1、國內(nèi)IO治療現(xiàn)狀如何？

免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用是近年來癌癥治療中最熱的前沿之一。自從靶向免疫檢查點(diǎn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)的首個(gè)治療性單抗在2011年被批準(zhǔn)后，目前已有針對3個(gè)靶點(diǎn)的6種免疫檢查點(diǎn)抑制劑被批準(zhǔn)用于10多個(gè)惡性腫瘤的治療中。相對于化療和放療，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療由于其高度有效和相對低的副作用而在晚期癌癥的治療中得到快速發(fā)展。自從2018年6月15日國家食藥監(jiān)總局正式批準(zhǔn)第一個(gè)免疫治療藥物納武利尤單抗開始，開啟了中國免疫治療的新時(shí)代。截至目前，已有5個(gè)免疫治療藥物在國內(nèi)獲批，包括納武利尤單抗，獲批用于二線非小細(xì)胞肺癌；帕博利珠單抗，獲批用于一線治療失敗的黑色素瘤以及聯(lián)合化療一線治療無驅(qū)動(dòng)基因突變的非鱗狀非小細(xì)胞肺癌；特瑞普利單抗，也是獲批用于一線治療失敗的黑色素瘤；信迪利單抗，獲批用于經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤；以及卡瑞利珠單抗用于復(fù)發(fā)/難治性霍奇金淋巴瘤。隨著這些免疫治療新藥的上市，免疫治療在國內(nèi)正呈現(xiàn)“井噴式”發(fā)展，腫瘤免疫治療目前已與手術(shù)、靶向、化療、放療等傳統(tǒng)治療比肩，成為抗腫瘤治療非常重要的選擇，這也極大地推動(dòng)了新藥研發(fā)和進(jìn)行更多的免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究和臨床試驗(yàn)。

2、能夠預(yù)測IO治療效果的生物標(biāo)記物有哪些？

雖然免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療一些惡性腫瘤顯示出非常令人驚奇的臨床結(jié)果，但是否是所有的腫瘤患者都能夠從免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療中獲益？且目前的免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物價(jià)格相對昂貴，如何選擇最適合的患者和治療方案，使得免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療獲得最大的經(jīng)濟(jì)-效益比，是臨床無法忽略的問題。這也就提出了一個(gè)要求，臨床上是否能夠采用一些生物標(biāo)志物來用于預(yù)測免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的有效性？目前文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些可用于預(yù)測免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療效果的生物標(biāo)記物，本文進(jìn)行如下梳理。

2.1  PD-1/PD-L1  

PD-1和其配體PD-L1和PD-L2之間的相互作用，導(dǎo)致T細(xì)胞失活，以維持免疫穩(wěn)態(tài)和防止自身免疫。PD-1/PD-L1通路活化與免疫炎癥表型相關(guān)。免疫細(xì)胞配體常見于腫瘤細(xì)胞上，它們相互作用與免疫抑制細(xì)胞的腫瘤浸潤增加協(xié)同作用，以支持腫瘤從活性T細(xì)胞反應(yīng)中逃脫。因此，阻斷PD-1/PD-L1抑制通路能活化TME內(nèi)的T細(xì)胞，釋放炎癥細(xì)胞因子和細(xì)胞毒性顆粒而消除腫瘤細(xì)胞。

目前PD-1/PD-L1通路的檢測主要是免疫組化檢測PD-L1蛋白表達(dá)。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了針對不同PD-1/PD-L1抑制劑藥物的診斷試劑，主要包括在2種檢測平臺上進(jìn)行的4種克隆號PD-L1檢測，即Dako AutoStainer Link 48平臺的Dako28-8和22C3，以及Ventana BencchMarker Ventana SP142和SP263平臺。從國際上目前已報(bào)道的研究來看，針對以上4種PD-L1表達(dá)檢測，研究顯示28-8、22C3和SP263具有較好的一致性。而由國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）發(fā)起的Blueprint計(jì)劃二個(gè)階段的研究結(jié)果顯示28-8，22C3和SP263無論在手術(shù)切除標(biāo)本還是活檢標(biāo)本中檢測具有較高的一致性。在PD-L1結(jié)果判讀上，研究發(fā)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生在腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)判讀上具有較高的一致性，但對免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)判讀的一致率較低。

納武利尤單抗作為我國第一個(gè)被國家食藥監(jiān)總局批準(zhǔn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物，預(yù)測其療效的生物標(biāo)志物為Dako28-8作為其補(bǔ)充診斷。納武利尤單抗作為一線治療的臨床試驗(yàn)中，CheckMate 012 的1期多隊(duì)列采用納武利尤單抗聯(lián)合鉑類藥物進(jìn)行治療的研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1表達(dá)與OS或PFS無關(guān)，而且在不同PD-L1表達(dá)水平之間具有相同的反應(yīng)。在納武利尤單抗單藥治療的研究中也發(fā)現(xiàn)其治療效果與PD-L1表達(dá)無關(guān)，但有較高PD-L1表達(dá)的病人具有較高的ORR。CheckMate017的3期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，無論P(yáng)D-L1如何表達(dá)，肺鱗癌患者對納武利尤單抗治療具有相似的客觀反應(yīng)率療效。在CheckMate057的3期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，納武利尤單抗用于經(jīng)治的非鱗狀NSCLC病人具有明顯的療效，PD-L1表達(dá)≥1%的病人采用納武利尤單抗治療的平均總生存期是多西他賽治療患者的近2倍，PD-L1表達(dá)陰性者采用納武利尤單抗治療與多西他賽治療的患者總生存期無明顯差異，但是無論P(yáng)D-L1表達(dá)的狀態(tài)，患者一旦獲益DoR的獲益都相當(dāng)。這些研究結(jié)果均是采用PD-L1(28-8)在Dako的檢測平臺上進(jìn)行的。

作為 PD-1/PD-L1 信號通路的重要組成部分，腫瘤細(xì)胞的PD-L1表達(dá)水平是免疫檢查點(diǎn)抑制療法的潛在生物標(biāo)志物。FDA根據(jù)KEYNOTE-024試驗(yàn)中PD-L1表達(dá)≥50%的NSCLC患者采用帕博利珠單抗單藥治療與化療相比，批準(zhǔn)帕博利珠單抗單藥作為NSCLC PD-L1表達(dá)≥50%的一線治療，根據(jù)KEYNOTE-042試驗(yàn)中PD-L1表達(dá)≥1%的NSCLC患者采用帕博利珠單抗單藥治療與化療相比，批準(zhǔn)了帕博利珠單抗單藥作為NSCLC PD-L1表達(dá)≥1%的一線治療。同樣，免疫治療在膀胱癌、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤中均表現(xiàn)出非常好的臨床試驗(yàn)結(jié)果。目前NCCN指南推薦一線治療NSCLC前應(yīng)檢測PD-L1狀態(tài)。

2.2  腫瘤突變負(fù)荷

腫瘤突變負(fù)荷(tumour mutational burden, TMB)是指在一份腫瘤組織樣本中，所評估基因的外顯子編碼區(qū)發(fā)生堿基置換、插入或缺失突變的總數(shù)。TMB與腫瘤新生抗原具有密切的關(guān)系，腫瘤新生抗原是腫瘤細(xì)胞基因突變或重排、插入及缺失等基因改變特異性表達(dá)在腫瘤細(xì)胞表面的抗原，也是機(jī)體免疫應(yīng)答T細(xì)胞特異性識別和攻擊的靶標(biāo)。TMB越高，其越有可能表達(dá)可被免疫細(xì)胞識別攻擊的特異性抗原，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。

NGS（next generation sequencing）可以用于檢測TMB（包括全基因組測序、全外顯子組測序和選擇性基因套餐測序），目前國內(nèi)外的公司基本采用的都是各種設(shè)計(jì)出來的數(shù)百個(gè)基因的一個(gè)套餐，通過這個(gè)套餐中基因改變情況，從而推斷該病人的TMB的高低，一般是采用每百萬個(gè)堿基(Mb)所含有的突變個(gè)數(shù)來計(jì)算。各瘤種的突變率有不同，在黑色素瘤、肺癌、膀胱癌、尿路細(xì)胞癌等TMB突變率高的瘤種中，已有獲批的免疫治療藥物。目前，很多研究中都證實(shí)TMB和腫瘤新抗原負(fù)荷與免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效相關(guān)。有研究采用全外顯子測序技術(shù)對接受伊匹木單抗治療的晚期黑色素瘤患者的腫瘤組織進(jìn)行TMB分析，發(fā)現(xiàn)TMB與患者臨床獲益呈正相關(guān)。CheckMate-032 II期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，按照TMB高低劃分為高、中、低TMB的病人，在接受PD-1抑制劑或聯(lián)合伊匹木單抗治療的人群中，高TMB人群的有效率為中和低TMB群人的3倍，而且中位生存期也明顯延長。同樣，在CheckMate-227的III期臨床試驗(yàn)中，抗PD-1抗體聯(lián)合伊匹木單抗一線治療NSCLC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TMB≧10個(gè)突變/Mb的患者，雙免疫治療明顯好于標(biāo)準(zhǔn)方案化療，而對于TMB<10個(gè)突變/Mb的患者，雙免疫治療并無優(yōu)勢。小細(xì)胞癌的研究中發(fā)現(xiàn)納武利尤單抗±伊匹木單抗在高TMB病人的療效明顯，而且納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療比納武利尤單抗單線治療具有臨床效果。最近CheckMate568的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗一線治療晚期NSCLC的ORR在PD-L1表達(dá)≥1%和<1%時(shí)分別為41%和15%，ORR隨著TMB增加而增加，而且在TMB≥10mut/Mb時(shí)，無論P(yáng)D-L1表達(dá)情況，ORR都較高，而TMB<10mut/Mb時(shí)， PD-L1表達(dá)≥1%的ORR高于PD-L1<1%，高TMB病人的PFS高于低TMB病人。新近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血液中TMB(bTMB)與組織中TMB(tTMB)具有很好的相關(guān)性，bTMB≥6mut/Mb具有較好的PFS和ORR。

雖然TMB作為免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的預(yù)測生物標(biāo)記物具有良好的應(yīng)用前景，但仍存在不小的挑戰(zhàn)。如目前針對TMB的臨床研究均采用不同的檢測平臺，對高TMB的定義也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，此外，不同腫瘤的突變負(fù)荷也有顯著差異，需要設(shè)定不同的截?cái)嘀档取?/span>

2.3  腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞

腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocyted, TILs)是機(jī)體抗腫瘤免疫的效應(yīng)細(xì)胞，CD4+和CD8+ T細(xì)胞是適應(yīng)性免疫細(xì)胞。在免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療中，CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞由于能識別和靶向呈現(xiàn)腫瘤特異性抗原如腫瘤睪丸抗原或體細(xì)胞新生抗原的癌細(xì)胞而被認(rèn)為是導(dǎo)致腫瘤縮小的原因。

TILs在各種惡性腫瘤中的存在可能作為對免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療反應(yīng)的一個(gè)潛在的預(yù)測生物標(biāo)記物。TILs增加的腫瘤是免疫炎癥表型的主要標(biāo)志，它們表現(xiàn)出更好的免疫介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞清除。在伊匹木單抗治療的黑色素瘤病人中，TILs在治療反應(yīng)組內(nèi)明顯從基線增加，證實(shí)了它們在對免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療反應(yīng)中的意義。KEYNOTE-001臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)晚期黑色素瘤患者腫瘤組織中TILs與帕博利珠單抗治療反應(yīng)有關(guān)，對帕博利珠單抗治療反應(yīng)的患者治療前腫瘤邊緣和間質(zhì)內(nèi)的CD8+ T淋巴細(xì)胞浸潤密度線束高于腫瘤進(jìn)展的患者。有研究發(fā)現(xiàn)采用伊匹木單抗治療后開始的2-8周，血液循環(huán)中CD4+、CD8+ T細(xì)胞和可溶性淋巴細(xì)胞數(shù)量增加與較好的臨床結(jié)局有關(guān)。采用Atezolizumab治療的乳腺癌病人的客觀反應(yīng)率增加與間質(zhì)TILs密切相關(guān)，而且間質(zhì)TILs的預(yù)測潛能在KEYNOTE-086臨床試驗(yàn)中被證實(shí)，即在轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌病人中，間質(zhì)TILs明顯較高者與抗PD-1治療反應(yīng)密切相關(guān)。

2.4  微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)缺陷

目前臨床上開展MSI檢測主要的臨床意義在于評估結(jié)直腸癌患者的預(yù)后、指導(dǎo)臨床治療和輔助篩選Lynch綜合征。由于腫瘤細(xì)胞發(fā)生MSI后，腫瘤組織的突變負(fù)荷亦隨之增加，從而使腫瘤產(chǎn)生新生抗原的機(jī)會也增加，這些產(chǎn)生的新抗原會刺激機(jī)體特異性T淋巴細(xì)胞增殖并對腫瘤組織進(jìn)行破壞，從而殺死腫瘤細(xì)胞。根據(jù)Checkmate142的治療高緩解率，F(xiàn)DA批準(zhǔn)納武利尤單抗用于治療≥12歲且具有dMMR或MSI-H，經(jīng)氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康治療后出現(xiàn)進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌患者。同樣是接受帕博利珠單抗治療的患者，具有MSI-H特征的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌比MSS特征的患者生存期更長。隨后的一些研究也表明無論是結(jié)直腸癌還是其他實(shí)體瘤，只要患者具有MSI-H，帕博利珠單抗治療的效果非常好。這些研究表明MSI/dMMR檢測可作為腫瘤生物標(biāo)志物用于預(yù)測免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的療效。

2.5  其他

除了上述目前認(rèn)可的預(yù)測免疫治療效果的生物標(biāo)記物外，近年來也陸續(xù)報(bào)道了一些可以用于預(yù)測免疫治療效果的生物標(biāo)記物，如腫瘤相關(guān)性巨噬細(xì)胞、人類白細(xì)胞抗原、腸道微生物群的變化、免疫基因標(biāo)簽、肥胖、吸煙等等，這些標(biāo)志物還需要更大的臨床試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。

總結(jié)

以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療揭開了惡性腫瘤治療的新篇章，是惡性腫瘤治療的一個(gè)新的里程碑。雖然免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療惡性腫瘤顯示出非常令人可喜的效果，但并不是所有的惡性腫瘤患者均可獲益，因此，如何篩選出適合于免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者是當(dāng)前免疫治療中的主要問題。近年來隨著研究技術(shù)的不斷進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)了一些可以預(yù)測免疫治療的生物標(biāo)志物，其中如PD-L1、TMB、MSI/dMMR、TIL等已經(jīng)應(yīng)用于臨床，但有些還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，還未得到臨床驗(yàn)證。另外，一些新的預(yù)測性標(biāo)志物也逐漸初見曙光，如IDO-1、LAG-3、TIM3、T細(xì)胞驗(yàn)證基因表達(dá)譜等。除此之外，驅(qū)動(dòng)基因如EGFR、ALK、ROS-1、c-met、POLE/POLD、KRAS、PTEN、MDM2等這些基因的突變、擴(kuò)增、融合等都可能會影響免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療。因此，如何分析這些預(yù)測標(biāo)志物，怎樣合理使用以及不同惡性腫瘤中是否存在差異還需要大量的臨床研究來進(jìn)行明確和驗(yàn)證。相信隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床應(yīng)用日益廣泛，這些問題也將逐漸得到更加合理的解決，同時(shí)也可能出現(xiàn)新的問題需要解決。