一三生  抱樸堂丹道  

 支氣管哮喘( bronchial asthma) 簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘，哮喘是一種呼吸道慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間發(fā)作或加重，哮喘也是呼吸系統(tǒng)發(fā)病率比較高的疾病，尤其年輕人常見(jiàn)。

西醫(yī)用氨茶堿，舒弗美，及多種抗生素治療，然后后來(lái)發(fā)展到服用激素，一直沒(méi)法停藥，每天必須維持吃西藥治療，冬季加重，夏季緩解，患者感覺(jué)十分痛苦及悲觀。

古語(yǔ)有云“名醫(yī)不治喘，治喘不露臉”，肺系喘哮諸疾，正虛邪聚，辨證復(fù)雜，中醫(yī)診療鮮有效愈。沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)或者時(shí)方派中醫(yī)都很怕治哮喘，因?yàn)橹慰人匀菀?，治哮喘難，俗有“內(nèi)科不治喘，治喘丟了臉”之說(shuō)，是說(shuō)哮喘病難治。其實(shí)不是哮喘病難治，而是他們對(duì)《傷寒論》研究不深，水平不高，臨床經(jīng)驗(yàn)不夠豐富導(dǎo)致的疾病難愈。當(dāng)然，哮喘確實(shí)是比一般的咳嗽稍微麻煩點(diǎn)，但是并非不能治療。

從六經(jīng)辨證來(lái)看，哮喘常表現(xiàn)為太陽(yáng)病或少陽(yáng)病，或者是太陽(yáng)太陰合病等，我臨床治療常用小青龍湯、射干麻黃湯、大柴胡湯等方子治療，具體看辯證處理，有時(shí)候還得把脾胃和腎氣補(bǔ)上方是治根?！蹲C治準(zhǔn)繩》說(shuō)：“其元耗損，喘生于腎氣上奔?！北疚闹v述經(jīng)方小青龍湯可為哮病治療。

 小青龍湯是來(lái)自《傷寒論》的傳統(tǒng)經(jīng)方，至今仍有確切的臨床指導(dǎo)意義。雖然小青龍湯的傳統(tǒng)方義在于解表散寒、溫肺化飲，實(shí)際上，在。臨床上適當(dāng)辨證加減，合理應(yīng)用，可適用于寒、熱、痰、飲等各型哮喘?，F(xiàn)代人痰熱較多，但本人多年在治療哮喘的過(guò)程中，應(yīng)用小青龍湯靈活加減，仍可取得滿意療效，故總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與典型驗(yàn)案如下：

一、小青龍湯的組方與方解：

    《傷寒論》：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴；渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”“小青龍湯，治咳逆倚息不得臥”。

    綜《傷寒論》之原意，小青龍湯是用以治療喘急或咳嗽，表寒內(nèi)飲，而熱像不明顯的。

麻黃桂枝：辛溫表散、宣肺平喘；

白芍配桂枝：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、且潤(rùn)肺育陰；

乾姜細(xì)辛：溫化內(nèi)飲、兼散表寒；

五味子：溫?cái)糠螝?、平逆止咳?/p>

半夏：燥濕化痰、降氣和胃；

炙甘草：調(diào)和諸藥、且配白芍，酸甘化陰以佐麻桂之辛散太過(guò)。

小青龍湯一派溫藥組方，但其配伍合理，組方嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不燥，散而不過(guò)，其內(nèi)外均顧，定喘止咳的作用十分確切。臨床治療哮喘，適當(dāng)配伍，可改變其溫化的特性，仍保留其確切的功效。

二、各型哮喘的辨證要點(diǎn)與小青龍湯的靈活加減

     哮與喘在中醫(yī)當(dāng)有別，古人云：“大抵哮以聲響名，喘以氣息言。夫喘促喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連屬不能以息者，謂之喘”《醫(yī)學(xué)正傳》。我們今天臨床遇之哮喘，實(shí)則難以分別開(kāi)來(lái)。但我們的哮喘概念，實(shí)際上包括西醫(yī)的哮喘病、慢性喘息性支氣管炎、部分肺氣腫等各種以呼吸喘促、胸中憋緊、喉中痰鳴為主癥的病證。

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中醫(yī)古籍必讀經(jīng)典系列叢書(shū)：醫(yī)學(xué)正傳

作者：[明]虞摶

京東

   根據(jù)本人臨床體會(huì)，哮喘常為以下幾個(gè)類(lèi)型，現(xiàn)擇幾例活用小青龍湯見(jiàn)效者，辨證分析如下：

(一)外寒內(nèi)飲：

    患者素體偏寒，或濕盛。消瘦、體弱、畏寒、四肢不溫、胸悶氣短，又逢外感風(fēng)寒?？ㄋ?，鼻流清涕、頭痛、周身困痛、喘促氣急、咳吐白痰；舌淡苔薄白，或白滑，脈沉細(xì)。

    辨證要點(diǎn)：１內(nèi)外均無(wú)熱象；２見(jiàn)于慢性哮喘，體質(zhì)較弱，但哮喘程度并不甚者，感冒數(shù)日或反復(fù)外感不清者。

方藥選擇：小青龍湯原方

麻黃10g 桂枝10g 細(xì)辛5g 乾姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g (注：此為本人習(xí)用劑量)

風(fēng)寒喘甚者：加射干，杏仁

痰濕內(nèi)甚者：加川貝，南星

(二)外寒伏熱：

    此癥最為多見(jiàn)?；颊呋枷嗄辏绕涫情L(zhǎng)期應(yīng)用，激素吸入劑者，往往肺內(nèi)久有郁熱，故體或胖、或瘦、手心灼熱、易逢外寒，多見(jiàn)卡它，鼻塞流涕、咽痛或音啞、喘促氣急、哮喘乾咳、痰色仍白，或粘少。舌淡紅、紅，或舌尖紅、苔白、或薄白，脈沉細(xì)，或浮細(xì)。

辨證要點(diǎn)：1.內(nèi)有郁熱、外有表寒，或寒濕。2.見(jiàn)于慢性哮喘、體質(zhì)尚好、激素依賴(lài)者。

方藥選擇：小青龍加石膏湯，原本就是《傷寒論》中的變方，仿此方意，進(jìn)一步辨證加減。

小青龍湯加減：麻黃10g 桂枝6～10g 細(xì)辛5g 乾姜10～6g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g

內(nèi)有伏熱加：石膏10～30g 知母10g

風(fēng)寒較甚：荊芥6～10g 蘇子10g 蘇葉10g

喘兼有哮或咳：桔梗6～10g 葶藶子10g 萊菔子10g

（三）痰熱內(nèi)壅：

    此癥患者多兼有肺部感染、反復(fù)外感、且就診時(shí)外感時(shí)日已久、已確化熱，且患者多為激素依賴(lài)，甚至長(zhǎng)期服用抗菌素者，體質(zhì)或胖或瘦，但肌膚灼熱、手心灼熱、面目紅赤、氣熱喘促、喉中喘鳴、咳嗽胸痛、痰多色黃、大便秘結(jié)、煩躁口干、小便短赤、甚至喘息已極、夜不平臥，此患者聽(tīng)診常有羅音或支氣管哮鳴音。舌紅苔黃膩而厚、或黃厚而干、或苔黃、脈浮滑、滑大、滑數(shù)。

辨證要點(diǎn)：內(nèi)有郁熱、外感病邪亦已化熱，故內(nèi)外均熱。多見(jiàn)哮喘急性發(fā)作、或合并肺部感染、或激素、抗菌素大量應(yīng)用內(nèi)有積熱較為明顯者。

方藥選擇：小青龍湯加減，去桂枝

麻黃10g 細(xì)辛5g 干姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5 加石膏10～30g 黃芩10g大青葉10g（或半枝蓮）

痰熱甚：加瓜蔞10g 竹茹10g

胸中氣結(jié)者：加桑白皮10g 桔梗10g

便秘者：加大黃6～10g 桃仁10g

 (四)痰飲久郁：

    此癥多見(jiàn)于一些頑、難、重癥痰飲久積患者?；颊叨嗷疾?shù)年，甚至數(shù)十年，哮喘、合并外感、肺部感染反復(fù)發(fā)作，且多有不同程度的阻塞性肺氣腫、肺不張、常年依賴(lài)激素、擴(kuò)支等吸入劑甚至激素口服劑、喘促時(shí)作、胸悶氣促、喉中時(shí)緊、咳嗽時(shí)作、時(shí)輕時(shí)重、此患者聽(tīng)診：肺部?？捎刑跌Q、及部分部位呼吸音低弱，甚至消失。舌暗紅、淡紅或紅絳、苔薄白、或無(wú)苔(因病人長(zhǎng)期大量用吸入劑者，多無(wú)苔)、脈沉細(xì)、沉弦。

辨證：1.或寒、或熱、或無(wú)寒熱。2.郁積癥狀較為明顯。

方藥選擇：小青龍湯加減，

寒飲久郁者：原方加川貝、白芥子。

熱痰久郁者：去桂枝，加地龍、青黛、白果。

郁滯難以解散者：加丹參、桃仁。

    總之，小青龍湯可以靈活加減，用于臨床哮喘以病邪為甚的幾乎各種癥型，而哮喘發(fā)作期已過(guò)，以正虛為主，需要以補(bǔ)益為主，適當(dāng)調(diào)理的不在此例。

三、小青龍湯中幾味藥物的妥善應(yīng)用

   小青龍湯之所以獲得精湛的療效，全在于其合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐浞?。故我們?cè)诩訙p、調(diào)補(bǔ)此方的基礎(chǔ)上，應(yīng)該熟知其主藥的作用機(jī)制，以及參差易致，才可保證其最優(yōu)作用。

１、麻黃：是此方之君藥。古人云：“麻黃乃治喘之要藥，寒則佐桂枝以溫之；熱則加石膏以清之?！保ㄍ跣窀?，退思集類(lèi)方歌注）。麻黃宣肺理氣，是改善支氣管痙攣，平喘止哮的良藥。我在治哮喘各型癥中，但凡有郁者均需用之。麻黃用量過(guò)大，可使病人感到心悸，故凡大量用者取久煎法。

２、桂枝：是此方之臣藥。其相佐于麻黃，可使其辛溫散表，通透胸中郁滯的作用加強(qiáng)，故對(duì)寒飲、風(fēng)濕癥者最為對(duì)癥，可用足量10g；對(duì)內(nèi)有郁熱，但外感風(fēng)寒時(shí)日不長(zhǎng)者，短期少量應(yīng)用，也可起到速效的作用。

但桂枝與麻、細(xì)相伍，的確過(guò)燥，會(huì)使患者出現(xiàn)頭痛、失眠、口舌生瘡等不良反映，故內(nèi)熱久郁者均不宜用。

３、細(xì)辛：古人有“辛不過(guò)錢(qián)”之說(shuō)，故我在臨床應(yīng)用時(shí)，一般比較小心，只用３～６g。個(gè)別病人用量稍大，確實(shí)有心慌、頭暈、口面發(fā)麻等不良反映。但對(duì)個(gè)別重癥患者，短時(shí)重用，確可取神效。名醫(yī)王文鼎云：“舉凡姜(干姜或生姜),辛(細(xì)辛)、味(五味子)配伍并用者，三藥一定要等量，倘耽心細(xì)辛量大，小量投服之，其效立減?！瓘?fù)方湯劑內(nèi)酌用細(xì)辛６～９克，煎取日２～３次分服，多無(wú)大礙，反具頓挫病勢(shì)之殊功?！薄豆沤衩t(yī)臨癥秘訣》，本人在臨床對(duì)此點(diǎn)甚有體會(huì)。

    總之，但凡熟知麻、桂、辛之妥善應(yīng)用，即可掌握小青龍湯有效、安全之要領(lǐng)。

    小青龍湯作為治療哮喘之主方，即取其溫化以利蕩滌久郁痰飲之殊效。雖急性感染，內(nèi)熱熾盛時(shí)，我們多配伍石膏、黃芩等大涼之品。但止哮“切不可全用寒涼”，以恐“陰藥凝固其痰”《古今名醫(yī)臨癥秘訣》的喘哮治療之古訓(xùn)，尤當(dāng)記取。

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傷寒論新解：《傷寒論》的科學(xué)反思

作者：趙洪鈞，馬堪溫

京東

四、小青龍湯應(yīng)用中適當(dāng)劑型選擇：

 根據(jù)病狀與用藥后病情的變化，我們靈活選用適當(dāng)劑型，也是保持滿意療效的重要條件。哮喘病人多具有病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，又隨時(shí)可發(fā)作急性病狀，故因人適時(shí)選擇最佳劑型是很必要的。

１、湯劑：小青龍加減湯方水煎劑的療效比較快，對(duì)于以外感為主，病程較短者，用傳統(tǒng)煎法每煎15～20'，二煎兌合分次溫服；但對(duì)內(nèi)郁較甚，尤其細(xì)辛用足量者，慢煎1～1.5小時(shí)較為安全妥當(dāng)，其藥力也更為走內(nèi)。

湯劑一般用1～3周或稍長(zhǎng)，取其見(jiàn)效快、作用強(qiáng)的特點(diǎn)。

２、粉劑：小青龍加減湯濃縮粉劑，很適合長(zhǎng)期內(nèi)服，又可每次適當(dāng)辨證調(diào)方，且細(xì)辛、桂枝等藥的燥烈、強(qiáng)悍的特性，由于濃縮粉劑也大大緩解。故一旦患者急性期病狀趨于穩(wěn)定，我則只將湯劑改為粉劑，桂、辛均可保持常量，麻黃還可適當(dāng)加量。如有熱者石膏等亦適當(dāng)加量。

粉劑作用溫和，容易堅(jiān)持服用，作用比較持久，是改善哮喘根本狀態(tài)的最佳劑型。

３、穴位外敷的預(yù)防作用：參照《張氏醫(yī)通》暑天貼膏的原理，我用小青龍變方（桂枝、細(xì)辛、元胡、白芥子等）的中藥濃縮粉做成背部俞穴貼敷，對(duì)預(yù)防小兒哮喘的發(fā)作有一定療效。對(duì)一些成人亦有效，并且不必拘于暑季，任何病情穩(wěn)定時(shí)都可以用。成人在針灸后作，效果更好。

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中醫(yī)古籍臨床比對(duì)與新用叢書(shū)（第1輯）：張氏醫(yī)通比對(duì)與新用

作者：[清]張璐

京東

【典型病例】

    女性，62歲?；颊呦辏又?，持續(xù)反復(fù)發(fā)作，西藥依賴(lài)５年余。就診時(shí)喘、咳反復(fù)發(fā)作，不僅依賴(lài)大量擴(kuò)支、激素吸入劑，且反復(fù)應(yīng)用抗菌素與激素口服劑。就診時(shí)恰逢急性感染發(fā)作，但一月來(lái)未用激素口服劑。喘促、咳嗽、痰多、痰色黃、夜不能平臥、胸痛；舌紅無(wú)苔；脈滑大；聽(tīng)診支氣管周?chē)跌Q聲，右肺呼吸音粗糙、少許羅音，左側(cè)支氣管周無(wú)呼吸音。

    辨證：痰濕久郁化熱，用小青龍湯去桂枝加石膏、黃芩、半枝蓮，水煎劑加減調(diào)理一個(gè)月，咳喘基本控制，肺中羅音、喘鳴音消失。改為上方濃縮粉劑，逐漸去清熱藥，加入化痰利濕祛瘀養(yǎng)陰益氣等藥，始終未再用激素口服劑。約一年后，雙肺呼吸音清晰，尤其左肺原無(wú)呼吸音處亦可聞及清晰呼吸音，且雙側(cè)相等。

    總之，中醫(yī)藥治療嚴(yán)重、復(fù)雜的哮喘合并感染也是可行的，關(guān)鍵要與西藥的應(yīng)用合理配合，適時(shí)加減。就中醫(yī)藥本身來(lái)說(shuō)，急性感染期藥量藥效要足夠，緩解期也要選擇適當(dāng)劑型繼續(xù)調(diào)理。只有使患者真正回到機(jī)體的平衡狀態(tài)，有效的控制、治愈才成為可能。

    臨床治療哮喘的方劑很多，尤其對(duì)一些頑、難、雜癥，久癥，還需要變換方劑，選擇最佳方案。但學(xué)好小青龍湯對(duì)哮喘的靈活辨證加減，仍不失為中醫(yī)師臨床重要的基本功。

小青龍湯

[組成用法]  麻黃5～15g、桂枝5～15g、細(xì)辛5～15g、干姜10～25g、甘草5～15g、白芍10～20g、五味子5～15g、半夏10～15g。水煎溫服，分三次。服后以口中微干為度。 

[方證] 咳喘、鼻鳴伴呼吸道分泌物（痰液、涕）多而清稀如水，苔白水滑浮膩者。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1． 以咳喘、痰液清稀為主證的疾病。如上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病。

2．惡寒、鼻塞流涕或流淚為主證的疾病。 如花粉證、過(guò)敏性鼻炎、病毒性結(jié)膜炎、淚遭炎等五官科疾病。

3． 以呃逆、干噦、唾液較多，遇寒冷而加重為特征的消化系統(tǒng)疾病。如慢性腸炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、發(fā)酵性消化不良、萎縮性胃炎、慢性肥厚性胃炎、肝硬化腹水、慢性細(xì)菌性痢疾、結(jié)核性腹膜炎。

4．其他疾病如神經(jīng)官能證、腎炎、風(fēng)濕性心臟病、胸膜炎、癲癇、遺尿、肩關(guān)節(jié)周?chē)椎纫渤＿\(yùn)用本方。

[ 經(jīng)驗(yàn) ]

小青龍湯是慢性咳喘病的常用效方。

例：郭姓病人，素有痰飲，每值嚴(yán)寒，病必舉發(fā)，喘咳不臥。十余年來(lái)，大為所苦。甲申冬，因感寒而病復(fù)作。背上覺(jué)冷者如掌大，喉間做水雞聲，寸口脈浮而緊。與小青龍湯，兩劑即安。

《漢方臨床治驗(yàn)精粹》載用本方提取物治療小兒哮喘的病例。

例：一患者經(jīng)常感冒，感冒時(shí)，咽部發(fā)紅、扁桃體腫大，咳嗽、咯大量濕性稀薄痰，食欲等無(wú)異常。但噴嚏、鼻涕很多。服用小青龍湯3個(gè)月后已見(jiàn)明顯效果，精神變得非?；顫姡辉俪；几忻埃l(fā)作更像早已忘掉那樣，不再出現(xiàn)。

例：一慢支，老年女性，冬季發(fā)病，咳喘晝輕夜甚，炔多而稀，早晨查房發(fā)現(xiàn)病人床前積了—堆衛(wèi)生紙，咳痰之多，町見(jiàn)-斑。經(jīng)吸氧、靜脈點(diǎn)滴“菌必治”等收效甚微。觀其形寒畏冷，思所掛之水，亦冷飲也。遂處以小青龍湯，當(dāng)夜病人即能平臥而眠，次晨查房，喜告之：夜間僅咳兩三次，幾乎無(wú)痰。其效始料不及。

例：一人，素有慢性支氣管炎及便秘，兩月前因服生桃仁而門(mén)鼻氣臭，頭目昏眩，咳唾涎沫不止，2日后小便次數(shù)增多，夜間遺尿。10日后遺尿達(dá)3～4次。經(jīng)多處治療不效。昨_因感冒，咳嗽加重，不能平臥，小便一夜八次。形體消瘦，面色胱白，喘息氣急，唇口發(fā)紺，咳吐泡沫痰涎，舌質(zhì)淡，苔白厚滑，脈浮弦而滑。宜宣肺散寒。處方：麻黃、桂枝、甘草各6g，清半夏、白芍各9g，細(xì)辛、五味子各3g，于姜5g，水煎分三次熱服，兩劑后，咳喘大減，夜尿減至兩次。原方加吳茱萸6g，麻黃、甘草減為3g。連進(jìn)3劑，諸證皆消。繼服健脾溫腎藥月余，隨訪2年未再?gòu)?fù)發(fā)。

[注意] 本方與麻黃湯雖然都可以治療咳喘，但小青龍湯證的患者．痰涎較清稀而且量很多，形如泡沫或蛋清，粘稠度低，色較透明，落地如水；發(fā)熱較少見(jiàn)。

l，傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）

2．傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）

3．病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（《金匱要略》第十二篇第二十三條）

4．咳逆侍總不得臥，小青龍湯主之。（《金匱要略》第十二篇第三十五條）

5．?huà)D人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。（《金匱要略》第二十；篇第七條） 

麻黃三兩（去節(jié)）、芍藥三兩、干姜三兩、五味子半升、甘草（炙）三兩、桂枝三兩（去皮）、半夏半升（洗）、細(xì)辛三兩。上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。

溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩。若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞予，熬令赤色。若噎者，去麻黃，加附予一枚，炮。若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃．加茯苓四兩。若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語(yǔ)反之，疑非仲景意。