各論/第七章，補益劑/補血/當歸補血湯（補氣生血）

當歸補血湯

   當歸補血湯我想提一些問題，當歸補血湯它是一個代表方。

   代表方，那就是代表一種學術思想，我們臨床現(xiàn)在單用這兩味藥的確很少，它重點是代表方，代表這種學術思想。

   當歸補血湯，治療血虛發(fā)熱，精確地講是血虛陽浮發(fā)熱，血虛之后，血不載氣，陽氣浮越于表這種發(fā)熱。

   那首先血虛為什么會發(fā)熱？了解了，那這個方才好理解。

   既然血虛補血為什么重用黃芪？

   那既要益氣攝血，益氣生血，為什么用黃芪不用人參？

   而且這個方里歷來一個討論，

* 說黃芪在這個方里益氣固攝浮陽這是對的，又說它益氣生血，那這兩者那個為主？

* 也有說這個方里（黃芪）不應該說它生血，有生血作用但是這個不是這個方的特點。

   過去教研當中一些資料討論的這些問題，所以對于學生理解這個，比如益氣生血，黃芪在這個方里益氣生血和其它方里面，在歸脾湯能不能益氣生血？應該也能，心脾兩虛，脾氣虛、心血虛，心神不安，應該也能。

   都是籠統(tǒng)一個益 氣生血，那（當歸補血湯與歸脾湯）有什么差別??？

   所以這些問題要通過這個方的學習來解決它。

   所以這張方它為什么是代表方，什么理論呢？我們下節(jié)課再討論。

下課，================上課。

   上一次討論到當歸補血湯，這個方它治療血虛陽浮的發(fā)熱，這個方歷來也把它叫做甘溫除大熱，所以也有人把它叫做甘溫除大熱一個代表方，比較起來補中益氣湯，是正式作為一種代表方的。

   我們上午提到血虛為什么發(fā)熱，了解了這個機制，對于這個方的構成，這個方的一種治法，那才能理解。

   這個血虛涉及到氣血的一個相互關系，血虛到一定程度，慢性有些消耗性的，或者一次出血量較多的，造成了氣血之間陰陽相互維系的關系的這個平衡被打破，在正常情況下，氣要攝血，血要載氣，所以我們常說的“氣為血帥”，是包括了氣能生血、氣能行血，氣能攝血，血液能在脈道里正常的運行，靠氣的裹攝。

   那血虛之后，一般這個方治療的幾類：

* 一類慢性病引起陰血消耗，

* 或者產后失血，

* 或者瘡瘍時間長，象膿水流漓這類，

* 當然也有月經，經血過多，

   它們引起陰血不足，陰血不足到一定程度，這種情況下，造成血不載氣，陽氣浮越于體表，形成一個發(fā)熱。

   這個氣血關系就有點象，我有時候比喻，象汽車和司機的關系一樣，汽車運行要靠司機開車，氣要行血，而司機必須是坐在車上開，又血要載氣，一旦血喪失了，陰血虧虛了，那就氣無所附，這個出血（好比）汽車翻出去了，司機也就沒有地方坐了，由于浮越于外，所以象這類產生癥狀，主要是一個發(fā)熱，他有一種陰血消耗，或者陰血虧虛的一個病史。

   從癥狀來看，

   古人說它證象白虎，有的說證同白虎，就是說它表現(xiàn)出來的臨床證候，類似于白虎湯證，但不是白虎湯證，

* 它可以有發(fā)熱，甚至有的還很高，

* 可以有出汗，陽氣外浮，可以有發(fā)熱、出汗，

* 可以有口渴，但這種口渴呢，一般是喜歡喝溫熱的，

* 脈象

 @ 作為白虎證，脈洪大。

 @ 那當歸補血湯證這種血虛陽浮的發(fā)熱，脈按之無力的，洪大而虛，按之無力。

   所以從現(xiàn)象上看，類似與白虎證，從本質和四診的體察，它有很大區(qū)別。

* 特別這個發(fā)熱，從我自己就是幾十年，用當歸補血湯例子中，真正象白虎湯那么高熱，我覺得只有一例，所以多數(shù)這個熱象并不高。報道里高熱這類病例是有的，但是這類的體會當然不是很深。

   這個方里邊重用黃芪，在這里為什么重用黃芪？

   首先，血虛證它有血虛失去濡養(yǎng)這種基本病機，跟這個當歸補血湯證病機不同的。

   當歸補血湯證的病機呢，它是血虛以后血不載氣，血失濡養(yǎng)和血不載氣，在病機上是兩個概念，它主要傾向（血不載氣）這個方面，那這個方面我們在補充陰血，象當歸補血，黃芪固攝浮陽，而且它也能攝血，也能生血。

   所以黃芪在這個方面作用：

* 它既能補氣生血，又能補氣攝血，因為它有出血；

* 同時它是固攝浮陽，所以要用它的固攝力量，因此用量較大，原方五倍于當歸，這是它用黃芪多的原因，主要目的是固攝浮陽，同時還有益氣攝血這個作用，并不是單純用來生血。

   你象后面講的歸脾湯里的黃芪，那主要是補氣，氣血雙補，補氣以生血，它有這個作用，這兩個作用重點不同，所以在當歸補血湯這個方義分析討論，由此引起出了誰做君藥的問題，

* 多數(shù)認為當然從益氣攝血，固攝浮陽角度，應該以大劑量的黃芪作為君藥 。

   但是這些年來有些用當歸補血湯，黃芪量不是很大，減少黃芪用量，它也說是當歸補血湯，

* 黃芪量減少這個方不能叫當歸補血湯，黃芪量減少了的話，這個方以黃芪補氣生血，當歸本身是養(yǎng)血的，那這樣的結構就應該是當歸為君藥，補血為主，而不是固攝浮陽為主。

   所以對這個方，還有一個（黃芪）量的一個決定性。這是血虛證為什么重用黃芪。

   至于補氣，在這個方用黃芪不用人參的意思呢？

   本身是這個用黃芪在這里，不僅僅補氣，還有固攝，這種固攝力量來講，黃芪是很突出的，所以從歷來用黃芪，它除了補氣固攝，過去還認為有活血作用，包括象我們說的黃芪桂枝五物湯這類，治血痹。

   特別唐朝以前，（黃芪）除了補虛治虛勞，很多利用它活血方面的作用，象外科的?？茣秳⒕曜庸磉z方》里邊，十多個方都用黃芪，一共一百幾十個方，用的比例就很高。用在外科瘡瘍這里頭，除了補氣，托里排膿，它很多涉及到一個暢通血脈的問題，所以在這個方里面，它是雙向的，既能固攝，又能整個方和當歸同配以后，它可以補而不滯。

   然有的人說這個方，黃芪偏溫，甘溫，溫燥，在臨床使用當中，當然不光這兩味藥，實際上我們還是有個配伍，制它的一定溫燥，因為它用量大了、吃久了以后，容易助熱。就象那個十全大補里面的，配（伍）呀（制約溫燥）。

   這個方在臨床使用呢，這種退這個虛熱，有時候能夠收到意想不到的效果。

   至于出血引起的這種陽氣外浮的發(fā)熱。

   我們過去有一例病人，因為遇到類似這樣情況呢，比較典型發(fā)高燒的一例，這例印象很深。

   當時還是給函授大學的同學上課，函授大學里邊有一個班，他夫婦兩個都是在衛(wèi)生系統(tǒng)工作，一個在衛(wèi)生局，一個在衛(wèi)校工作，年輕人，也是函大的一個班長，這個女學生堅持讀書，同時又工作，懷孕以后呢，開始時候是個雙胞胎，后來發(fā)現(xiàn)是三胞胎，所以到成都的第一婦產醫(yī)院，待產，當時三胞胎和比較少見了，所以記者也采訪啊，就說醫(yī)院檢查一個三胞胎的產婦，醫(yī)院就動員起來怎么做好這個工作吧，那個記者嘛，當然也打了電話給醫(yī)院每天問情況，因為《成都晚報》上已經登了這個事。

   后來還沒有到一周的時候，按照常規(guī)記者就電話詢問，問那個小孩子順利不順利，那有的告訴他是比較順利，問你們是不是產婦（產后）一周以內都會出院啊，醫(yī)生說一般都能出院，所以剛到一周的時候，這個記者沒有到醫(yī)院了解，就登了個消息，“三胞胎平安出院”。

   他說三胞胎出院了，實際上出不了院，結果那天醫(yī)院一看到晚報，還沒有出院，怎么說出平安院了呢，記者就跑到醫(yī)院一了解，產婦發(fā)高燒，產后感染，產后感染，當然你這新聞又登出去了怎么辦呢？動員家里面，干脆小孩都很好，很平安，就把小孩子接回去，你不是說三胞胎平安出院嗎，沒有寫產婦平安出院啊，哦，孩子這就回去了。

   當然她這個先生就兩頭忙，那邊有小孩，這邊有產婦，當時那衛(wèi)校、衛(wèi)生局，大家都來幫助來養(yǎng)這小孩。

   這邊呢，在醫(yī)院里，產婦高燒，情況又不好，所以中西醫(yī)會診，那醫(yī)院有中醫(yī)科，所以開那個，由于發(fā)燒，一下子到三十九度多，這個很高啊，銀翹、白虎這類藥就用上，出汗也多，發(fā)燒較高，心煩，面紅，但是用量這些清熱瀉火，同時也考慮一些清熱涼血，我們看那方的話。

   熱呢，熱勢起伏，下來一些又上去，這樣子到一周的時候，小孩子走了，她還是出不了院，所以就到學校，因為是函授的同學嘛，大家就出主意，是不是請學校老師看一看，我們去看的時候，就跟他們中醫(yī)商量，實際上他們中醫(yī)科中醫(yī)，也是我們學校過去的學生，哎，所以當時想了想，這這里邊是不是要結合益氣攝血，固攝浮陽這個問題，于是就開了一個方，還是用石膏、丹皮這些用的，但是和黃芪、當歸合用，黃芪量相對多一點，到還沒有到這個五倍，所以當時在這個方里，用黃芪，同時也用了芍藥這一類的，就象有一點陰柔的啦，黃芪用到20克，沒有敢用到當歸的那么多倍。

   方子拿給他們醫(yī)生看，因為按醫(yī)院的規(guī)矩，要當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生簽字，拿來一看醫(yī)生就說，哎呦，黃芪這么大量，她發(fā)燒這么高怎么行呢？

   我們說我們看法呢，她是一個血虛陽浮，陽浮火旺，你要清熱泄火，和益氣固攝陽浮相結合，雙向調節(jié)，有很多病機是對立狀況，同時出現(xiàn)。后來他們還是不敢簽字，我們就走了。

   結果后來學生呢，他們就自己拿著這個方，因為他們中醫(yī)科開的方，他們到藥房去抓了以后，因為西醫(yī)的婦產醫(yī)院沒有專門熬藥的，自己熬了送過去，所以最后吃的藥還是我們開的那個方，吃了藥以后逐漸燒就開始退下來，而且出很多汗，也逐漸控制了，當然這個條件我們觀察還是跟中西結合，或者有補液了，補液它能一定程度維持你這個溫燥藥，這個前提要維持營養(yǎng)平橫了。

   再后來，她又一周作用，就出院了，熱勢整個控制了以后休息幾天出院了，這個例子，后來他們家屬就跟醫(yī)生說，我們吃的有黃芪那個方，這個婦產醫(yī)院它那個中醫(yī)，也是我們學校畢業(yè)的，所以他們覺得，要叫我們怎么都不會用黃芪，發(fā)燒這樣高，還開這么大量的黃芪。

   但從那個例子呢，當時因為看這類病也是一些教研室年青老師大家在一起在商量看嘛，因為那個年代我五十歲不到，所以大家體會臨床上這個證，證象白虎，這種特點是有的，但真正遇到這類的情況不多。所以從這個例子體現(xiàn)，就這種血虛陽浮的發(fā)熱，還是存在的。

   這張方是李東垣的，在血虛陽浮當中，通過大劑量的補氣固攝浮陽，也是一種甘溫除熱前提下一種創(chuàng)造。

   所以這個方病機是血虛陽浮，

   主癥來講，發(fā)熱是它 一個主癥，證象白虎，類似與白虎的意思，所以從我們剛才講到的，

* 它的發(fā)熱特點一般來說沒有白虎湯高，應該是沒有白虎湯證那么高。

* 口渴來說，不喜冷飲，口渴喝水量不多，咽干口燥，喝水量不多。但是喜喝溫、熱這一類，這是從原著記載的這些都是這個特點了。

* 脈呢？看起來脈大，按之乏力，有這個特點。

   所以從病機，

   自血虛以后，陰不能維陽，陽無所附，陽氣浮越于體表造成的發(fā)熱。

   這個方臨床上，

* 用于象中醫(yī)外科癰瘍腫毒，特別是在化膿時間長，膿水流漓，這時候發(fā)生的熱，雖不高，但是有很多帶有血虛陽浮這種特點。

    這個表是白虎湯證，與當歸補血湯證的一種比較。 

* 汗出

   當歸補血湯證有的是有汗，有的時候無汗，陽氣浮越于表，不能固攝，加上熱勢，這種虛熱熱勢蒸迫，臨床可以有汗的，這是我們當時也是在討論當中一個疑點。

* 發(fā)熱

 @ 一方面勞倦內傷，慢性消耗，這種無形消耗可以引起，歷來也包括這種無形的消耗，勞倦內傷了，引起陰血不足。

 @ 一類急性大出血，氣無所附，可以導致陽氣外越，造成發(fā)熱。

* 脈象

   具體的象脈洪大，脈虛，按之無力。

   所以這里說多數(shù)伴有汗出，在陽氣外浮，肌表失固以后，津液外泄造成的，這個方里的黃芪的作用，歷來看法，除了固攝浮陽之外，益氣攝血，益氣生血，但主要的是固攝浮陽。

   如果用來益氣生血的話，用不了那么大的量，這兩味藥，如果作為益氣生血出發(fā)的話，和當歸在一起，那一般認為應該當歸作為君藥了。

   它這個失血用補氣方法來是強調，仍然強調固攝，

“有形止血不能速生”，有的叫做不能自生，或者不能速生，

“無形之氣所當急固”，從這個角度它也有攝血的作用，益氣可以攝血，這是黃芪的作用。

   這個方用量特點，

   原著要求是黃芪比當歸，五比一，在一些補血的方里，黃芪也可以大于當歸，但是大于少一些。

   當然很多方里，當歸和黃芪用量呢，在它常用量當中都是中等用量，用來補血，因為整個黃芪、當歸習慣用量，當歸是自身用量范圍比較小，當歸在臨床上，象我們一般作為臣藥、佐藥這些，都是6克以內，所以當歸用量是不宜過大的。

   辯證要點，

* 肌熱，就是說發(fā)熱，但不強調這個熱非常高。

* 口渴喜溫飲，面赤，面赤這一點遇到病例很突出，面赤。

* 脈大而虛，重按無力，脈可以洪大，重按起來偏虛，無力的，因為這類血虛陽浮

& 婦女經期月經過多，或者產后兼有一些外感的發(fā)熱，頭痛，產后本來有血虛，見外感，那兩個因素結合呢，那更加容易形成頭痛發(fā)熱了，還可以加一些比較溫和，疏散表邪的。

& 在外科瘡瘍久不潰不愈，難以收口，氣血兩虛又有余毒的，那這個時候加一些解毒的，那這時候的黃芪不僅可以治療這類發(fā)熱，而且它還有幫助生肌的作用，可以托毒排膿的作用。

& 在遇到出血，在用它來益氣攝血的時候，還可以加一些，比如收澀的藥，龍骨、山茱萸、阿膠這類善于止血的藥。

   這種虛熱呢，要和陰虛發(fā)熱，在發(fā)熱的一些特點、脈象、兼挾證，這些方面進行區(qū)別，這是當歸補血湯。

   當歸補血湯代表了一種治法，，一類治法，治療這種血虛發(fā)熱的，是一類方。