乳腺癌新輔助治療的目的是什么？

1.將不可手術(shù)的乳腺癌降期為可手術(shù)乳腺癌 2.將不可保乳的乳腺癌降期為可保乳的乳腺癌 3.獲得體內(nèi)藥物敏感性的相關(guān)信息，從而指導(dǎo)后續(xù)治療以期改善患者預(yù)后

乳腺癌新輔助治療的適應(yīng)癥是什么？

在不考慮其他因素（淋巴結(jié)狀態(tài)、分子分型等）的情況下，當(dāng)腫瘤負(fù)荷較大時(shí)，中國(guó)專(zhuān)家更傾向于推薦優(yōu)選新輔助治療，83%的專(zhuān)家推薦浸潤(rùn)性病灶大于5 cm的乳腺癌患者優(yōu)選新輔助治療，而其他單一病理學(xué)因素（如腫塊大于3 cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性）并不能作為優(yōu)選新輔助治療的依據(jù)

絕大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為三陰性乳腺癌和HER2陽(yáng)性乳腺癌并不能作為優(yōu)選新輔助治療的單一依據(jù)，而當(dāng)同時(shí)伴有較大腫瘤負(fù)荷（如浸潤(rùn)性病灶大于3 cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性）時(shí)，大多數(shù)專(zhuān)家推薦可優(yōu)選新輔助治療

新輔助治療后如何評(píng)估療效？

結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，專(zhuān)家組認(rèn)為對(duì)于乳腺癌原發(fā)灶的評(píng)估，超聲和乳腺X線檢查是不可或缺的，乳腺M(fèi)RI準(zhǔn)確率可達(dá)84%，但靈敏度較低，僅61%的專(zhuān)家認(rèn)為接受新輔助治療患者需常規(guī)行乳腺M(fèi)RI，但對(duì)于需降期保乳的患者，99%的專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)常規(guī)推薦乳腺M(fèi)RI檢查 。相比于胸部平片和胸部增強(qiáng)CT，可以考慮優(yōu)選胸部平掃CT

考慮到中國(guó)當(dāng)前臨床實(shí)踐的可操作性，新輔助治療期間，專(zhuān)家組強(qiáng)烈推薦每2個(gè)療程通過(guò)超聲評(píng)估原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)，62%的專(zhuān)家推薦乳腺M(fèi)RI評(píng)估間期同樣為每2個(gè)療程

新輔助治療應(yīng)該采用何種方案？

71%的專(zhuān)家認(rèn)同曲妥珠單抗+化療應(yīng)作為HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助治療的初始方案，同時(shí)在藥物可及的情況下，初始治療方案也可優(yōu)選曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療

目前新輔助治療中暫無(wú)頭對(duì)頭試驗(yàn)提示AC序貫T+靶向藥物和TCb+靶向藥物的pCR以及長(zhǎng)期預(yù)后的優(yōu)劣，因此，專(zhuān)家組認(rèn)為HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助治療在化療配伍方面，AC序貫T+抗HER2靶向藥物和TCb+抗HER2靶向藥物均為可選的初始治療策略。（A：蒽環(huán)類(lèi)藥物；T：紫杉類(lèi)藥物；Cb：卡鉑；C：環(huán)磷酰胺，下文同）

專(zhuān)家組建議三陰性乳腺癌新輔助化療初始方案可優(yōu)選AC（F）序貫T（F：氟尿嘧啶，下文同），Luminal型（指HR陽(yáng)性且HER2陰性，下文同）乳腺癌新輔助化療初始方案亦可優(yōu)選AC（F）序貫T

中國(guó)專(zhuān)家認(rèn)為BRCA基因突變可能從鉑類(lèi)藥物治療中獲益，對(duì)已知攜帶BRCA基因突變患者如行新輔助治療時(shí)，新輔助化療階段可優(yōu)選TP（紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合鉑類(lèi)藥物）方案

新輔助治療應(yīng)該持續(xù)多久？

多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)可，新輔助治療方案周期推薦需至少包含6個(gè)療程，當(dāng)新輔助治療有效［包括完全緩解（complete response，CR）或部分緩解（partial response，PR）］時(shí)，專(zhuān)家組推薦術(shù)前應(yīng)完成擬定方案全部療程。

對(duì)于三陰性乳腺癌和Luminal型乳腺癌若擬定給予序貫的新輔助治療方案（蒽環(huán)類(lèi)藥物序貫紫杉類(lèi)藥物）時(shí)，在治療2~4個(gè)療程有效（評(píng)估為CR或PR）時(shí)70%專(zhuān)家建議按既定計(jì)劃序貫為后續(xù)的方案完成新輔助治療。

專(zhuān)家組著重指出，在新輔助治療進(jìn)行期間應(yīng)重視療效判斷和預(yù)測(cè)，特別是早期療效的評(píng)估和判斷，推薦以療效為導(dǎo)向制定后續(xù)治療的決策，而不同亞型在新輔助治療階段和輔助治療階段也有不同的治療策略

新輔助治療期間療效評(píng)價(jià)不佳的患者如何進(jìn)一步處理？

對(duì)于在新輔助治療2~4個(gè)療程后療效欠佳但腫塊并未增大，評(píng)估為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）且仍為可手術(shù)乳腺癌的患者，專(zhuān)家組持不同的意見(jiàn)。

專(zhuān)家組認(rèn)為，不同分子分型、不同新輔助治療方案和不同評(píng)估時(shí)間都有可能對(duì)后續(xù)治療策略的改變有所影響。

以三陰性乳腺癌為例，在應(yīng)用TAC方案（或TA方案）新輔助化療2~4個(gè)療程后療效欠佳但腫塊并未增大（評(píng)估為SD），49%的專(zhuān)家建議可以考慮盡早行手術(shù)治療，35%的專(zhuān)家認(rèn)為更改全身治療方案繼續(xù)新輔助治療可能有潛在的生存獲益 。

而對(duì)于在新輔助治療2~4個(gè)療程后腫瘤增大，評(píng)估為疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）且仍為可手術(shù)乳腺癌的患者，多數(shù)專(zhuān)家建議可以考慮盡早行手術(shù)治療。尤其對(duì)于Luminal型乳腺癌，由于其對(duì)新輔助化療的敏感性較低，從更換新輔助化療方案中獲益的可能性較低，94%的中國(guó)專(zhuān)家推薦這部分早期療效不佳的患者應(yīng)盡早予以手術(shù)治療。

對(duì)于三陰性乳腺癌患者療效評(píng)估為PD時(shí)，57%的專(zhuān)家建議選擇手術(shù)，33%的專(zhuān)家建議更換新輔助化療方案繼續(xù)新輔助治療。

專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)新輔助化療早期療效評(píng)估的重要性（2個(gè)療程），2個(gè)療程后腫瘤療效不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療策略，謹(jǐn)慎更換化療方案或可以盡早改行手術(shù)治療，以避免無(wú)效治療致腫瘤進(jìn)展

新輔助治療完成+手術(shù)后，還需要輔助治療嗎？

CREATE-X臨床試驗(yàn)提示對(duì)于新輔助治療后未達(dá)到pCR的HER2陰性乳腺癌患者，加用卡培他濱可改善患者的預(yù)后，尤其對(duì)于三陰性乳腺癌患者，可使5年無(wú)病生存率提高13.7%，但對(duì)于Luminal型患者預(yù)后的改善不明顯

據(jù)此，三陰性乳腺癌患者在采用了標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療方案6~8個(gè)療程［包括AC（F）序貫T或TAC方案］后，手術(shù)后病理學(xué)評(píng)估未達(dá)到pCR，中國(guó)專(zhuān)家推薦輔助階段應(yīng)加用卡培他濱6~8個(gè)療程

對(duì)于Luminal型乳腺癌患者，在采用了標(biāo)準(zhǔn)方案6~8個(gè)療程［包括AC（F）序貫T或TAC方案］后，手術(shù)后病理學(xué)評(píng)估未達(dá)到pCR，專(zhuān)家組認(rèn)為卡培他濱對(duì)Luminal型的絕對(duì)獲益較低，但并不排除對(duì)某些高危Luminal型患者行輔助卡培他濱的治療。中國(guó)專(zhuān)家認(rèn)可CREATE-X臨床試驗(yàn)對(duì)三陰性乳腺癌患者強(qiáng)化輔助化療生存獲益的價(jià)值，但認(rèn)為其在Luminal型乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)

HER2陽(yáng)性患者在采用了標(biāo)準(zhǔn)新輔助治療方案6~8個(gè)療程（包括曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療或曲妥珠單抗+化療等方案）后未達(dá)到pCR的患者，KATHERINE臨床試驗(yàn)提示在輔助階段使用T-DM1能夠使3年無(wú)浸潤(rùn)性疾病生存率提高11.3%。而在中國(guó)臨床實(shí)踐中因?yàn)門(mén)-DM1暫不可獲得，專(zhuān)家組對(duì)現(xiàn)階段可行的輔助強(qiáng)化方案進(jìn)行了探討，39%的專(zhuān)家認(rèn)為可給予曲妥珠單抗+卡培他濱的輔助治療方案，51%的專(zhuān)家則認(rèn)為該方案目前臨床證據(jù)尚不足以支持。

對(duì)于HER2陽(yáng)性患者在采用了高強(qiáng)度足療程的新輔助治療（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療）后，術(shù)后證實(shí)pCR或接近pCR的患者，后續(xù)輔助階段應(yīng)繼續(xù)抗HER2靶向治療，但后續(xù)輔助治療階段的靶向治療是單靶向藥物還是雙靶向藥物治療目前尚未有明確的臨床證據(jù)，中國(guó)專(zhuān)家對(duì)此也持不同意見(jiàn)。這一結(jié)果提示需要根據(jù)中國(guó)國(guó)情參考更多的臨床試驗(yàn)結(jié)果，而正在進(jìn)行的PEONY臨床試驗(yàn)則著眼于輔助治療階段單靶向藥物或雙靶向藥物的問(wèn)題，力求辨析HER2陽(yáng)性患者新輔助治療后更優(yōu)的輔助治療方案