸痛伴呼吸困難。

體溫36.7℃；心率110次/分；血壓92/47 mmHg 神志清楚，急性面容，平臥位。全身皮膚溫暖，大動脈搏動正常，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕性啰音，聽診心率110次/分，心律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦感，腹部檢查未見異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。

入院心電圖示V1~V6導聯(lián)心電圖ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段對應性壓低。

圖1 入院心電圖

急診檢驗心肌標志物示肌鈣蛋白（TnT）0.218 μg/L，肌酸激酶（CK）248 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35 U/L，均增高，提示心肌細胞壞死；N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）1032 ng/L；血氣分析：pH 7.41；PCO2 34 mmHg；PO2 92 mmHg；HCO3- 21.06 mmol/L；堿剩余（BE）3；乳酸（Lac）2.5 mmol/L，提示患者心功能不全，早期休克表現(xiàn)。

根據(jù)患者病史、入院心電圖及實驗室檢查等，考慮患者初步診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅳ級（Killip）。患者GRACE評分232分，系高危ACS患者，院內(nèi)死亡風險＞3%。

患者入院時已存在心源性休克表現(xiàn)，病情危重，立即啟動我院胸痛中心綠色通道，直接送至導管室行冠脈造影，造影結(jié)果提示：右優(yōu)勢冠脈，左主干未見明顯狹窄，前降支近段100%閉塞，前降支前向血流TIMI（0）級；回旋支中段彌漫性狹窄，最重處約70%，回旋支前向血流TIMI 3級；右冠狀動脈近段彌漫性狹窄，最重處約50%，遠段95%局限性狹窄，前向血流TIMI 2級。在主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持下于前降支中遠段、近段各植入一枚支架。術(shù)后患者帶IABP轉(zhuǎn)入心臟中心監(jiān)護室（CCU）。

患者已行血運重建改善缺血，且在術(shù)中植入IABP，但術(shù)后患者仍反復出現(xiàn)胸悶、氣短。動態(tài)復查心電圖提示前壁導聯(lián)ST段較前明顯回落（圖2），動態(tài)監(jiān)測患者CK在8月16日術(shù)后最高升至6189 U/L， CK-MB最高升至691.14 U/L，提示患者心肌細胞壞死數(shù)目較多，此種情況下易發(fā)生左室壁收縮運動不協(xié)調(diào)，左室內(nèi)血液不能有效排空，導致心室內(nèi)壓力負荷過重而引起左室重構(gòu)。

圖2 第二次心電圖

為避免心室重構(gòu)后患者再次發(fā)生急性心力衰竭，于8月16日夜間開始給予5%氯化鈉注射液50 ml 凍干重組人腦利鈉肽（rhBNP）0.5 mg微量泵泵入，泵速為0.01 μg/（kg·min），后根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，同時予以小劑量利尿劑，保持患者容量負平衡?；颊咝貝灐舛贪Y狀于次日明顯好轉(zhuǎn)，為進一步降低心肌耗氧及交感興奮，開始加用美托洛爾片6.25 mg，bid。8月18日復查心臟超聲提示左房左室腔增大，左室舒張末徑56 mm，射血分數(shù)46%，左室前壁中尖段、前室間隔中尖段及心尖部心肌變薄，運動減弱。8月19日復查NT-proBNP升至5544 ng/L，提示患者心梗后心功能減退。

圖3  血運重建后，各項指標得到改善

患者術(shù)后血壓偏低，波動在90~96/50~60 mmHg，未加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物。因病情相對穩(wěn)定，術(shù)后未發(fā)生胸悶、胸痛，未發(fā)生心衰、惡性心律失常等臨床表現(xiàn)，于8月22日撤除IABP，同時停用凍干rhBNP。

由于患者高齡，血栓風險及CRUSADE出血風險評分均為高危，植入IABP期間持續(xù)比伐盧定微量泵泵入，同時予以雙聯(lián)抗血小板、強化調(diào)脂等治療。

8月24日（IABP撤除第3日）患者再次出現(xiàn)胸悶氣短不適，端坐位可緩解?；颊呔癫?，全身皮膚濕冷，雙肺可聞及細小濕性啰音，心率108次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢無水腫。

判斷患者發(fā)生病情變化可能的原因：① 患者再發(fā)心肌梗死或支架內(nèi)血栓？但是患者心電圖無演變，動態(tài)監(jiān)測心肌酶未再次升高。② 發(fā)生機械并發(fā)癥？但是聽診未聞及新發(fā)雜音，心臟超聲未見室間隔穿孔、乳頭肌功能不全、腱索斷裂等影像變化。③ 患者發(fā)生心梗后心功能不全？患者心梗后第10日，已行血運重建，術(shù)后持續(xù)抗凝，無缺血表現(xiàn)，考慮心梗后急性心力衰竭發(fā)作可能性大，立即與患者家屬溝通，建議復查冠脈造影并植入IABP或體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO），家屬拒絕并要求藥物保守治療。

患者血壓低，收縮壓持續(xù)低于90 mmHg，雙肺可聞及濕性啰音，全身皮膚濕冷，符合“肺淤血并低灌注”表現(xiàn)，按照急性心衰分型應為“濕冷型”心衰?！?016歐洲心臟病學會（ESC）急慢性心力衰竭診治指南》中推薦的急性心衰處理流程顯示，對于收縮壓小于90 mmHg的心衰患者，在應用血管擴張劑和利尿劑效果不佳情況下，可考慮加用正性肌力藥物，增加心肌收縮力的同時增加組織灌注，改善腎血流，從而增加尿量。于8月24日給予患者左西孟旦持續(xù)微量泵泵入，初始泵入速度為0.057 μg/（kg·min），在患者血壓穩(wěn)定情況下，逐漸將左西孟旦泵入速度調(diào)至0.07 μg/（kg·min），持續(xù)用藥24小時。

用藥期間，患者血壓波動在89~95/60~65 mmHg，用藥第二日復查NT-proBNP開始下降，患者自覺胸悶、氣短癥狀消失，夜間可平臥，尿量明顯增加，每日出入量在-1200 ml左右，血壓平穩(wěn)。

圖4  急性心衰處理流程

患者術(shù)后3個月、6個月分別在我院隨訪門診及病房隨訪，患者無心絞痛及心衰發(fā)作，目前服用藥物已調(diào)整為：阿司匹林腸溶片100 mg，qd、氯吡格雷片75 mg，qd、阿托伐他汀片20 mg，qd、依折麥布片10 mg，qd、酒石酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，qd、沙庫巴曲纈沙坦片25 mg，bid、泮托拉唑鈉腸溶片40 mg，qd。復查心臟超聲：左房左室腔增大，左室舒張末徑55 mm，射血分數(shù)48%，左室前壁中尖段、前室間隔中尖段及心尖部心肌變薄，運動減弱。

1. 心衰發(fā)作時積極查找發(fā)作誘因及基礎心臟疾患并處理。對年齡＜75歲，在發(fā)病36小時內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），除非患者拒絕或有禁忌證和（或）不合適行有創(chuàng)治療。該患者入院時缺血明確，發(fā)病5小時，有心源性休克表現(xiàn)，早期血運重建并給予IABP輔助治療。

2. 早期使用rhBNP，選擇性擴張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心臟重塑、保護心肌，治療急性失代償性心力衰竭。

3. 嚴格控制出入量，每日入量≤1500 ml，負平衡約500 ml，嚴重水腫可負至1000~5000 ml，鈉攝入＜2 g/d。

4. 心衰患者出現(xiàn)低心排、低血壓和外周循環(huán)低灌注的表現(xiàn)，則需要考慮靜脈應用正性肌力藥物（如左西孟旦），用藥前綜合評價，劑量、速度個體化，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。

5. 藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化治療。