腎性貧血是指各種因素造成腎臟促紅細(xì)胞生成素(Epo)產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血，也是慢性腎功能不全發(fā)展到終末期常見的并發(fā)癥。自20世紀(jì)80年代人們開始利用基因工程技術(shù)大規(guī)模生產(chǎn)基因重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)并應(yīng)用于腎性貧血的治療后，腎性貧血的療效已獲得改觀。但是，應(yīng)用rHuEPO治療腎性貧血時，必須相應(yīng)補充血紅蛋白的基本原料鐵劑，否則rHuEPO難以發(fā)揮最佳療效。

在治療腎性貧血時，目前臨床上均以檢測血清鐵蛋白(SF)作為鐵儲存狀態(tài)指標(biāo)；而鐵利用狀態(tài)的檢測指標(biāo)一般皆用轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)。同時需注意，凡使用靜脈鐵劑的患者，必須在停用靜脈鐵劑1周后，才能取血做上述鐵狀態(tài)指標(biāo)檢測，否則檢驗結(jié)果將受用藥影響而失準(zhǔn)。

應(yīng)用rHuEPO治療時，1999年EBPG及2006年美國K/DOQI指南關(guān)于SF及TSAT的上限及下限水平見表1。2012年KDIGO指南推薦，用rHuEPO治療腎性貧血時，若SF500μg/L及TSAT30%，則應(yīng)補鐵；而SF500μg/L或TSAT30%，則不應(yīng)常規(guī)補鐵，而應(yīng)分析升高原因。因為已有試驗顯示，當(dāng)鐵蛋白500μg/L或TSAT30%時，補充鐵劑所能增加的紅細(xì)胞生成效應(yīng)，包括血紅蛋白濃度上升和(或)rHuEPO用量減少已很有限[2]。同時，KDIGO指南取消了鐵蛋白及TSAT上下限值間的目標(biāo)值范圍，這是否合理仍存在爭議。

表1 SF及TSAT的上限及下限水平

Tab 1 The upper limit and lower limit of SF and TSAT

注：*HD血液透析

1. 絕對鐵缺乏 TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L，即絕對鐵缺乏。此時應(yīng)給予補鐵治療，并檢查鐵缺乏原因(包括攝入不足，口服磷結(jié)合劑及碳酸氫鈉等藥物干擾鐵吸收；或丟失過多，如頻繁采血、胃腸道隱性出血等)。

2. 相對鐵缺乏 SF在100～500μg/L間，和(或)TSAT≤30%時，提示機(jī)體利用鐵不足，被稱為相對鐵缺乏或功能鐵缺乏。如果血紅蛋白有望升高，ESA用量有望降低，應(yīng)給予補鐵治療。

3. 炎癥狀態(tài)SF>500μg/L，且常伴TSAT降低，提示機(jī)體存在炎癥狀態(tài)(包括臨床及亞臨床性感染，以及非感染性炎癥)。因為鐵蛋白是一種急性時相反應(yīng)蛋白，炎癥會使其明顯增高，而非鐵儲存增多。原則上SF>500μg/L不常規(guī)應(yīng)用靜脈補鐵治療，但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療。但是，有活動性感染存在時應(yīng)停用靜脈鐵，因為鐵能加重細(xì)菌感染。

鐵狀態(tài)檢測結(jié)果一定要與患者貧血情況(血紅蛋白水平及患者臨床狀態(tài))及rHuEPO使用情況(使用劑量及治療反應(yīng))相結(jié)合進(jìn)行分析，來決定補鐵方案，不能僅單純依據(jù)機(jī)體鐵狀態(tài)檢驗結(jié)果來補鐵。

1. 非透析患者及腹膜透析患者 可先試用口服途徑補鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵。

2. 口服補鐵 劑量為200mg/d，1～3個月后再次評價鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有達(dá)到目標(biāo)值(每周ESA 100～150 IU/kg體質(zhì)量治療條件下)，或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補鐵。

3. 靜脈補鐵  ①血液透析患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用靜脈鐵，1個療程劑量為1000mg。1個療程完成后，若SF≤500μg/L，TSAT≤30%，可再重復(fù)1個療程。

4. ②靜脈途徑鐵劑維持性治療：給予的劑量和時間間隔應(yīng)根據(jù)患者對鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESA用量、ESA反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整。

當(dāng)SF增高，TSAT降低，臨床難以鑒別此情況是完全由炎癥引起或是合并相對鐵缺乏時，可以進(jìn)行補鐵試驗治療。例如蔗糖鐵或右旋糖苷鐵100mg，每周3次靜脈滴注，總量達(dá)500～1000mg，觀察紅細(xì)胞生成效應(yīng)(網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血紅蛋白上升等)。合并相對鐵缺乏時，補鐵后紅細(xì)胞生成效果立即顯著改善。而且，如此進(jìn)行補鐵試驗也相對安全

了解機(jī)體鐵狀態(tài)是正確使用鐵劑的首要因素。應(yīng)用鐵劑前及應(yīng)用過程中，應(yīng)該不斷地評估及監(jiān)測機(jī)體鐵狀態(tài)，進(jìn)行相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從而正確補充鐵劑，有效地糾正鐵缺乏，避免鐵過量。