患者女性，72歲，主因'發(fā)熱9天'入院。6個(gè)月前因'主動(dòng)脈瓣重度狹窄'在外院行'人工主動(dòng)脈瓣外科置換術(shù)'。入院9天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)約30分鐘，體溫超過40.5°C，伴雙眼視物模糊、頭暈、乏力、一過性左上肢麻木感，無頭痛、無咳嗽及咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉、腹痛，無關(guān)節(jié)腫痛，無皮疹，無光過敏，無胸痛。

外院檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.99×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比80.4%；尿潛血3+；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示'二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低'?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，以'發(fā)熱待查，感染性內(nèi)膜炎？'收治入我院感染科。

入院后復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示：左房增大，人工主動(dòng)脈瓣功能正常，二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，建議擇期行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查。但患者因身體虛弱，拒絕檢查。

入院后3天患者突然出現(xiàn)右上肢肢體蒼白，皮溫低伴劇烈疼痛，行右上肢血管超聲及CTA檢查后考慮右側(cè)腋動(dòng)脈栓塞。入院后5天三套血培養(yǎng)回報(bào)均陽性，為耐甲氧西林的表皮葡萄球菌。此時(shí)高度考慮感染性心內(nèi)膜炎，主治醫(yī)生給予靜脈萬古霉素聯(lián)合口服利福平抗感染治療，并再次動(dòng)員患者行TEE，仍遭拒絕。

之后安排患者行PET-CT檢查，結(jié)果回報(bào)：（1）'主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后'改變；（2）升主動(dòng)脈根部弧線形軟組織密度影及人工瓣膜區(qū)代謝不均勻增高，結(jié)合病史，考慮感染性病變可能性大，建議治療后進(jìn)一步復(fù)查；（3）右上臂內(nèi)側(cè)肌肉代謝彌漫增高，考慮肌肉炎性/感染性病變。為了明確診斷，再一次動(dòng)員患者接受TEE，征得其知情同意后，TEE證實(shí)PET-CT的發(fā)現(xiàn)，考慮人工主動(dòng)脈瓣瓣周膿腫、人工主動(dòng)脈瓣贅生物、二尖瓣中度反流、三尖瓣輕度反流。

圖1. 食管中段二維左心室長(zhǎng)軸切面顯示：人工主動(dòng)脈瓣生物瓣瓣葉厚度正常、瓣體柔軟、開放及關(guān)閉均未見異常，無（左）冠竇管壁明顯增厚（6~8 mm）、內(nèi)部回聲不均勻，提示瓣周膿腫。

圖2. 食管中段二維主動(dòng)脈根部短軸切面顯示：人工主動(dòng)脈瓣生物瓣無冠瓣葉輕度增厚、回聲粗糙，開放及關(guān)閉均未見異常，部分無冠竇及左冠竇管壁明顯增厚（6~8 mm）、內(nèi)部回聲不均勻，提示瓣周膿腫。

圖3. 食管中段實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖顯示：人工主動(dòng)脈瓣生物瓣無冠瓣葉主動(dòng)脈側(cè)可見一大小約13 mm×6.5 mm不規(guī)則中等回聲團(tuán)塊（圖），活動(dòng)度較大，提示贅生物。

圖4. 非標(biāo)準(zhǔn)食管中段二維左心室長(zhǎng)軸切面顯示：人工主動(dòng)脈瓣生物瓣無冠瓣葉主動(dòng)脈側(cè)可見一大塊不規(guī)則中等回聲團(tuán)塊，活動(dòng)度較大，提示贅生物。

圖5. 食管中段彩色多普勒主動(dòng)脈根部短軸切面顯示：人工主動(dòng)脈瓣生物瓣開放關(guān)閉未見異常。

患者最終確診感染性心內(nèi)膜炎，人工主動(dòng)脈瓣贅生物合并瓣周膿腫。

感染性心內(nèi)膜炎是指心內(nèi)植入物或心內(nèi)膜被真菌、細(xì)菌或衣原體、病毒等微生物侵犯而引起的感染性疾病，是一種病死率非常高且診斷和治療極具挑戰(zhàn)性的疾病，在上一期的心動(dòng)在線欄目已有介紹。人工心臟瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎在臨床并不少見，尤其是在術(shù)后早期，而且人工瓣膜本身也是感染性心內(nèi)膜炎的高危因素。對(duì)于有反復(fù)發(fā)熱的人工心臟瓣膜患者，首先要考慮到感染性心內(nèi)膜炎的可能性。

本例患者行人工主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)后半年，發(fā)熱9天原因待查入院，其主治醫(yī)生非常有經(jīng)驗(yàn)，接診的第一時(shí)間考慮到感染性心內(nèi)膜炎的可能性，但院外及入院后的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖均未有陽性發(fā)現(xiàn)，而起初患者拒絕接受TEE檢查，甚至在出現(xiàn)并發(fā)癥（右腋動(dòng)脈栓塞）且血培養(yǎng)陽性，臨床高度提示感染性心內(nèi)膜時(shí)仍拒絕TEE檢查，直至PET-CT有陽性發(fā)現(xiàn)，提示人工瓣膜感染。最后TEE診斷人工主動(dòng)脈瓣贅生物及瓣周膿腫。

瓣周膿腫系感染向主動(dòng)脈瓣周擴(kuò)散所導(dǎo)致，是感染性心內(nèi)膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率在自體瓣膜中約10%~40%，在人工瓣膜中可達(dá)56%~100%。瓣周膿腫的臨床表現(xiàn)可分為心臟事件、全身栓塞和感染（發(fā)熱）三種類型。心臟事件包括瓣膜反流、房室傳導(dǎo)阻滯、急性肺水腫、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。此外，瓣周膿腫常與不同心腔相通形成假性動(dòng)脈瘤或室壁瘤，甚至破裂而連接相鄰心腔形成竇道，導(dǎo)致不能控制的感染，進(jìn)一步加重心力衰竭癥狀和死亡風(fēng)險(xiǎn)，增加外科手術(shù)率及手術(shù)難度，因而超聲早期診斷及準(zhǔn)確評(píng)估瓣周膿腫非常重要。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和TEE為目前臨床常用的影像學(xué)檢查方法，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖雖然對(duì)贅生物有一定檢出率，但易受聲窗條件、經(jīng)胸切面角度等因素影響，導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)遺漏，存在一定局限性，診斷確診率較低，對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的敏感性僅為40%~60%。TEE對(duì)感染性心內(nèi)膜炎具有較高檢出率，對(duì)贅生物的敏感性高達(dá)97%以上，對(duì)瓣周膿腫的敏感性為80%，特異性達(dá)95.65%，可作為臨床鑒別診斷感染性心內(nèi)膜炎合并瓣周膿腫的依據(jù)。

1. 形態(tài)

1. 對(duì)于反復(fù)發(fā)熱的人工心臟瓣膜患者，應(yīng)首先考慮到感染性心內(nèi)膜炎的可能性。

2. 當(dāng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖不能提供有陽性意義的發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極建議患者第一時(shí)間內(nèi)接受TEE檢查。

3. PET-CT對(duì)不能或不愿接受TEE檢查的患者，可準(zhǔn)確顯示出感染灶的部位，但最終的診斷和詳細(xì)的病理解剖學(xué)改變還需依賴TEE。