中醫(yī)學和思維學各屬于兩種不同的學科體系，中醫(yī)學屬于理論實踐的范疇，思維學歸屬于邏輯哲學的范疇。在理論及臨床研究過程中，中醫(yī)學與思維學常出現多重學術關系的交叉和統(tǒng)一。在人類文明的發(fā)展過程中，包含在哲學體系的思維學對人類的進化及生產實踐活動，從思想的高度，發(fā)揮認識、指導、發(fā)現規(guī)律、應用創(chuàng)新等作用；從這一方面講，起指導實踐作用的思維學與以臨床實踐為目的的中醫(yī)學的交融是必然的。實際上，中醫(yī)學從創(chuàng)立之初，就內蘊自身獨特的思維邏輯方式，如陰陽論、五行論、天人一體觀等，這種思維建立并根源于中國古代樸素的哲學基礎上。隨著時代生產力的變革和文化的繁榮，中醫(yī)思維也得到了逐步的豐富與完善，其思想光輝一直蘊藏在浩瀚的中醫(yī)典籍之中，并傳承至今。近年來，中醫(yī)思維學的概念愈發(fā)被提及，成為中醫(yī)學術研究者的共識專業(yè)概念，并在不斷地研究中，演變成為一門融合中醫(yī)學、中國古代哲學、中國傳統(tǒng)文化等多學科精粹的新的獨立學科[1]。國醫(yī)大師禤國維教授從事中醫(yī)外科、皮膚科臨床、教研工作50余載，在長期實踐的基礎上，逐漸形成了自己獨特的學術思想及診療經驗，為嶺南皮膚病流派創(chuàng)始人及代表性傳承人，建樹頗多，其認為中醫(yī)思維實際上就是指中醫(yī)對生命和疾病的認知方式，探微中醫(yī)思維，特別是中醫(yī)臨證思維，對中醫(yī)未來的發(fā)展有重要指導價值。筆者有幸隨師學習，耳濡目染、獲益匪淺，現將其有關中醫(yī)臨證思維的學術思想淺析一二，與同道共鑒。

整體就是統(tǒng)一性和完整性。整體觀是中醫(yī)理論的基礎，是古代唯物論和自然辯證法思想在中醫(yī)的體現，它貫穿于中醫(yī)生理、病理、診法、辨證、治療以及預防養(yǎng)生等整個理論體系之中。禤教授認為人類社會及科學技術發(fā)展到今天，系統(tǒng)、可持續(xù)、整合、集成、組織等概念方興未艾，大到世界政治經濟、國家管理，小到企業(yè)組織運作、醫(yī)學保健，對整體的認識和把握總是解決問題的焦點，而中醫(yī)學作為一門系統(tǒng)的科學，在其起源至發(fā)展的每個階段，都以整體思維認識人體，認為人與天地萬物，自身形體與內神，內在的五臟六腑、經絡、氣血津液和七情等之間，均存在細微緊密的聯系與溝通。

中醫(yī)自始至終將人體置身于天地宇宙之間，人與自然相互統(tǒng)一，《素問·寶命全形論篇》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”“天地合氣，命之曰人”；《靈樞·五癃津液別》亦云：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下流于膀胱，則為溺與氣”。人為社會中人，人體的變化同樣與社會人文環(huán)境密切相關，中醫(yī)主張“中知人事”“治病亦不失人情”，《黃帝內經》中講“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”即是體現，亦如李中梓于《醫(yī)宗必讀》中指出：“大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力……勞心則中虛而筋柔骨脆，勞力則中實而骨勁筋強……故富貴之疾，宜于補正；貧賤之疾，利于攻邪”。這一宏觀一體的思維決定了中醫(yī)獨特的診病治病思路。中醫(yī)重視宏觀機體表現于外的異常征象，運用合參構思，把分散的表征與病機組合成具有整體聯系的綜合證候，從宏觀望聞問切認識上，總體把握病情，進而系統(tǒng)指導治療。對于養(yǎng)生，古代醫(yī)家順應自然，兼顧形神一體，五臟一體，形成了獨具特色的整體養(yǎng)生觀。正如《素問·四氣調神大論篇》所言：“夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門”?！鹅`樞·本神》：“故智者之養(yǎng)生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調剛柔，如是則僻邪不至，長生久視”。禤教授把整體觀作為中醫(yī)思維的首要思維，認為其對中醫(yī)基礎理論的建構起到了主導的作用。

在西方醫(yī)學中，隨著顯微鏡的出現，人們開始逐漸把視野深入到更微觀的結構中去。生物及細胞之間的個性差異特征愈來愈被放大，各個病種及病理之間的細微差別逐漸被探明，這些極大地促進了生物及其他各科學的進步，中醫(yī)領域也開始探究中醫(yī)治療在現代生命科學中的依據及中藥的分子結構、代謝過程和復方的機體內在作用原理，亦取得部分研究成果[2-3]。禤教授認為中醫(yī)的“微觀”研究為其適應現代臨床發(fā)展提供了切入點，也在一定程度上促進了中醫(yī)藥的現代化、國際化；但另一方面，過于把研究精力放在“微觀”上，忽視中醫(yī)“整體思維”的理論支撐，將使中醫(yī)的發(fā)展走入歧途，喪失精髓特色。

辨證思維是中醫(yī)的另一綱領性思維，體現了中醫(yī)在整體認識下注重具體的、個體化差異的觀念，體現了人體的復雜性、非線性特點。禤教授認為中醫(yī)十分重視自身的理論體系在個體化事件中的應用，中醫(yī)的思維邏輯豐富的蘊含在解決各種具體化問題的過程中。在長期的臨床實踐中，中醫(yī)逐漸形成了基于四診基礎上的辨證論治的診療思想，探索出辨證性質的概念、判斷及推理模式，構建了矛盾分析式的辨證邏輯體系。在科技欠發(fā)達的古代，人類對自身組織結構了解甚微，中醫(yī)即在實踐中運用矛盾分析方法，在對立統(tǒng)一中把握生命運動在不同層次、不同方面及階段的運動變化規(guī)律。張仲景的六經辨證，張景岳、程鐘齡等醫(yī)家的八綱辨證，溫病學派的三焦及衛(wèi)氣營血辨證等均是中醫(yī)具體問題具體分析的智慧體現。

中醫(yī)辨證思維以“陰陽”為總綱和邏輯開端，以陰陽學說的對立制約、依存互根、消長轉化和動態(tài)平衡觀作為對立統(tǒng)一思維律?！兑捉洝は缔o》曰：“一陰一陽之謂道”，認為整個世界由陰陽兩大勢力組成，二者對立又統(tǒng)一，是構成世間一切事物內部共同具有的相互對立而又相互消長的兩種基本因素，它最早提出了中國哲學以陰陽為主的辨證思維，繼而被中醫(yī)所接受和吸收?！饵S帝內經》及后世醫(yī)家典籍均借助了陰陽這一概念和命題來認識和說明人體的生理和病理，并被不斷充實和弘揚，成為后世各種中醫(yī)辨證學說創(chuàng)立的思想基礎。在陰陽理論指導下的中醫(yī)辨證分型論治，可全面把握病人的機體特性，掌握疾病的發(fā)展規(guī)律、嚴重程度和總體預后判斷，選擇適當的治療時機和方法。中醫(yī)的辨證思維是在整體思維下，統(tǒng)一人體與自然的關系，在明辨臟腑、經絡、七情等因人制宜的要素基礎上，因時制宜、因地制宜，如《靈樞·順氣一日分為四時》中所論“春生、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應之”；《內經》“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之”；《素問·五常政大論篇》“是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱”皆是中醫(yī)辨證思維廣泛而具體的應用體現。

傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證思維主要是辨證論治，即在結合四診八綱的基礎上，收集患者各種表觀病理征象，司外揣內，審證求因，綜合分析判斷，來總體把握疾病本質，指導運用理、法、方、藥對疾病進行診療。禤教授認為隨著時代的變遷，中醫(yī)的辨證思維也需與時俱進，在傳統(tǒng)診療的基礎上不斷融合現代循證醫(yī)學的方法提高辨證論治水平，并借助實驗研究使臨床有效經驗和成果得到客觀量化的依據，相關深入研究將促進中醫(yī)臨床實踐的應用和推廣繼承。目前，中醫(yī)的傳統(tǒng)四診也結合了日益發(fā)達的現代檢測技術和手段，拓展了傳統(tǒng)中醫(yī)診療的視野和思路，改變了傳統(tǒng)辨證的主觀化之不足[4-5]。眾多現代生命科學技術，如病理生理學、細胞生物學和分子生物學等微觀診療技術的不斷完善和發(fā)展，加之患者對自身機體精細化、直觀化的診療要求，也使中醫(yī)不斷改進傳統(tǒng)模糊的辨證診療模式，將辨證與辨病相結合[6]，實現在整體辨證的基礎上，對“病”有針對性地判別治療，使辨證論治有更加明確的目標，制定更加可行的個性化治療方案，獲得更好的臨床療效和預期。

陰陽是中醫(yī)辨證的總綱，決定了中醫(yī)對人體“陰平陽秘”的生理狀態(tài)和陰陽失和的病理狀態(tài)的認識，如《素問·生氣通天論篇》所言“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度”。陰陽調和，則“正氣存內，邪不可干”，人則無??；陰陽不和，則引起人體氣血運行紊亂，臟腑經絡功能失調而百病叢生。因此，調和陰陽，使機體平衡和諧，是中醫(yī)治療的基本原則。

“以平為期”“陰平陽秘”是中醫(yī)平衡思維的代表，中醫(yī)自始至終都以此理念指導中醫(yī)理論的發(fā)展?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈贰爸敳礻庩査诙{之，以平為期”，目的是根據正邪的盛衰，陰陽之虛實，用相應的方法調整人體機能，以達到平和、協調、穩(wěn)定的狀態(tài)。禤教授認為中醫(yī)的平衡思維并非一成不變的僵化平衡，中醫(yī)從來沒有孤立靜止地看問題，中醫(yī)認為的人體平衡是一種動態(tài)平衡模式?！兜赖陆洝吩缫烟岢觯骸叭f物負陰而抱陽，沖氣以為和”，就指出陰陽在動態(tài)平衡中衍生萬物。不論是中醫(yī)陰陽平衡還是現代的“內環(huán)境穩(wěn)態(tài)”，都是一種動態(tài)的平衡，動態(tài)平衡性是所有系統(tǒng)的共同基本特征。

禤教授認為人體的動態(tài)平衡僅處于理想狀態(tài)下，現實中人體受多種因素影響，常處于非平衡狀態(tài)。如朱丹溪提出了“陽常有余”“陰常不足”的理論，認為陰、陽是動態(tài)增減的；張介賓則提出“陽非有余”“真陰不足”論。這種非平衡態(tài)并不是病理表現，而是一種使人體趨向于某種病理反應的生理狀態(tài)?！疤烊讼鄳闭J為人體的系統(tǒng)處于開放狀態(tài)，故人體內環(huán)境會隨所處的年齡、地域及社會關系的不同而有所偏頗。如中醫(yī)體質學說即根據年齡性別等因素，將人分為多種體質類型：小兒多為純陽之體，女性多為血虛體質；嶺南之人，多為陰虛火旺體質；西北之人，多為燥盛體質；富貴使人易生痰濕，貧苦之人多為虛弱，皆是此例。無論是生理性的不平衡，還是病理上的不平衡，中醫(yī)平衡思維皆對其發(fā)揮指導作用，靈活運用理、法、方、藥辨證辨病施治，用藥物之偏性糾正機體之偏性，使“寒者熱之”“熱者寒之”“虛則補之”“實則瀉之”等，調整“太過”與“不及”，從而逐步實現陰陽平衡。中醫(yī)的優(yōu)勢就在于調整陰陽而不破壞人體正常平衡，具有雙向調節(jié)作用，故只要辨證用藥得當，就不會出現溫陽而傷陰，補陰則損陽的現象。禤教授認為皮膚科許多疾患是由于外邪侵襲加之正氣內虛所致，故調和正邪是疾病診治的首要任務，但在不同疾病的不同時期，正邪所占主導地位有所區(qū)別，即要求我們在臨床中要根據不同疾病所處的階段和疾病發(fā)展的時期進行適當調整，達到祛邪不傷正，扶正不留邪，調和雙方力量對此，以達到祛邪扶正的目的，使疾病向痊愈的方向轉化[7]。對于一些結締組織病、免疫性疾病，由于長期或不恰當使用激素及免疫抑制劑，患者可能出現免疫功能、代謝功能及自主神經功能的變化和紊亂，從中醫(yī)辨證看，多屬陰陽失調，采用補益肺脾腎，調和陰陽的方法，利用補陰藥的氣化和補陽藥的生化功能，對機體陰陽調節(jié)起協同作用，實現陰陽動態(tài)平衡的重建，往往可改善病情[8]。另外，中藥的四氣五味、升降沉浮等理論，是體現中藥藥效作用的重要方面，藥物的偏性可推動機體的陰陽自和機制從而產生治療效應；故在遣方用藥方面，禤教授提出既要重視方中藥物君臣佐使關系的調和，又要注意藥味和劑量的配比，以免糾偏太過。

中醫(yī)是一門經驗科學，一開始就是從整體觀的角度看待事物，隨著臨床經驗的增多及認識的加深，逐步演變出辨證論治的思維認識，其理論隨著社會和實踐的不斷發(fā)展進步而逐步創(chuàng)新提高。共性思維是以整體、宏觀的視角，輔以辨證論治的理論依據，從具有千差萬別特征的事物中，加工總結臨床相似事件，發(fā)現其共同特征和特性，從而可以用某種類似的方法來幫助指導這類事件的處理。禤教授認為體現中醫(yī)共性思維的就是證候理論，異病同治則是以此思維為基礎的特色治療方法。

證候是對疾病生理病理變化的整體性概括，其隨機體的功能改變而呈動態(tài)變化。中醫(yī)證候從宏觀表征對機體狀態(tài)進行認知和分類，注重整體把握人體功能狀態(tài)，因而存在共性的內在基礎。禤教授在長期的臨床實踐中發(fā)現，許多皮膚疾病往往具有相似的核心病機，故在辨證的基礎上，可將其劃分為同一證候類型，異病同治。如濕疹、蕁麻疹、銀屑病等多為風濕熱毒郁結肌膚而發(fā)病，臨床多辨證為風濕熱證，治法為解毒化瘀，利濕通絡[9]；痤瘡、脂溢性皮炎等多主由腎陰不足、相火過旺引起，多歸于腎陰虛證，治則是滋腎瀉火，涼血解毒[10-11]；斑禿、脂溢性脫發(fā)、產后脫發(fā)等常伴有腰膝酸軟、耳鳴目眩、遺精滑泄、失眠多夢等癥狀，當屬腎氣不足證，治以益氣固腎養(yǎng)血[12-13]；難治性免疫性皮膚病如紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等多病情纏綿、反復發(fā)作、耗竭腎元，往往導致腎陽虧虛證、腎陽虛水泛證，宜溫陽補腎之法[14-15]。另有部分病人精神壓力大、憂思過度，郁久化火，暗耗陰精，發(fā)為陰虛內熱證，治法則為滋陰降火法。  

模式是人類學習知識的必然途徑，也是從古至今人類通過人腦、書籍等各類載體承載、繼承人類文明的必然要求，是人類思維在長久進化中的必然結果。禤教授主張以靈動、發(fā)展的眼光來看待和解決中醫(yī)學術問題，中醫(yī)作為一門經驗科學，數千年的經驗積累必然要求其要發(fā)展出一套適合自己的理論模式結構。中醫(yī)模式思維的產生，是一個從低級到高級的過程，最初中醫(yī)的模式結構為“陰陽”這一簡單矛盾框架，后來發(fā)展為木火土金水五行理論，由于對個體及微觀方面的指導有限，后世又不斷“添磚加瓦”，形成臟腑、氣血津液、經絡穴位等模式，將復雜凌亂的臨床診療論述精煉成條理清晰的綱要性指南。歷代醫(yī)家總結出豐富的臨證經驗，在模式思維的指導下，將零散的、無序的經驗智慧知識片段進行抽象化、框架化、標準化、系統(tǒng)化提煉，通過反復實踐形成了固定的模式思維格式，且被后人不斷的吸收和改造，經過長期積淀形成某種成熟的模式知識鏈，使之能夠被后世準確的模仿和掌握學習，從而在歷史的長河中得到傳承。中醫(yī)辨證論治的關鍵環(huán)節(jié)是模式思維的突出體現，而模式命名或口訣化，也是形成模式思維的一種有效辦法，如《藥性賦》《湯頭歌訣》等中醫(yī)典籍，化繁為簡，利用歌訣的形式使數千種中藥及復方能被容易掌握，這種模式思維同其他學科思維有極大不同，很大程度上簡化了理論知識，促進了中醫(yī)的理論知識的結構優(yōu)化、促成傳授方式的轉變，為中醫(yī)的發(fā)展和廣泛傳播奠定了堅實基礎。

禤教授認為模式思維廣泛應用也存在其弊端。一方面，學習者可借助既成模板來幫助理解中醫(yī)理論，并以此為基板來創(chuàng)新加工新的臨床認識，使已學到的知識和臨床思維得到序貫聯結；另一方面，過于依賴模式思維，必然使思維陷于定型，遇到問題，總是試圖將其納入某個模式，如所遇問題為非常規(guī)問題，則往往思路凝滯，不知所措，這也是當今中醫(yī)教育的一個弊端，受應試教育影響，日常中醫(yī)教學活動常常重教材而輕臨床，忽略對學生中醫(yī)臨證思維的培養(yǎng)，缺乏思考的靈活性和創(chuàng)新性，缺乏打破常規(guī)的勇氣，使臨床思維趨向于僵化與保守，阻礙中醫(yī)人才的培養(yǎng)。

綜上，禤教授學術上主張兼容并蓄，博眾家之長，融會新知，勤于臨證，在長期實踐中總結的整體、辨證、平衡、共性、模式思維是其對中醫(yī)臨證思維的精辟歸納和獨特見解。當前中醫(yī)學正處于既要保持傳統(tǒng)特色又要現代化的境遇之中，通過“形而下”式的臨床實踐及試驗研究等手段已取得許多突破性進展，但仍未深入觸及中醫(yī)現代化之精髓內核，用一些數據和公式來闡釋中醫(yī)學的博大內涵仍顯蒼白。學習掌握“形而上”的中醫(yī)臨證思維，有助于中醫(yī)在現代化的進程中以新的視角展現其古老而常新的思想，有助于使傳統(tǒng)概念表達的中醫(yī)藥理論之科學內涵更容易被現代社會普遍理解和接受，以期為提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維水平和實踐能力提供借鑒。

（收稿日期：2018-03-31  編輯：羅英姣）