TI-RADS 如何規(guī)范、高效地進(jìn)行臨床應(yīng)用和科學(xué)研究涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)，今天主要探討輔助評(píng)分的3個(gè)要點(diǎn)，如何 提高結(jié)節(jié)特征描述的準(zhǔn)確性和一致性 請(qǐng)看這里┏ (゜ω゜)=?如何提高結(jié)節(jié)特征描述的準(zhǔn)確性和一致性

二、減少結(jié)節(jié)大小測(cè)量的誤差

由于結(jié)節(jié)大小與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系尚不明確，委員會(huì)并沒有把結(jié)節(jié)大小納入 TI-RADS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。雖然結(jié)節(jié)大小不影響評(píng)分，但可直接影響下一步診療方案。因此，準(zhǔn)確測(cè)量結(jié)節(jié)大小仍是 TI-RADS 體系進(jìn)行臨床決策的關(guān)鍵要素。
ACR （美國(guó)放射學(xué)會(huì)） TI-RADS 委員會(huì)建議結(jié)節(jié)大小的測(cè)量應(yīng)包括 3 個(gè)徑線：

①橫切面（橫斷面）上的最大前后徑；

②同一圖像上垂直于橫切面的最大橫徑；

③縱切面（矢狀面）上的最大長(zhǎng)徑。

如果結(jié)節(jié)周邊有暈，測(cè)量時(shí)注意將暈包括在內(nèi)。手法上應(yīng)盡量保持聲束與徑線平行或垂直，但當(dāng)結(jié)節(jié)傾斜生長(zhǎng)時(shí)也可相應(yīng)調(diào)節(jié)探頭角度。設(shè)備上最好應(yīng)用高頻線陣探頭以提高分辨率。

在臨床實(shí)踐中，測(cè)量的準(zhǔn)確性受結(jié)節(jié)及其邊界的復(fù)雜關(guān)系和操作醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)邊界的主觀判斷所干擾。雖然操作者間的差異性無法避免，但可通過規(guī)范手法和加強(qiáng)技巧提高準(zhǔn)確性。

為提高隨訪一致性，操作醫(yī)師應(yīng)首先查看復(fù)診病人的既往超聲報(bào)告，以確定哪些結(jié)節(jié)需要持續(xù)關(guān)注，并了解之前結(jié)節(jié)的測(cè)量方式。在隨訪中應(yīng)用相同的方式來評(píng)估該結(jié)節(jié)是否發(fā)生改變。有一個(gè)值得嘗試的技巧，即調(diào)整結(jié)節(jié)內(nèi)部成像效果的參數(shù)會(huì)聯(lián)帶影響結(jié)節(jié)邊緣的顯示。例如，降低動(dòng)態(tài)范圍或調(diào)整預(yù)處理和后處理設(shè)置，有助于結(jié)節(jié)與周圍正常組織的區(qū)分，從而更好地放置測(cè)量光標(biāo)。

評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)顯著增大的客觀指標(biāo)取決于結(jié)節(jié)大小，ACR 定義為至少兩個(gè)切面的結(jié)節(jié)徑線增大 20%，其中兩徑至少均增長(zhǎng) 2 mm 或體積增大 50% 。作此判斷時(shí)必須考慮測(cè)量的變異性，注意也要與相對(duì)早期的而不僅是與最新的報(bào)告進(jìn)行對(duì)比。

三、規(guī)范超聲報(bào)告及其注意事項(xiàng)

ACR 委員會(huì)建議的甲狀腺超聲檢查報(bào)告應(yīng)包括以下 4 大要素：甲狀腺左右腺葉的三維測(cè)量值和峽部的前后徑測(cè)量值。對(duì)甲狀腺整體情況的全面描述。最多對(duì) 4 個(gè)最可疑結(jié)節(jié)的詳細(xì)描述。基于檢查結(jié)果的管理建議。
對(duì)于結(jié)節(jié)的詳細(xì)描述，除外 5 個(gè)主要征象及評(píng)分、結(jié)節(jié)大小，同時(shí)應(yīng)標(biāo)明結(jié)節(jié)位置（左葉、右葉、峽部、上部、中部、下部，必要時(shí)包括側(cè)方、中間、前方或后方），特別是甲狀腺腺體回聲不均或有多個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，為隨訪監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。

對(duì)于描述結(jié)節(jié)的數(shù)量，ACR 委員會(huì)推薦最多詳細(xì)描述 4 個(gè)可疑結(jié)節(jié)即可，因?yàn)檫^多的結(jié)節(jié)報(bào)告將不必要的延長(zhǎng)和復(fù)雜化最終報(bào)告，若還有其余可疑結(jié)節(jié)必要時(shí)可通過圖像評(píng)估或記錄。

頸部淋巴結(jié)的評(píng)估也是甲狀腺超聲檢查報(bào)告的重要部分，可對(duì)后續(xù)的臨床處置建議產(chǎn)生影響。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特征包括形態(tài)變圓，髓質(zhì)消失，周邊有血流，回聲不均伴囊性部分及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。
2017 版 ACR TI-RADS 簡(jiǎn)化了評(píng)估方法，「使用指導(dǎo)」中指出，出具報(bào)告時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化模版（圖 2），可使每個(gè)結(jié)節(jié)的報(bào)告時(shí)間不超過 20 秒。這種方法也使醫(yī)生更容易閱讀和理解超聲報(bào)告，并有利于質(zhì)量控制和醫(yī)師間交流。

 ACR TI-RADS 甲狀腺結(jié)節(jié)分類報(bào)告模板

四、科學(xué)根據(jù) TI-RADS 分級(jí)制定診療建議

ACR TI-RADS 將甲狀腺結(jié)節(jié)分類為 5 種風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并給出相應(yīng)的診療建議。

0 分：TR1（良性），無需 FNA。

2 分：TR2（非可疑惡性），無需 FNA。

3 分：TR3（輕度可疑惡性），結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 2.5 cm，建議 FNA；結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 1.5 cm，建議第 1、3、5 年隨訪。

4 ~ 6 分：TR4（中度可疑惡性），結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 1.5 cm，建議 FNA；結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 1.0 cm，建議第 1、2、3、5 年隨訪。

≥ 7 分：TR5（高度可疑惡性），結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 1.0 cm，建議 FNA；結(jié)節(jié)最大徑 ≥ 0.5 cm，建議每年 1 次隨訪至滿 5 年。

可以看出，在 ACR TI-RADS 中，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行 FNA 或超聲隨訪的建議是以結(jié)節(jié) TR 分級(jí)與其最大直徑為基礎(chǔ)決定的。
ACR TI-RADS 委員會(huì)主張 FNA 檢查的最小結(jié)節(jié)直徑應(yīng) ≥ 1.0 cm，對(duì)于可疑微小結(jié)節(jié)不主張進(jìn)行常規(guī) FNA。但在某些臨床決策的過程中，可視情況對(duì) 5 ～ 9 mm 的可疑結(jié)節(jié)選擇性 FNA，例如：靠近甲狀腺背側(cè)或氣管食管溝的結(jié)節(jié)宜穿刺明確診斷，以免延誤處理造成嚴(yán)重后果；一側(cè)已明確為惡性結(jié)節(jié)，對(duì)側(cè)出現(xiàn)< 1 cm 的可疑結(jié)節(jié)應(yīng)穿刺以明確診斷決定手術(shù)范圍等。

當(dāng)有多發(fā)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，穿刺結(jié)節(jié)的數(shù)目建議不超過 2 個(gè)，且應(yīng)選擇每側(cè)腺葉內(nèi) TI-RADS 評(píng)分最高者而不是體積最大者。當(dāng)有可疑頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，推薦對(duì)可疑淋巴結(jié)及最多 2 個(gè)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)同時(shí)進(jìn)行 FNA。

關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪的最佳時(shí)間間隔和頻次至今尚無明確的共識(shí)，ACR TI-RADS 委員會(huì)的推薦是：

TR3 隨訪 5 年 3 次、TR4 隨訪 5 年 4 次、TR5 隨訪 5 年 5 次。隨訪滿 5 年后，如結(jié)節(jié)大小不變，可停止影像學(xué)隨訪；若在隨訪過程中結(jié)節(jié)的 ACR TI-RADS 分級(jí)升高，則應(yīng)在 1 年內(nèi)重復(fù)進(jìn)行超聲檢查。