VTE包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），因血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，致靜脈回流障礙，是多因素導(dǎo)致的常見(jiàn)、多發(fā)和高死亡率的疾病，是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大常見(jiàn)血管疾病，嚴(yán)重威脅著人類的健康。VTE的防控包括DVT和PE的預(yù)防與治療。

DVT的預(yù)防策略

DVT會(huì)發(fā)生于多個(gè)學(xué)科，包括內(nèi)科、ICU、普外科、骨科等，其主要因素是血流紊亂和血液瘀滯。大手術(shù)后DVT的預(yù)防包括基本預(yù)防、物理預(yù)防以及藥物預(yù)防^[1]。

基本預(yù)防：手術(shù)操作規(guī)范、正確使用止血帶、術(shù)后抬高患肢、注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教以及圍手術(shù)期適度補(bǔ)液等。物理預(yù)防：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等；單獨(dú)物理預(yù)防僅用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。藥物預(yù)防：低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、維生素K拮抗劑和Xa因子抑制劑、抗血小板藥物。

對(duì)于預(yù)防性抗凝的有效性和安全性，研究表明抗凝預(yù)防可使外科手術(shù)后DVT的發(fā)生率下降至少60%，出血的風(fēng)險(xiǎn)僅增加約5%^[2]。在美國(guó)ACCP-10抗栓指南中肯定了阿司匹林預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的作用，推薦對(duì)于無(wú)阿司匹林禁忌證的患者，在停止抗凝后應(yīng)用阿司匹林預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE（II，B），但也同時(shí)強(qiáng)調(diào)阿司匹林并不是抗凝治療的合理替代品，其作用較抗凝藥物要差很多^[3]。

DVT的診斷流程

DVT的早期診斷對(duì)穩(wěn)定病情、挽救患者的生命具有重要意義。DVT的臨床表現(xiàn)多為疼痛、腫脹、局部壓痛、進(jìn)而腿部痙攣加重、凹陷性水腫、Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性等，可據(jù)此進(jìn)行評(píng)分（Wells臨床評(píng)分）（Table 1）；總分為各項(xiàng)之和，臨床可能性評(píng)價(jià)≤0分為低度；1~2分為重度；≥3分為高度，若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》推薦了DVT診斷流程中，相關(guān)的醫(yī)師可據(jù)此對(duì)臨床可疑DVT進(jìn)行診斷（Figure 1）^[4]。

Table 1

Figure 1

DVT的治療

抗凝藥物是DVT的一線治療方案，包括普通肝素（UHF）、低分子肝素（LWMH）、維生素K拮抗劑（VKA）以及新型口服抗凝藥（NOACs）。對(duì)于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE患者，推薦使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑；其中繼發(fā)于手術(shù)或一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個(gè)月；無(wú)誘因的首次近端DVT或PE、復(fù)發(fā)的VTE患者抗凝3個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。對(duì)于伴腫瘤的下肢DVT或PE患者，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療；維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測(cè)。

溶栓治療的適應(yīng)證是急性近端DVT（髂靜脈、股靜脈、腘靜脈），全身狀況良好、預(yù)期生命>1年且低出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)；禁忌證包括溶栓藥物過(guò)敏、近期有活動(dòng)性出血、近期接受過(guò)大手術(shù)等不能實(shí)施壓迫的穿刺、近期有嚴(yán)重的外傷等。其方法包括導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）和系統(tǒng)溶栓。其中CDT優(yōu)勢(shì)明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法；溶栓藥物，尿激酶最為常用，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血，重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用，新型溶栓藥物包括瑞替普酶（RTPA）、替奈普酶（TNK-IPA）等^[4]。

美國(guó)ACCP-10抗栓指南抗栓和溶栓治療的循證指南指出急性下肢近端DVT患者，建議單純抗凝治療優(yōu)于CDT治療（II，C）?！渡铎o脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》指出^[4]：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，對(duì)全身情況好、預(yù)期生存期多1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者、可首選CDT，如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓，出現(xiàn)下肢腫脹時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療；對(duì)于病史7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙，也可用手術(shù)取栓。成功行CDT或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。

DVT的其他治療方式還包括機(jī)械血栓抽吸、手術(shù)取栓以及壓力治療；其中機(jī)械血栓抽吸是使用經(jīng)皮機(jī)械抽吸血栓，可以成為導(dǎo)管溶栓的替代，但其缺點(diǎn)是可能破壞靜脈內(nèi)皮和瓣膜、血栓碎片增加PE風(fēng)險(xiǎn)、操作時(shí)間更長(zhǎng)等。手術(shù)取栓的適應(yīng)證為：一般情況良好、預(yù)期壽命長(zhǎng)、對(duì)運(yùn)動(dòng)能力期望高的患者或嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)下肢腫脹的患者，如果不積極取栓可能危及生命的患者；對(duì)于導(dǎo)管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌的患者。

間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療），可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT形成和復(fù)發(fā)的重要措施；有壓力梯度的彈力襪可用于急性或慢性癥狀的DVT患者。

PE的預(yù)防

DVT的積極治療和適當(dāng)?shù)姆胖脼V器能夠有效的預(yù)防PE的發(fā)生。

濾器分為臨時(shí)型濾器、永久型濾器、可回收濾器以及可轉(zhuǎn)換濾器，使用的絕對(duì)指征為抗凝禁忌、正規(guī)抗凝中血栓復(fù)發(fā)或加重、抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無(wú)法抗凝、肺栓塞栓子取出術(shù)；其相對(duì)指征范圍較大的孤立漂浮性髂股靜脈、心肺功能儲(chǔ)備差、既往已有肺栓塞、髂股靜脈血栓進(jìn)行溶栓或取栓治療、無(wú)法規(guī)律抗凝、潛在的抗凝并發(fā)癥。值得注意的是，國(guó)內(nèi)外的指南均指出正在接受抗凝治療的DVT或PE患者，不建議常規(guī)放置下腔靜脈濾器。

美國(guó)ACCP-10抗栓指南抗栓和溶栓治療的循證指南指出對(duì)于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器（I，B）；此外，因在美國(guó)ACCP-10抗栓指南中提及PREPIC2試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)放置濾器3個(gè)月并不能減少?gòu)?fù)發(fā)性PE，包括致死性PE的發(fā)生率，因此并沒(méi)有進(jìn)一步給出放置濾器的建議，但是在ESC 2018急性深靜脈血栓形成的診斷和管理的聯(lián)合共識(shí)中仍然對(duì)以下兩點(diǎn)進(jìn)行了肯定：1. 急性下肢近端DVT且具有抗凝禁忌的患者，可以使用下腔靜脈濾器；2. 一旦禁忌證解除?？苫厥諡V器迅速移除，并立即開(kāi)始抗凝治療。

PE的臨床表現(xiàn)

約10%的院內(nèi)死亡歸因于PE，約66.7%的PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生，20%的PE患者在診斷前或診斷當(dāng)天死亡，80%的PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀，導(dǎo)致高漏診/誤診率。PE表現(xiàn)多樣、癥狀輕重不一，缺乏特異性，包括呼吸困難（88.6%）、胸膜炎性胸痛（45.2%）、心絞痛樣疼痛（30%）、咳嗽（56.2%）等，可根據(jù)臨床可能性評(píng)分預(yù)測(cè)可能性分級(jí)（Table 2）：0~1分為低度可能；2~6分為中度可能；>6分為高度可能。

Table 2

PE的治療

PE的治療包括溶栓治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療又包括腔內(nèi)治療和開(kāi)放手術(shù)治療。美國(guó)ACCP-10抗栓指南抗栓和溶栓治療的循證指南指出：對(duì)于合并低血壓的急性PE患者（如收縮壓<90 mmHg），若無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，建議全身溶栓治療（II，B）；對(duì)于大多數(shù)不合并低血壓的急性PE患者，不推薦全身溶栓治療（I，B）；抗凝治療的急性PE患者出現(xiàn)病情惡化，但尚未出現(xiàn)低血壓，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，建議更換為全身性溶栓治療；對(duì)于使用溶栓藥物的急性PE患者，建議通過(guò)外周靜脈進(jìn)行全身性溶栓優(yōu)于經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療（II，C）。

總 結(jié)

VTE的院內(nèi)防治需要多學(xué)科協(xié)作完成。當(dāng)前，急需建立完善的院內(nèi)VTE防控體系。VTE治療的基礎(chǔ)和首選是抗凝治療，早期可以選擇導(dǎo)管溶栓、吸栓、取栓等減容治療，必要時(shí)可選擇應(yīng)用腔靜脈濾器減少致死性PE發(fā)生。血管外科在VTE防控中起到了非常重要的作用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志，2016；36（2）：65-71；

[2]Shah S, Khan AR, Khan S, et al. Chest, 2014; 146(2): p821A;

[3]Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Chest, 2016; 149(2): 315-352;

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組，中華普通外科雜志，2017；32（9）：807-812；