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為了幫助基層醫(yī)生更好地診治咳嗽，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織中華呼吸病學(xué)分會(huì)及全科醫(yī)學(xué)分會(huì)專家，制定了《咳嗽基層診療指南（2018 年）》，發(fā)表于 2019 年 3 月的中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)師雜志。
今年 6 月 29 日，在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì) 2019 年會(huì)上，該指南的通信作者兼執(zhí)筆、審校專家，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的賴克方教授親自對(duì)其進(jìn)行了解讀。 一 分類 （1）按咳嗽時(shí)間分：急性（<3 周）、亞急性（3～8 周）、慢性咳嗽（>8 周）； （2）按咳嗽性質(zhì)分：干咳，濕咳（每天痰量>10 ml） （3）按胸部 X 線檢查分：一類有明確病變（如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等），另一類無明顯異常（傳統(tǒng)概念的慢性咳嗽）。 二 急性咳嗽的診治 急性咳嗽的常見病因?yàn)槠胀?/span>感冒和急性氣管-支氣管炎。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等原有疾病的加重也可導(dǎo)致急性咳嗽。 診斷流程如下：
1. 感冒 感冒診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)、痰液檢查或影像學(xué)檢查。 感冒患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物，減充血?jiǎng)┡c第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽癥狀。 2. 急性氣管-支氣管炎 大部分患者呈自限性，治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀。病因以病毒感染為主，一般不必常規(guī)給予抗菌藥物治療。 三 亞急性咳嗽的診治 亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽（PIC），其次為咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）等。單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會(huì)造成 EB、CVA 的漏診，建議有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。
小編注：PIC 的具體治療，可參見呼吸時(shí)間的過往文章「感冒痊愈后仍有咳嗽，該如何治療？」 四 慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性診治 慢性咳嗽的常見病因?yàn)镃VA、UACS/PNDS、EB、變應(yīng)性咳嗽（AC）和胃食管反流性咳嗽（GERC），根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療。 建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括 CVA、EB 及 AC）、UACS 和 GERC 進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，有利于減少經(jīng)驗(yàn)治療的盲目性，提高經(jīng)驗(yàn)治療的成功率。 五 慢性咳嗽的病因診斷 慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則：
慢性咳嗽常見病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
(1) 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主, 入睡后較少。 (2) 有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。 (3) 輔助檢查支持鼻部和（或）咽喉疾病的診斷。 (4) 針對(duì)病因治療后咳嗽可緩解。 2. 咳嗽變異型哮喘（CVA） （1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。 （2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或 PEF 平均變異率＞10%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。 （3）抗哮喘治療有效。 3. 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB） FeNO 增高 (FeNO>32ppb) 提示嗜酸粒細(xì)胞性相關(guān)慢性咳嗽（如 EB 或 CVA）。EB 的診斷必須結(jié)合病史，誘導(dǎo)痰（或支氣管灌洗液）嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道反應(yīng)性測(cè)定和激素治療有效等綜合判斷 4. 胃食管反流性咳嗽（GERC） （1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。 （2）24 h 食管 pH 值-多通道阻抗監(jiān)測(cè),Demeester 積分 ≥ 12.70，和（或）SAP ≥ 80%。癥狀指數(shù) ≥ 45% 可用于 GERC 的診斷。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管 pH 值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常。 （3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 但很多大醫(yī)院一般都不做食管 pH 監(jiān)測(cè)，臨床上還是以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。 5. 變應(yīng)性咳嗽 (AC) 慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮 AC 的可能。建議采取以下診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳。 （2）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。 （3）誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。 （4）具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性。③血清總 IgE 或特異性 IgE 增高。 （5）糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。 （可上下滑動(dòng)） （慢性咳嗽病因診斷流程圖，來自《咳嗽基層診療指南（2018 年）》） 六 慢性咳嗽的病因治療 1. 上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征（PNDs）： （1）對(duì)于非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒，治療首選第一代抗組胺藥（酮替芬）和減充血?jiǎng)?/span> （2）變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療。 （3）白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效。 （4）推薦鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術(shù)。 （5）對(duì)于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療。 2. 咳嗽變異型哮喘（CVA）： 吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（β2 受體激動(dòng)劑）的復(fù)方制劑，或白三烯受體拮抗劑等。建議治療時(shí)間至少 8 周以上，部分患者需長(zhǎng)期治療。 3. 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）： 建議首選 ICS 治療，持續(xù)應(yīng)用 8 周以上。 4. 胃食管反流性咳嗽（GERC）： GERC 的治療特別強(qiáng)調(diào)飲食方式的調(diào)整：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免引用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 推薦抗酸療法作為 GERC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。此外因?yàn)榇蟛糠?GERC 患者有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥，如多潘立酮、莫沙必利等。 治療無效者，建議再行 24 h 食管 pH 值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)，以判斷是否為治療力度不足或其他原因?qū)е碌目人浴?/span>難治性 GERC 可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等副作用。 5. 變應(yīng)性咳嗽 (AC)： 糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。吸入糖皮質(zhì)激素治療 4 周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（3～5 d）。 七 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診指征 單純以咳嗽為唯一癥狀者涉及危急重者較少，但亦要警惕部分疾病由于癥狀不典型，咳嗽亦有可能為其早期或不典型表現(xiàn)。因此，在對(duì)咳嗽患者進(jìn)行診治時(shí)候，要注意是否同時(shí)存在下圖的這些「紅旗征」（報(bào)警）癥狀提示危重癥之可能，盡早進(jìn)行鑒別、處置及轉(zhuǎn)診。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不具備準(zhǔn)確病因診斷的條件下，可采用臨床線索導(dǎo)向性治療策略或可疑病因?qū)蛐圆呗赃M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診治。多數(shù)患者可在經(jīng)驗(yàn)性治療后達(dá)到緩解，但也不有少慢性咳嗽仍然得不到改善，可考慮轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診治。 本文由呼呼根據(jù)賴克方教授會(huì)上發(fā)言整理，感謝賴克方教授的授權(quán)。 賴克方
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