文章來源：《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：511-514

作者：周   濟，王   凱，劉傲飛，李   晨，張軼群，姜衛(wèi)劍

急性頸內(nèi)動脈末端T形閉塞是最嚴重的缺血性腦卒中類型之一，具有高病死率、高致殘率及低靜脈溶栓再通率等特點［1- 2］。血管內(nèi)機械取栓已成為急性前循環(huán)大動脈閉塞治療的首選方法，但關(guān)于急性頸內(nèi)動脈末端T形閉塞機械取栓效果及臨床結(jié)局研究還比較少。本研究回顧性分析2015年1月至2017年12月本中心采用機械取栓治療12例急性頸內(nèi)動脈末端T形閉塞患者的有效性及預(yù)后。

1   材料與方法

1.1   一般資料

本組急性頸內(nèi)動脈末端T形閉塞患者 12例，其中男6例，女6例，年齡49～85歲。納入標準：①發(fā)病6 h內(nèi)前循環(huán)腦梗死；②全腦血管造影和術(shù)中微管造影證實頸內(nèi)動脈末端閉塞累及同側(cè)M1段和A1段，且未見對側(cè)明顯地通過前交通代償供血；③存在明顯的神經(jīng)功能障礙，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥10 分。排除標準：①頭部CT或MRI顯示顱內(nèi)出血或大面積腦梗死；②僅接受靜脈和動脈內(nèi)溶栓。

1.2   手術(shù)步驟及圍手術(shù)期管理

全部患者經(jīng)腦卒中綠色通道行Solitaire支架取栓，其中6例結(jié)合靜脈溶栓（阿替普酶0.9 mg/kg），另6例因超時間窗未溶栓。局部麻醉下造影確定為頸內(nèi)動脈末端閉塞后，6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置入患側(cè)頸內(nèi)動脈C1段遠端，Plus微導(dǎo)管（Rebar 18/27）輔助下將Synchro微導(dǎo)絲送至閉塞段血管，微導(dǎo)管造影顯示閉塞部位遠端大腦中動脈和大腦前動脈通暢情況，以判斷閉塞段長度及部位；經(jīng)Plus微導(dǎo)管送入Solitaire支架，回撤微導(dǎo)管使支架展開，停留5～10 min使支架與血栓充分接觸后，將支架與微導(dǎo)管輕輕撤入導(dǎo)引導(dǎo)管；回撤過程中停滴注，同時從導(dǎo)引導(dǎo)管用50 mL注射器手動回抽，造影判斷血管再通情況。術(shù)中根據(jù)情況，重復(fù)取栓及采取雙支架作閉塞血管再通。

圍手術(shù)期藥物治療方案：對靜脈溶栓患者不予口服抗血小板聚集藥物，對非靜脈溶栓患者給予負荷劑量阿司匹林（300 mg）和氯吡格雷（300 mg）。術(shù)中對非靜脈溶栓患者給予肝素3 000 U，此后為800 U/h。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征和神經(jīng)功能變化，如果臨床情況出現(xiàn)惡化，予頭部 CT 檢查排除顱內(nèi)出血。術(shù)后24 h常規(guī)作頭部CT檢查，決定是否雙抗治療。

1.3   臨床資料與療效判定

臨床資料為前瞻性收集、回顧性分析，根據(jù)ORG10172急性腦卒中治療試驗（TOAST）研究標準進行腦卒中病因分型。采用腦梗死溶栓（TICI）治療后血流分級評定血管再通情況，TICI 3級為完全再通，2a、2b級為部分再通，0、1級為再通失敗。參考中國急性前循環(huán)閉塞血管內(nèi)治療注冊研究（ACTUAL）方法［3］，詳細評估和記錄圍手術(shù)期事件及取栓相關(guān)并發(fā)癥。采用改良Rankin量表（mRS）評分評定術(shù)后3個月臨床預(yù)后，0～3分為預(yù)后良好，4～5分為預(yù)后不良。 

2   結(jié)果

12例患者入院時平均NHISS評分為17.6分（10～23分），見表1。根據(jù)TOAST分型，9例為心源性卒中，3例為大動脈血栓形成。全部患者造影證實為頸內(nèi)動脈T形閉塞，5例接受雙支架取栓治療（圖1）。血管內(nèi)機械再通成功率為83.3%（10/12）。術(shù)后5例患者TICI 3級，2例2b級，3例2a級，2例0級。臨床預(yù)后中預(yù)后良好率為50%（6/12），預(yù)后不良率為25%（3/12），病死率為25%（3/12）。完全再通5例中圍手術(shù)期無并發(fā)癥，其中隨訪預(yù)后良好3例，預(yù)后不良2例；部分再通5例中圍手術(shù)期死亡2例，腦出血2例，其中3例隨訪預(yù)后良好；再通失敗2例中圍手術(shù)期死亡1例，隨訪預(yù)后不良1例。

3   討論

急性頸內(nèi)動脈遠端T形閉塞可引起大面積腦組織缺血梗死，是最嚴重的缺血性腦卒中類型之一，其致死率和致殘率高。隨著多項多中心隨機試驗研究結(jié)果發(fā)布，血管內(nèi)機械再通治療在前循環(huán)大動脈閉塞中的一線治療地位得以確立。一些多中心隨機試驗研究如ESCAPE研究也包括一些急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)機械取栓治療能夠顯著提高頸內(nèi)動脈+M1段閉塞亞組患者臨床結(jié)局［4］。但這些研究同時存在納入急性頸內(nèi)動脈末端閉塞患者數(shù)不多以及大多未將T形閉塞病變作為一亞組分析等問題。因此，目前關(guān)于支架取栓治療急性頸內(nèi)動脈末端T形閉塞效果，尚需更多臨床研究加以證實。

Solitare支架是機械取栓的重要方法，在臨床應(yīng)用中取得了較好療效［5- 6］。本研究結(jié)果顯示Solitare支架取栓治療急性頸內(nèi)動脈末端T形閉塞的血管再通成功率（83.3%，10/12）較高，病死率較低（25%，3/12），改善了患者臨床預(yù)后（6例患者mRS評分≤3分）。該結(jié)果與Frahm等［7］研究結(jié)果較相似，51例頸內(nèi)動脈T形閉塞患者中大多以取栓支架作為血管再通主要手段，成功再通40例（78.4%），預(yù)后顯示僅29.3%患者死亡，24.4%患者mRS評分為0～2分。Noh等［8］報道中共納入40例頸內(nèi)動脈T形閉塞患者，獲得機械取栓術(shù)完全再通22例（55%），其中9例（22.5%）死亡，9例（22.5%）mRS評分≤3分。雖然上述研究結(jié)果數(shù)據(jù)有一定差異，但均證實了成功機械開通對頸內(nèi)動脈T形閉塞治療的有效性。

采取個性化治療方法可能使更多患者從機械開通中獲益。Lee等［9］報道將急性頸內(nèi)動脈T形閉塞分為單純T形閉塞（血栓僅存在于頸內(nèi)動脈分叉部，同側(cè)M1段、A1段閉塞，前交通開放維持同側(cè)A2段通暢）和復(fù)雜T形閉塞（含4種情況：①血栓累及同側(cè)A2段或以遠；②病變累及同側(cè)胚胎大腦后動脈；③對側(cè)A2段缺失及嚴重發(fā)育不良；④對側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞）；研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純T形閉塞較復(fù)雜閉塞具有較好的側(cè)支代償，更多患者能夠從血管內(nèi)再通治療中獲益。此種分類方法能夠用于指導(dǎo)介入治療及作為患者預(yù)后的重要判斷方法之一。Watanabe等［10］研究發(fā)現(xiàn)對急性頸內(nèi)動脈T形閉塞進行部分再通，也能明顯減少患者病死率，明顯改善患者臨床預(yù)后。本組12例患者中5例獲得部分開通，其中3例均在嘗試2次以上拉栓仍無法獲得再通并評估代償情況后確定部分開通。

本組患者中7例接受單支架取栓，5例接受雙支架取栓（2例作為首次取栓方法，3例在單支架取栓≥2次不成功基礎(chǔ)上，考慮血栓負荷量大，繼而予以雙支架取栓）。本組患者中9例有心房顫動病史，考慮其腦卒中機制主要為栓塞性病變，血栓負荷往往較高且同時累及大腦中動脈及大腦前動脈，因此多采用雙支架技術(shù)提高開通效率。然而雙支架技術(shù)也存在對血管壁牽拉損傷大、支架相互鉸鏈難以取出等問題，應(yīng)用時仍需謹慎選擇。Solumbra技術(shù)可能是另一可獲得較高血管再通率的取栓方法［11］。

綜上所述，機械取栓治療急性頸內(nèi)動脈末端T形閉塞可達到較高的血管再通率，改善臨床預(yù)后，但仍有較高預(yù)后不良率和死亡率。由于病例數(shù)較少且為回顧性分析，所得結(jié)論不可避免地存在一定的局限性，有待積累更多病例并通過隨機對照研究證實。

參考文獻（略）

（收稿日期：２０１8-０8-24）

（本文編輯：邊   佶）