 你聽(tīng)說(shuō)過(guò)胸痛致死的病例嗎？ 你知道胸痛的后果多嚴(yán)重嗎？ 向上滑動(dòng)閱覽 凌晨三點(diǎn)，一位古稀之年的老人不慌不忙的走進(jìn)了急診室，他慢慢的坐下來(lái)后不好意思的說(shuō)；對(duì)不起，我的聽(tīng)力不太好，麻煩聲音大一些！ “你什么地方不舒服？”我大聲的說(shuō)道，甚至方圓百米之內(nèi)都可以聽(tīng)見(jiàn)我的聲音。 老人一邊解開(kāi)自己的上衣一邊指著自己的胸部說(shuō)：“我這里又悶又痛三天了！”。 聽(tīng)完老人的話后，我的內(nèi)心閃過(guò)一個(gè)想法：千萬(wàn)不要是急性心肌梗死！ 對(duì)于一位古稀之年的老人來(lái)說(shuō)急性心肌梗死非常致命！ “做個(gè)心電圖吧，最近心腦血管疾病發(fā)的比較多！”我趴在老人的耳邊大聲的說(shuō)。 搶救室就在急診室的對(duì)面，所以夜間做起心電圖比較方便。 解開(kāi)老人的上衣，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹等異常，因?yàn)槔先耸窒荩宰銎鹦碾妶D來(lái)很麻煩。 最終我這張烏鴉嘴得到了一定肯定以及確定的答案：急性心肌梗死，并且心電圖呈現(xiàn)為墓碑式的改變！ “連上心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，打開(kāi)靜脈通路，采血，予以一包藥口服！”發(fā)現(xiàn)患者是急性心肌梗死后我立即讓美小護(hù)忙碌起來(lái)。 我們每一個(gè)人都見(jiàn)過(guò)墓碑的模樣，既然用墓碑樣改變來(lái)形容一份心電圖，那么往往意味著病情較重，甚至是代表死亡的墓碑已經(jīng)在向患者招手！ 搶救在有條不紊的進(jìn)行著，幸運(yùn)的是在警察的幫助下很快聯(lián)系上了老人的子女，老人也被推進(jìn)了介入導(dǎo)管室。 原來(lái)這位老人患有高血壓病長(zhǎng)達(dá)三十年，被確診為冠心病也已經(jīng)有十余年的歷史。三天前患者開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)活胸悶，胸骨后疼痛。 家屬對(duì)患者這種心絞痛的老毛病已經(jīng)習(xí)以為常，所以并沒(méi)有太過(guò)重視。 美小護(hù)當(dāng)著警察的面教訓(xùn)家屬：“幸虧老人深夜自己來(lái)了醫(yī)院，等到天明的話可能連命都沒(méi)有了！”。 本期特約撰稿專家：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 唐夢(mèng)熊 唐夢(mèng)熊副主任醫(yī)師 急性胸痛是指原發(fā)于胸部或放射至胸部的急性疼痛，是急診內(nèi)科常見(jiàn)癥狀之一。數(shù)據(jù)顯示，急診內(nèi)科5%~20%的患者主訴為胸痛。而急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大、有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后，因此及時(shí)診斷具有特別重要的意義！ 在致命性胸痛中，急性冠脈綜合征（ACS）高居病因首位；急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。這三種疾病在急性胸痛中最為兇險(xiǎn)，臨床上常將這三種疾病合稱為“胸痛三聯(lián)征”。 上期，我們?cè)敿?xì)闡述了急性胸痛的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病因分類等（文末可閱讀上期文章）。 今天，我們繼續(xù)聚焦急性胸痛的“禍?zhǔn)住薄毙怨诿}綜合征！ACS有哪些特征表現(xiàn)？診斷要點(diǎn)包括哪幾方面？規(guī)范化治療思路是怎樣的？ ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。其中，后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。 典型心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)10 min以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油后3~5 min內(nèi)可緩解。 誘因常為促進(jìn)心肌耗氧量增加的因素，如勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、情緒激動(dòng)等。UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動(dòng)耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。 急性心肌梗死（AMI）的胸痛持續(xù)時(shí)間常＞30 min，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但值得注意的是，有報(bào)道稱，在AMI患者中，約30%可無(wú)明顯胸痛。 UA患者常無(wú)異常體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無(wú)異常體征，部分患者可出現(xiàn)低灌注和心力衰竭表現(xiàn)如面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。 STEMI患者的心電圖有特殊診斷價(jià)值：
cTn是用于AMI診斷的特異性高、敏感性好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測(cè)的cTn稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），推薦首選hs-cTn檢測(cè)。如結(jié)果未見(jiàn)增高（陰性），應(yīng)間隔1~2 h再次采血檢測(cè)，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過(guò)30%，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。 若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則應(yīng)在3~6 h后重復(fù)檢查。在AMI早期cTn/hs-cTn升高階段，肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)于判斷再梗死有益，建議心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)聯(lián)合檢查cTn和CK-MB。 ACS的診斷主要依據(jù)胸痛表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)變化和心肌損傷標(biāo)志物水平，具體標(biāo)準(zhǔn)如下（圖）。 （點(diǎn)擊可查看大圖） 圖 ACS診斷標(biāo)準(zhǔn) cTn＞99th正常參考值上限（ULN）或CK-MB＞99th ULN，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；冠脈造影異常。 cTn＞99th ULN或CK-MB＞99th ULN，并同時(shí)伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；冠脈造影異常。 cTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ST段壓低或Ｔ波低平、倒置，少見(jiàn)ST段抬高（變異性心絞痛）。 |
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