2018-11-07氧療是臨床常用的治療手段，尤其是急重癥患者，吸氧幾乎是日?！按蚩ā薄＜幢闶悄承┭鹾险５募敝匕Y患者，有些臨床醫(yī)生還是會下意識地開氧療處方，一方面是習(xí)慣使然，另一方面覺得聊勝于無，吸氧總不會有錯，還可以給患者一點(diǎn)心理安慰。 畢竟有句ICU的老話--“有時(shí)是治愈，常常是輔助，往往是安慰”。
于是，氧療成了一種“約定俗成”的常規(guī)醫(yī)療手段，尤其是針對急性心肌梗死（AMI）患者。因?yàn)榧毙孕墓５谋举|(zhì)是心肌缺血缺氧，而氧療在基礎(chǔ)氧合正常的情況上可以進(jìn)一步提高血液中的含氧量，似乎可以改善心肌缺氧，會使更多的心肌幸存下來。 但是現(xiàn)實(shí)真的是這樣嘛？ 氧療，心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高！ 去年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會上，公布的DETO2X-AMI研究結(jié)果提示，對于疑似AMI但基礎(chǔ)狀態(tài)無缺氧的患者，常規(guī)氧療并不能減少1年全因死亡，也不能減輕心肌損傷，但也未見明確害處。
圖1：兩組受試者1年死亡率曲線 近日，《循環(huán)雜志（Circulation）》發(fā)表的AVOID研究結(jié)果更是直接“打臉”！該研究共納入了441例氧合正常（SpO2≥94%）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，隨機(jī)分為氧療組和非氧療組，所有患者均接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院期間氧療組心肌梗死再發(fā)發(fā)生率更高(5.5%vs 0.9%；P=0.006)，肌酸激酶水平更高(1948 U/L vs 1543 U/L；95%CI：1.04–1.52；P=0.01)，隨訪6個(gè)月時(shí)磁共振評價(jià)的心肌梗死面積氧療組更大(20.3 g vs 13.1 g；P=0.04)，見圖2-3。
圖2：氧療組和非氧療組肌鈣蛋白變化曲線
圖3：氧療組和非氧療組肌酸激酶變化曲線 這些臨床研究揭下了氧療的溫柔無辜的面紗，告訴我們氧療并不是百利而無一害。 吸氧是怎么讓心血管系統(tǒng)“受傷”？ 對于氧合正常的心?；颊?，額外吸氧導(dǎo)致的高氧狀態(tài)并非無害。其中，對心血管系統(tǒng)的危害主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面： 1、促進(jìn)過量超氧化物或過氧化物等的生成，導(dǎo)致氧化應(yīng)激，通過尼克酰胺腺苷雙核苷酸磷酸化氧化酶、非酶反應(yīng)等機(jī)制，引起細(xì)胞損傷甚至凋亡的發(fā)生； 2、促進(jìn)冠脈狀動脈、腦血管及全身血管收縮。高氧血癥可使得冠狀動脈血流減少8-30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過高氧吸入帶來的血氧濃度增加，導(dǎo)致進(jìn)入心肌的氧大幅度減少，使得心肌順應(yīng)性下降，甚至收縮力也顯著降低； 3、顯著增加迷走神經(jīng)張力，減慢心率，導(dǎo)致心輸出量減少； 上面都說氧合正常的急性心?；颊卟粦?yīng)該給予氧療，那么到底哪些急性心?；颊咝枰o予氧療，其氧療的目標(biāo)又是什么呢？ 如何正確吸氧？指南怎么說 我們來看一下《英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）》最近剛發(fā)表的《急性疾病患者氧療：臨床使用指南》上對于急性心?；颊叩耐扑]： 1、SpO2≥90%不要進(jìn)行氧療（90-92%為弱推薦，≥93%為強(qiáng)推薦），即SpO2＜90%可以開始給以氧療。 2、大多數(shù)患者目標(biāo)SpO2為90-94%。 3、如果給以氧療，最大SpO2不應(yīng)該高于96%。 此外，ESC指南也逐漸轉(zhuǎn)向更嚴(yán)格的氧氣使用，2017年發(fā)布的STEMI指南中建議： 1、起始吸氧的標(biāo)準(zhǔn)由SaO2<95%降為90%，對SaO2<90%或PaO2<60 mmHg的患者應(yīng)給予吸氧（I，C）； 2、對于SaO2≥90%的患者不建議常規(guī)吸氧（III，B）。 我想大家都會疑惑，為什么指南會對這個(gè)SpO2數(shù)值這么錙銖必較，需要如此精確的范圍？這主要與氧離曲線的特點(diǎn)有關(guān)，見圖4。 當(dāng)SpO2大于90%時(shí)，曲線就趨向平穩(wěn)了，此時(shí)SpO2輕微增加，都意味著血氧分壓的顯著升高，而過高的血氧分壓就可以出現(xiàn)上述的一系列心血管不良反應(yīng)。
圖4.氧離曲線 氧療也是一種治療方法，跟其他操作干預(yù)或藥物治療一樣，也有利有弊。在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)該遵循指南的推薦，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，盡量提高氧療的效果，避免氧療的副作用。 |
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