2018 年 1 月，中華全科雜志刊登了支氣管哮喘基層診療指南（2018 版），旨在給我國基層醫(yī)生提供實用的臨床實踐參考資料, 推動我國基層醫(yī)療機構(gòu)哮喘防治能力，提高我國哮喘的整體控制水平。

今年 6 月 29 日，在中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會 2019 年會上，該指南的制定者之一，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的周新教授親自對其進行了解讀。

（圖為周新教授正在授課）

1. 定義

相比較于 2016 年的支氣管哮喘指南，2018 年的基層指南對哮喘的定義更為簡單：「支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘）以慢性氣道炎癥為特征，這種慢性炎癥導(dǎo)致了氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，同時伴有可變的氣流受限。哮喘是一種異質(zhì)性疾病。」

2. 流行病學(xué)

上周中國剛剛發(fā)布了新的哮喘流行病學(xué)數(shù)據(jù)：中國 20 歲及以上人群哮喘患病率為 4.2%，患者總數(shù)達 4570 萬，其中 26.2% 患者存在肺功能氣道受限。

我們編寫指南的時候，這個數(shù)據(jù)還沒有出來，所以用的是前十年的資料。后續(xù)再版的時候會進行相應(yīng)的更新。

近年來我國哮喘控制率雖明顯提高，但仍低于發(fā)達國家。目前還有 70% 的患者未能實現(xiàn)哮喘完全控制。因此需要我們基層醫(yī)生對哮喘有更高的掌握程度。

3. 分期

作為呼吸科醫(yī)生，需要知道哮喘的三個分期：

（1）急性發(fā)作期：指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。

（2）慢性持續(xù)期：指患者每周均不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。

（3）臨床緩解期：指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持 1 年以上。

1. 病因與誘因

病因：哮喘是一種具有多基因遺傳傾向的疾病，患者個體的過敏體質(zhì)與外界環(huán)境的相互影響是發(fā)病的重要因素。

所以說哮喘是遺傳疾病或過敏性疾病，其實都是沒有錯的，但又不全對。

誘因：很多變應(yīng)原和誘因會導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作，常見的誘因如下：

（表 1 氣管哮喘的常見誘因）

其中上呼吸道感染是最常見的誘因，所以應(yīng)叮囑哮喘患者注意防治感冒。

還有一些就是室內(nèi)外的過敏原，比如北方的楊絮、南方的霉，還有寵物等等。

2. 發(fā)病機制

哮喘的發(fā)病機制尚未完全闡明，就不展開去講了，只需要知道有氣道炎癥-免疫機制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機制和遺傳機制。

然后必須要明白的是：炎癥是哮喘發(fā)病機制。基層醫(yī)生明白這一點就能了解，吸入激素是治療哮喘最重要的藥。

下圖是哮喘患者的病理生理學(xué)改變：

反復(fù)發(fā)作就是急性炎癥，慢性持續(xù)就是慢性炎癥，反復(fù)發(fā)作加上慢性持續(xù)就導(dǎo)致了氣道重塑，氣道可逆性逐步下降，后面肺動脈高壓等并發(fā)癥就都出來了。

1. 哮喘診斷的兩個必備條件

（1）可變的呼吸道癥狀和體征：

1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關(guān)；

2. 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；

3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（2）可變的呼氣氣流受限客觀證據(jù)：

1. 支氣管舒張試驗（BDT）陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1 增加>12% 且絕對值增加>200 ml）

2. 呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率>10%（每日監(jiān)測 PEF2 次、至少 2 周）

3. 抗炎治療 4 周后，肺功能顯著改善（與基線值比較，F(xiàn)EV1 增加>12% 且絕對值增加>200 ml）

符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限檢查中的任意一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。

診斷哮喘最重要的就是癥狀與肺功能。以前的診斷標(biāo)準(zhǔn)是沒有肺功能一項的，這次我們特地將它寫到指南里，就是為了督促基層醫(yī)院開展這個項目。

2. 病情評估

（1）哮喘非急性發(fā)作期的控制水平評估：

哮喘跟糖尿病、高血壓不同，對它的病情評估缺少一個可以量化的指標(biāo)，而且因人而異。比如一位農(nóng)民，有明顯的氣流受限，但力氣比正常人還要大得多。

（2）急性發(fā)作期的評估：

（3）哮喘控制測試：

上圖是哮喘控制測試（ACT）問卷，適用于沒有肺功能時的評估。

（4）其他評估：

包括患者是否有合并癥、觸發(fā)因素、藥物使用情況、未來發(fā)作的危險因素和并發(fā)癥等。其中最重要的是合并癥里的過敏性鼻炎，該用藥的時候上下氣道都要用藥。

（5）評估未來可能的發(fā)病風(fēng)險：

哮喘未控制、接觸變應(yīng)原、有上述合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及過去1年中曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來哮喘急性發(fā)作的危險因素。

3. 鑒別診斷

不能把所有的喘息患者都診斷為哮喘，我們需要鑒別診斷。我們原先把左心功能不全叫做心源性哮喘，這種說法是不對的。

4. 并發(fā)癥

哮喘嚴重發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作或感染可致慢性并發(fā)癥，如慢阻肺、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。

5. 轉(zhuǎn)診

緊急轉(zhuǎn)診：當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)中度及以上程度急性發(fā)作，經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解時應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診

普通轉(zhuǎn)診：因為基層醫(yī)院沒有支氣管激發(fā)試驗，如果基層醫(yī)生無法確定患者是否有哮喘的，那么可以考慮普通轉(zhuǎn)診。確診以后可以再轉(zhuǎn)回來做簡單的治療。

1. 藥物治療

治療哮喘的藥物主要有這兩類：

• 急性發(fā)作期藥物：主要用糖皮質(zhì)激素、平喘藥。
  

• 慢性持續(xù)期藥物：控制的藥物以吸入激素為主 ，緩解癥狀的藥物以吸入的 β2 受體激動劑為主。

某些經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)基層醫(yī)院可能無法負擔(dān)，但是哮喘長期應(yīng)用藥物還是要用的。

然后依次評價一下幾類基層醫(yī)院的常見藥物：

（1）糖皮質(zhì)激素：

糖皮質(zhì)激素的抗炎是全方位的；因為吸入的量很小，安全性也很好。

（2）β2 受體激動劑：

如今長效 β2 受體激動劑已經(jīng)非常普及了。如果有條件，還可以用舒利迭等復(fù)合制劑：既能擴張氣道、又能抗炎。 

（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：

每天吃一次，對過敏性鼻炎也管用，而且可以給幼兒使用。

（4）茶堿：

茶堿作用慢、副作用大，所以發(fā)達國家已經(jīng)基本淘汰了。如果前面這些藥都沒有，才可以考慮用茶堿，即使用也不要靜脈推注。

初始治療方案定好以后，就要開始長期規(guī)范治療，最后再制定個性化治療。

2. 非藥物治療

有脫離過敏原、戒煙等，不多敘述了。

簡易的肺功能測量儀要推廣，有好處

1. 診療流程

2. 長期管理和隨訪

（1）評估哮喘控制水平；

（2）評估肺功能；

（3）評估治療問題。

哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異。通過合理治療與管理，絕大多數(shù)的患者可以控制哮喘癥狀，避免急性發(fā)作。而不規(guī)范治療或依從性差者，哮喘反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重，氣道發(fā)生不可逆性損害和重構(gòu)，持續(xù)的氣流受限，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y哮喘，最后并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭等，預(yù)后較差。

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，由基因和環(huán)境因素共同作用所致，這些相互作用可能發(fā)生在生命早期或者胎兒期。在孕期或者生命早期可能存在環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的' 時機窗'。多種環(huán)境因素包括生物因素和社會因素，都可能導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。這些環(huán)境中的危險因素主要集中在營養(yǎng)、過敏原（包括吸入過敏原和攝入過敏原）、污染物（特別是環(huán)境中的煙草）、微生物和社會心理因素等方面。

1. 正確使用吸入裝置的指導(dǎo)和培訓(xùn)
   

2. 增加用藥依從性

3. 傳授哮喘知識

4. 病情自我監(jiān)測和管理