轉(zhuǎn)自： 國際糖尿病

編者按：近年來，基于傳感器的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)飛速發(fā)展，累積了越來越多的臨床和指南證據(jù)。如何將最先進(jìn)的血糖監(jiān)測技術(shù)真正轉(zhuǎn)化為糖尿病管理實(shí)踐的一手工具？針對(duì)于此，2019年6月8日，在第79屆美國糖尿病協(xié)會(huì)科學(xué)年會(huì)（ADA2019）期間召開了一場專家研討會(huì)?，F(xiàn)擷取精華內(nèi)容，以饗讀者。

基于傳感器的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)：最新進(jìn)展

研討會(huì)主席、美國杜蘭大學(xué)Vivian A. Fonseca教授指出，血糖監(jiān)測本身雖不能降糖，但可作為一個(gè)很好的工具來有效調(diào)整降糖方案，以避免低血糖等不良情況的發(fā)生。目前最先進(jìn)的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)以輔理善瞬感（FreeStyle Libre）掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（FGM）為代表，通過傳感器監(jiān)測組織間液的葡萄糖濃度，與傳統(tǒng)技術(shù)相比具有更多優(yōu)勢，包括不需指血校準(zhǔn)，只需掃描即可獲取即時(shí)葡萄糖值，并可提供既往8h的動(dòng)態(tài)葡萄糖曲線和14天的動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）等。目前，輔理善瞬感FGM新技術(shù)升級(jí)（FreeStyle Libre 2），新增報(bào)警功能，準(zhǔn)確度精益求精。

然而，目前仍有很多糖尿病患者及醫(yī)師并沒有充分利用該新技術(shù)的潛能，故此次研討會(huì)的主要目的，正是探討其在臨床實(shí)踐中的具體適用人群和獲益證據(jù)。

利用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測數(shù)據(jù)優(yōu)化糖尿病管理：從標(biāo)準(zhǔn)化測量到個(gè)體化管理

美國明尼阿波利斯國際糖尿病中心Richard M. Bergenstal教授介紹，利用標(biāo)準(zhǔn)化的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，如血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）和血糖變異性（CV）等重要指標(biāo)，有助于臨床醫(yī)師和患者共同管理糖尿病，實(shí)現(xiàn)控糖目標(biāo)。研究證實(shí)，TIR是有效的預(yù)后指標(biāo)，與糖尿病并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿等密切相關(guān)；TIR每降低10%，微量白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)增加40%。通過TIR可估算HbA1c數(shù)值，TIR 70%、50%分別約相當(dāng)于HbA1c 7%、8%，TIR每變化10%相當(dāng)于HbA1c變化0.5%（圖1）。通過這些數(shù)據(jù)，結(jié)合AGP圖譜，有利于實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)體化血糖管理。

圖1. TIR與估算HbA1c之間的關(guān)系

持續(xù)葡萄糖監(jiān)測改善血糖控制：

讓證據(jù)說話

英國利茲大學(xué)Ramzi Ajjan教授全面介紹了持續(xù)葡萄糖監(jiān)測、尤其是FGM改善血糖控制的臨床和真實(shí)世界證據(jù)。本屆ADA年會(huì)上最新報(bào)道的幾項(xiàng)研究聚焦于輔理善瞬感FGM用于胰島素治療2型糖尿?。═2DM）患者的有效性：①Yaron等臨床研究顯示，與常規(guī)對(duì)照組相比，F(xiàn)GM用于每日多次胰島素注射（MDI）的T2DM患者能更好地改善血糖控制，10周研究結(jié)束時(shí)，HbA1c降幅≥0.5%和≥1%的患者比例顯著更高（圖2）[1]。②澳大利亞一項(xiàng)真實(shí)世界研究顯示，采用基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案的T2DM患者應(yīng)用輔理善瞬感FGM 3~6個(gè)月，HbA1c降幅達(dá)0.9%（P<0.0001）[2]。相似地，法國真實(shí)世界研究也顯示，該類T2DM患者應(yīng)用輔理善瞬感FGM 3~6個(gè)月，HbA1c降幅達(dá)0.8%（P<0.0001），無論是采用MDI還是胰島素泵方案的患者均可獲益，HbA1c降幅分別為0.7%和1.0%（P均<0.001）[3]。對(duì)澳大利亞、法國和德國真實(shí)世界數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，采用基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案的T2DM患者應(yīng)用輔理善瞬感FGM 至少3個(gè)月，HbA1c降幅達(dá)0.9%（P<0.0001），國家之間無異質(zhì)性[4]。

圖2. FGM用于需每日多次胰島素注射的T2DM患者能更好控制血糖

前瞻性里程碑RCT研究已證實(shí)輔理善瞬感FGM用于廣泛糖尿病患者中的有效性和安全性：①IMPACT研究和REPLACE研究分別證實(shí)，在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，與自我血糖監(jiān)測（SMBG）相比，輔理善瞬感FGM可顯著減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)（圖3）[5-6]。②CONCEPTT研究證實(shí)，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測可改善妊娠T1DM患者的新生兒結(jié)局[7]。

圖3. 輔理善瞬感FGM可顯著減少T1DM和T2DM患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)

大規(guī)模真實(shí)世界研究揭示了FGM監(jiān)測模式與血糖控制之間的關(guān)系。2018年發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)歐洲超過6億葡萄糖讀數(shù)、27.9萬傳感器的數(shù)據(jù)分析顯示，F(xiàn)GM平均每日掃描16次，與掃描次數(shù)最少的亞組相比，掃描次數(shù)最高的亞組患者HbA1c降低1.28%，低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低40%；而且，在最初應(yīng)用FGM的幾天之內(nèi)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)即可迅速降低（圖4）[8]。

圖4. 真實(shí)世界中FGM應(yīng)用頭幾天

低血糖風(fēng)險(xiǎn)即迅速降低

聚焦FGM的準(zhǔn)確度、掃描頻率和目標(biāo)使用人群

美國艾莫利大學(xué)醫(yī)學(xué)院James R. Gavin教授強(qiáng)調(diào)，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測工具必須確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本屆ADA年會(huì)上報(bào)道了一項(xiàng)多中心研究，以YSI靜脈血漿測定值為參照評(píng)估14天工廠校準(zhǔn)的輔理善瞬感FGM（FreeStyle Libre 2）的準(zhǔn)確度，入選144例需胰島素治療的T1DM和T2DM患者，共獲得18,856對(duì)葡萄糖數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，該FGM在不同血糖濃度下均具有較高的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，與YSI數(shù)據(jù)比較的絕對(duì)平均相對(duì)誤差（MARD）僅為9.2%，92.8%的FGM讀數(shù)結(jié)果與靜脈血參照之間的波動(dòng)在±1.1 mmol/L/±20%之內(nèi)[9]。而且，無論成人還是兒童糖尿病患者，F(xiàn)reeStyle Libre 2均具有較高準(zhǔn)確性[10]。對(duì)真實(shí)世界研究的最新擴(kuò)展分析顯示，輔理善瞬感FGM每天掃描次數(shù)越多，血糖控制越佳，低血糖風(fēng)險(xiǎn)越低（圖5）[11]。

圖5. 輔理善瞬感FGM每天掃描次數(shù)越多，

血糖控制越佳，低血糖風(fēng)險(xiǎn)越低

目前，F(xiàn)GM最常見的使用人群包括T1DM和需胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者等，除此之外，F(xiàn)GM在糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病、糖尿病前期和臨床試驗(yàn)中均具有廣泛適用人群，需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索。

FGM臨床病例分享

Ramzi Ajjan教授分享了若干例應(yīng)用輔理善瞬感FGM的臨床病例。例如，其中一個(gè)病例為63歲男性，T2DM病程9年，目前采用預(yù)混胰島素每日2次治療，應(yīng)用FGM監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)大，早餐后血糖升高明顯，相應(yīng)調(diào)整治療方案后，患者低血糖時(shí)間減少0.1 h/d，目標(biāo)范圍內(nèi)葡萄糖時(shí)間從19 h/d增至20.7 h/d，估算HbA1c從8.1%降至6.5%（圖6）。

圖6. 病例分析：輔理善瞬感FGM監(jiān)測數(shù)據(jù)前后對(duì)比

實(shí)踐落地，在糖尿病患者中實(shí)現(xiàn)臨床價(jià)值

Vivian A. Fonseca教授最后總結(jié)，輔理善瞬感FGM自2014年歐盟上市、2017年美國上市以來，已累積了越來越多的臨床試驗(yàn)、薈萃分析、真實(shí)世界研究證據(jù)以及臨床經(jīng)驗(yàn)。這些數(shù)據(jù)告訴我們更多信息和知識(shí)，從而更好地利用FGM新技術(shù)。2018年底發(fā)表于J Endocrino Soc的一份專家共識(shí)，專門探討了如何理解和應(yīng)用輔理善瞬感FGM中的趨勢箭頭（圖7）[12]。趨勢箭頭是根據(jù)葡萄糖讀數(shù)計(jì)算出來的，重點(diǎn)關(guān)注的是最近15分鐘的讀數(shù)。趨勢箭頭的方向允許個(gè)體預(yù)測未來的葡萄糖濃度，這些額外信息可以積極地用于調(diào)整治療和預(yù)防低血糖或高血糖。對(duì)于接受強(qiáng)化胰島素治療的患者，上升趨勢箭頭表示葡萄糖濃度升高，可能表明需要額外加用速效胰島素。下降趨勢箭頭表示葡萄糖濃度下降，可能提示需要更少的速效胰島素或增加碳水化合物攝入，以避免低血糖。水平箭頭表示葡萄糖濃度變化非常緩慢，如果在目標(biāo)范圍內(nèi)，可能不需要調(diào)整治療。別小看這個(gè)趨勢箭頭，用好它，可大大改善血糖控制的準(zhǔn)確性，并提高患者對(duì)新技術(shù)的接受程度。此外，該共識(shí)還對(duì)FGM監(jiān)測模式和頻率提出了具體建議。

圖7. 輔理善瞬感FGM趨勢箭頭的臨床意義

需要強(qiáng)調(diào)的是，理論歸理論，數(shù)據(jù)歸數(shù)據(jù)，指南歸指南，在臨床實(shí)踐中要真正用好FGM，還離不開患者自身的參與。而患者情況千差萬別，因此個(gè)體化的患者教育非常重要。內(nèi)分泌學(xué)會(huì)Hormone Health NETWORK專門提供了全面的患者教育資料，包括如何理解FGM系統(tǒng)和趨勢箭頭，如何根據(jù)箭頭進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，佩戴FGM設(shè)備期間的運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等等。而關(guān)于FGM掃描頻率，正如眾多研究所證實(shí)的那樣，更多的掃描次數(shù)也會(huì)帶來更多的臨床獲益！

參考文獻(xiàn)：略