皮秒激光是如今大受求美者追捧的一款激光，被譽(yù)為凈膚嫩膚神器。其脈寬為傳統(tǒng)納秒激光的千分之一，通過(guò)光機(jī)械效應(yīng)可更徹底地瓦解黑色素，將黑色素顆粒分解為細(xì)沙狀。在色素性疾病、瘢痕、光老化的治療中，具有令人驚喜的效果。

文獻(xiàn)：

應(yīng)用反射共聚焦顯微鏡觀察皮秒翠綠寶石激光與Q開(kāi)關(guān) Nd:YAG 激光治療黃褐斑后黑素變化

背景  黃褐斑是一種獲得性色素沉著，表現(xiàn)為面部淺至深棕色斑疹斑片，主要累及顴骨、前額及下頜部。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能的病因包括遺傳、日曬、懷孕、口服避孕藥等。治療方法眾多，包括防曬霜、外用藥物等。有多種激光可用于治療黃褐斑并取得了不錯(cuò)的療效。由于熱弛豫效應(yīng)，激光治療可通過(guò)誘導(dǎo)黑素細(xì)胞瓦解來(lái)治療黃褐斑。想要瓦解黑素細(xì)胞，僅納秒級(jí)脈寬（Q開(kāi)關(guān)激光）就可以做到。低能量Q開(kāi)關(guān)激光已經(jīng)在治療黃褐斑中取得了不錯(cuò)的療效。皮秒翠綠寶石激光相比傳統(tǒng)激光優(yōu)勢(shì)在于超短脈寬。這種超短脈寬引起的光機(jī)械效應(yīng)，可選擇性的有效的破壞靶目標(biāo)，同時(shí)對(duì)周圍組織造成較小的損傷。反射共聚焦顯微鏡是一種可以觀察皮膚內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)的非侵入式手段，其可以以組織學(xué)分辨率觀察厚度為200-300微米的皮膚（表皮及真皮淺層），特別是可以從角蛋白、膠原蛋白、黑色素中獲得強(qiáng)烈的信號(hào)（反射光）。故共聚焦顯微鏡很適用于評(píng)估色素相關(guān)疾病。它可以識(shí)別和半定量治療前后各層皮膚（包括表皮棘層、基底層、真皮淺層）組織中的黑素含量。

材料與方法  共入組8名患有黃褐斑、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的女性志愿者并知情同意?；颊咂骄挲g為49.00±4.07歲，所有志愿者皮膚類型均為Fitzpatrick III型。治療前應(yīng)用共聚焦顯微鏡進(jìn)行觀察（基線水平，Table 1略）。隨機(jī)選擇志愿者半側(cè)臉進(jìn)行Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光治療，另外半側(cè)臉接受皮秒翠綠寶石激光治療。治療終點(diǎn)為沒(méi)有明顯的皮膚顏色變化或僅有暫時(shí)性的輕度紅斑。

皮秒激光：波長(zhǎng)755nm，能量0.8J / cm2，光斑大小4.5-5.6mm，頻率5Hz，每次治療2-3遍。（Picosure，Cynosure，Westford）

Q開(kāi)關(guān) Nd:YAG 激光：波長(zhǎng)1064nm，能量1.2–1.6 J/cm2，光斑大小7–8mm，頻率5 Hz，每次治療2–3遍。（TRI-BEAMTM，Jeisys，Seoul，South Korea）

共聚焦顯微鏡：功率為1.0-5.2mV，平均功率為2.40mV。在治療前、治療后1小時(shí)和24小時(shí)檢查黃褐斑皮損和周圍正常皮膚。（Vivascope 1500，Lucid Technologies，Rochester，New York，NY）

治療后1及24小時(shí)應(yīng)用共聚焦顯微鏡觀察每個(gè)皮膚層次（表皮棘層、基底層、真皮淺層）的色素強(qiáng)度，并由未參與實(shí)驗(yàn)的三名皮膚科醫(yī)生進(jìn)行定性評(píng)估，分級(jí)為：與治療前相比，明顯改善（＋2），改善（＋1），無(wú)變化（＋0），加重（－1），明顯加重（－2）。

另外，使用皮膚黑素指數(shù)測(cè)試儀（MX18，C＋K，Germany）進(jìn)行治療前后黑素指數(shù)的測(cè)定。應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行治療前后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果  使用30倍放大倍數(shù)的皮膚鏡可見(jiàn)，8名志愿者中，有6人的黃褐斑皮損可觀察到濾泡栓（follicular plugs），有4人的皮損可觀察到色素沉著環(huán)。皮膚鏡中看到的這些色素沉著環(huán)(Fig. 1A)，在共聚焦顯微鏡下觀察可見(jiàn)反光環(huán)(Fig. 1B)。共聚焦顯微鏡對(duì)黃褐斑病變部位檢測(cè)顯示：與周圍正常皮膚相比，皮損部位黑色素分布不均勻，黑色素密度較高。我們?cè)u(píng)估了各層皮膚的黑色素，在表皮中，我們觀察到棘層的角質(zhì)形成細(xì)胞中有密集聚集的黑素體，在真表交界處，可見(jiàn)真皮乳頭周圍有乳頭狀環(huán)，是由樹(shù)突狀黑素細(xì)胞組成的。8名受試者中的其中3人可見(jiàn)，樹(shù)突狀黑素細(xì)胞主要存在于表皮的基底層中（Fig. 2A–C）。真皮乳頭中可見(jiàn)大小不一的多邊形反光結(jié)構(gòu)，其為嗜黑素細(xì)胞（Fig. 2D）。在周圍正常皮膚中可見(jiàn)，表皮及真表交界處的黑色素含量少于黃褐斑皮損。

Fig. 1 A: 激光治療前皮膚鏡下可見(jiàn)濾泡拴（細(xì)箭頭）和色素沉著環(huán)（粗箭頭）。B: 相對(duì)應(yīng)的共聚焦顯微鏡下棘層的圖像。

Fig. 2A–C 治療前黃褐斑皮損中活化的黑素樹(shù)突狀細(xì)胞。A&B: 基底層樹(shù)突狀細(xì)胞，C: 棘層樹(shù)突狀細(xì)胞及毛囊周圍黑色素小體，D: 充滿黑素顆粒的嗜黑素細(xì)胞。

治療前評(píng)估結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行皮秒翠綠寶石激光和Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光單次治療，并在治療后1及24小時(shí)進(jìn)行檢測(cè)（Fig. 3）?？梢?jiàn)經(jīng)皮秒激光治療后，棘層及基底層中的黑色素反光率降低，治療后1及24小時(shí)黑色素指數(shù)顯著下降，下降率分別為19.04%和7.76%（Table 2&3）。相反的，應(yīng)用Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光治療后，棘層可見(jiàn)輕微的或不明顯的改善，而基底層卻有加重的表現(xiàn)，治療后1及24小時(shí)黑色素指數(shù)下降率分別為14.23%及5.78%。治療后，黃褐斑皮損處及周圍正常皮膚的黑色素反光均減少，然而，周圍正常皮膚的改善比黃褐斑病變處更顯著。在兩種激光治療后1小時(shí)，周圍正常皮膚的黑素指數(shù)均有顯著下降。

Fig. 3 治療前后共聚焦顯微鏡圖像（PAL：皮秒激光治療，Spinous layer：棘層，Basal layer：基底層，Papillary dermis：真皮乳頭，Melasma：黃褐斑處皮損，Surrounding normal skin：周圍正常皮膚）

Table 2.  激光治療后黑色素改善情況評(píng)分（明顯改善（＋2），改善（＋1），無(wú)變化（＋0），加重（－1），明顯加重（－2））

Table 3.  皮秒及Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光治療后黑素指數(shù)的變化

另外，我們還評(píng)估了治療后與治療前相比，樹(shù)突狀黑素細(xì)胞增加的情況，并將其定義為黑素細(xì)胞的活化。激光治療后1小時(shí)，兩組均有37.5%的志愿者顯示基底層黑素細(xì)胞有活化。皮秒激光治療有1名志愿者，Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光有2名志愿者在激光治療后24小時(shí)顯示有黑色素細(xì)胞活化（Table 4）。另外，有37.5%的志愿者在用兩種激光治療后，在基底層及真皮淺層顯示有毛囊周圍的反射亮度增加。

Table 4.  皮秒及Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光治療后與治療前相比，黑色素細(xì)胞的活化情況（明顯活化（＋＋），活化（＋），無(wú)變化（0））

結(jié)論 本研究使用共聚焦顯微鏡檢測(cè)黃褐斑激光治療中的黑色素分布情況，其圖像可用于跟蹤及監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)，并了解哪些患者可能對(duì)激光治療產(chǎn)生不良反應(yīng)。尚需加大樣本量研究以進(jìn)一步闡明共聚焦顯微鏡在黃褐斑及其他色素性皮膚病治療監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

Jo DJ, Kang IH, Baek JH, et al. Using reflectance confocal microscopy to observe in vivo melanolysis after treatment with the picosecond alexandrite laser and Q-switched Nd:YAG laser in melasma[J].Lasers Surg Med, 2018.（暫未編入冊(cè)）