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《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)2018》與中藥治療 慢性膽囊炎是由長(zhǎng)期存在的膽囊結(jié)石所致的膽囊慢性炎癥，或急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來(lái)。其典型腹部超聲檢查表現(xiàn)為膽囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙，合并膽囊結(jié)石可表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影。分成結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎。膽囊結(jié)石分成膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和膽色素結(jié)石，中國(guó)人群中膽固醇結(jié)石占70%以上。 我國(guó)膽囊結(jié)石患病率隨年齡增長(zhǎng)而上升。成人慢性膽囊炎患病率為0.78%～3.91%，膽囊結(jié)石患病率為2.3%～6.5%。女性高于男性。20～29歲人群膽囊結(jié)石患病率為1.1%， 40～49歲患病率為4.4%， 70歲的患病率為11.2%。 危險(xiǎn)因素:油膩飲食、肥胖、高脂血癥、脂肪肝、糖尿病、高血壓、缺乏運(yùn)動(dòng)、膽囊結(jié)石家族史等?？赡艿谋Ｗo(hù)因素包括增加運(yùn)動(dòng)、高纖維飲食、多吃水果、多吃堅(jiān)果、素食和飲咖啡等，但目前仍存有爭(zhēng)議。 慢性結(jié)石性膽囊炎與慢性非結(jié)石性膽囊炎的原因： 膽囊結(jié)石：慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%～95%。 細(xì)菌感染：正常膽汁應(yīng)該是無(wú)菌的，當(dāng)膽囊或膽管出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻時(shí)，則可能導(dǎo)致腸源性細(xì)菌感染。腸道細(xì)菌可經(jīng)膽管至膽囊，亦可由血液或淋巴途徑到達(dá)膽囊。寄生蟲(chóng)、病毒感染是少數(shù)慢性膽囊炎的病因，如蛔蟲(chóng)、梨形鞭毛蟲(chóng)和人類免疫缺陷病毒等。 膽囊排空障礙：膽囊排空障礙導(dǎo)致排空時(shí)間延長(zhǎng)，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊增大，逐漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化及慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 膽囊缺血：膽囊壁血管病變、大型非膽道手術(shù)，以及敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷等重癥疾病，都可能造成長(zhǎng)期的膽囊黏膜缺血和局部炎癥反應(yīng)、壞死。 代謝因素：低纖維、高能量飲食可增加膽汁膽固醇飽和度，利于結(jié)石形成;某些藥物可導(dǎo)致膽囊結(jié)石形成，如頭孢曲松、避孕藥等。 癥狀：70%患者無(wú)明顯癥狀。反復(fù)發(fā)作的右上腹不適或右上腹痛，其發(fā)作常與油膩飲食、高蛋白飲食有關(guān)。伴有膽源性消化不良，表現(xiàn)為噯氣、飯后飽脹、腹脹和惡心等癥狀。少數(shù)患者可能會(huì)發(fā)生膽絞痛。 并發(fā)癥：慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽源性胰腺炎；膽囊穿孔；Mirizzi綜合征；膽石性腸梗阻；膽囊癌。 影像學(xué)診斷：腹部超聲；CT檢查對(duì)慢性膽囊炎的診斷價(jià)值與腹部超聲相似，但對(duì)膽囊結(jié)石的診斷不具優(yōu)勢(shì)；MＲI檢查在評(píng)估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面均優(yōu)于CT檢查，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎；肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像。 治療： 飲食調(diào)整：降脂減肥。低脂、低熱量膳食。 溶石治療：無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者可不實(shí)施治療;而有癥狀的患者如不宜手術(shù)，且腹部超聲檢查評(píng)估為膽囊功能正常、X線檢查陰性的膽固醇結(jié)石，可考慮口服溶石治療。常用的藥物有熊去氧膽酸(UDCA)。UDCA是一種親水的二羥膽汁酸，能抑制肝臟膽固醇的合成，顯著降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯和膽固醇的飽和指數(shù)，有利于結(jié)石中膽固醇逐漸溶解。若服用12個(gè)月后腹部超聲檢查或膽囊造影無(wú)改善者即應(yīng)停藥。UDCA是目前唯一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于非手術(shù)治療膽結(jié)石的膽汁酸藥物。 緩解膽源性消化不良癥狀：噯氣、腹脹、脂肪餐不耐受等消化功能紊亂癥狀宜補(bǔ)充促進(jìn)膽汁合成和分泌的消化酶類藥物，如復(fù)方阿嗪米特腸溶片。因其含有利膽成分的阿嗪米特，可高效地促進(jìn)膽汁合成和分泌，同時(shí)增強(qiáng)胰酶的活性，促進(jìn)吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì);還含有3種胰酶及二甲硅油，能有效促進(jìn)消化、快速消除腹脹。亦可應(yīng)用米曲菌胰酶片等其他消化酶類藥物治療，同時(shí)可結(jié)合茴三硫等利膽藥物促進(jìn)膽汁分泌。匹維溴銨為臨床常用的消化道鈣離子通道拮抗劑，其直接作用于Oddi括約肌表面的鈣離子通道緩解Oddi括約肌痙攣疼痛。 膽絞痛急性發(fā)作，國(guó)內(nèi)常用解痙藥，國(guó)外推薦選擇NSAID、鎮(zhèn)痛劑。 慢性膽囊炎通常不需要使用抗生素，如急性發(fā)作可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療。 手術(shù)適應(yīng)證：無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。以下表現(xiàn)需考慮外科治療:疼痛無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者;膽囊壁逐漸增厚達(dá)4mm及以上或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌者;膽囊壁呈陶瓷樣改變;膽囊結(jié)石逐年增多和增大或膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，合并膽囊功能減退或障礙。膽囊息肉越大，膽囊癌的發(fā)生率越高，直徑≥1cm的膽囊息肉癌變率高達(dá)50%。故直徑≥1cm的膽囊息肉伴或不伴膽囊結(jié)石的患者，不論有無(wú)癥狀，均建議行膽囊切除術(shù)。 慢性膽囊炎急性發(fā)作，或并發(fā)急性膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征、結(jié)石性腸梗阻，甚至出現(xiàn)膽囊癌時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況遵循外科治療原則。 作者總結(jié)排石、利膽、抗感染、助消化、降血脂、止痛中藥如下：金錢草、茵陳、郁金、海金沙、木香、枳殼、黃芩、大黃、山梔、柴胡、虎杖、姜黃、山楂、雞內(nèi)金、神曲、麥芽、白芍、延胡索、蒲公黃、黃連、黃柏、田基黃、絞股藍(lán)、紅曲等。 |
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