近日，因在社交媒體上熱心科普而收獲270多萬粉絲的網(wǎng)紅大V、前協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生章蓉婭接受媒體采訪《女兒患上腫瘤，一個(gè)媽媽的勇氣和選擇》，講述2018年8月，她7歲的大女兒豆豆被查出罕見的腎臟腫瘤之后，全家協(xié)力堅(jiān)強(qiáng)應(yīng)對(duì)、最終戰(zhàn)勝病魔的動(dòng)人經(jīng)歷。
腎臟腫瘤是泌尿系統(tǒng)三大常見腫瘤之一，隨著人們健康意識(shí)增強(qiáng)，體檢普及率增高，越來越多的腎臟腫瘤被報(bào)告出來。無獨(dú)有偶，衡道醫(yī)學(xué)病理診斷中心5月份接診的一例會(huì)診病例，也是一種罕見的腎臟腫瘤。不同于章醫(yī)生的女兒，該患者在血尿癥狀出現(xiàn)之前就及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到了妥善治療，然而其病理分型的確定卻頗費(fèi)周折，最終運(yùn)用FISH檢測(cè)才得以明確診斷。
CT平掃+增強(qiáng)，左腎下極局部輪廓外突，可見一團(tuán)塊狀異常密度陰影，密度均勻，中央有部分壞死區(qū)，最大截面大小約為78*46mm，增強(qiáng)后皮髓交界期可見病灶早期明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期呈低密度，腎盂局部受壓改變，腎周脂肪內(nèi)未見異常密度陰影。結(jié)論：左腎下極惡性腫瘤。
左腎 13*8*6 cm，切面見結(jié)節(jié)一枚 7*6*6 cm，切面灰黃灰褐質(zhì)中。
腫瘤細(xì)胞呈腺管狀、乳頭狀排列，片狀出血。癌細(xì)胞立方狀或柱狀，細(xì)胞界限清。細(xì)胞異型性明顯，有大量的透明至嗜酸性胞質(zhì)，核大，染色質(zhì)泡狀，核仁明顯，間質(zhì)內(nèi)見較多泡沫樣細(xì)胞并見砂粒體。
腫瘤細(xì)胞CD117(-)，CD10(+)，CK7(-)，Vim(+)，CAIX(-)，PAX8(+)，Ki-67(2%)，TFE3(+)，CK8(-)，SDHB(+)
結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果及分子檢測(cè)結(jié)果，符合Xp11易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌。
MiT家族易位性腎細(xì)胞癌（MiT family translocation renal cell carcinomas）是2016版WHO泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中新劃分出來的一種少見腎臟惡性腫瘤類型。包括Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌（以下簡(jiǎn)稱TFE3易位性腎細(xì)胞癌）和t(6；11)(p21；q12)易位/MALATI-TFEB基因融合性腎癌（以下簡(jiǎn)稱TFB易位性腎細(xì)胞癌）。
TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌是以染色體Xp11.2不同易位并產(chǎn)生TFE3基因融合為特征的腎細(xì)胞癌，常見于兒童和年輕人，女性較為常見。約占兒童腎細(xì)胞癌的40%，而僅占成人腎細(xì)胞癌的1.6-4%。這類腫瘤里除了ASPL、PRCC、SFPQ1這些相對(duì)常見的融合伴侶外，還有一些極其少見的融合伴侶，包括NONO，CLTC，LUC7L3，KHSRP，PARP14，DVL2，RBM10。
TFB易位性腎細(xì)胞癌發(fā)病率較TFE3易位性腎細(xì)胞癌則更低，女性發(fā)病率高于男性，中位年齡31歲。
與普通腎癌類似，通常表現(xiàn)為肉眼血尿、腰痛、腹部腫塊（腎癌三聯(lián)征）[1]。
由于腫瘤自身具有一定特征性，臨床影像學(xué)檢查提示作用較強(qiáng)。
尚不十分清楚。腫瘤以染色體Xp11.2易位形成TFE3融合，高表達(dá)TFE3融合蛋白為特點(diǎn)。涉及融合基因至少有8種，但目前明確位點(diǎn)的只有5種[2]。
TFE3易位性腎細(xì)胞癌：
常見的TFE3基因易位的對(duì)象包括t(x; 17)(也稱ASPL) 和t(x; 1)（也稱PRCC）。
ASPL典型鏡下形態(tài)為乳頭狀或巢狀上皮樣細(xì)胞組成，胞質(zhì)透明或嗜酸，空泡化明顯。腫瘤細(xì)胞巨大，核仁明顯。可見砂礫體。
PRCC表現(xiàn)為更小的乳頭狀和巢狀細(xì)胞，胞漿不豐富、核仁不明顯，少見砂粒體。
TFEB易位性腎細(xì)胞癌：
鏡下表現(xiàn)為雙向成分，兩種細(xì)胞形態(tài)。一種是較大的巢狀上皮樣細(xì)胞；另一種是圍繞在基底膜物質(zhì)周圍的較小的細(xì)胞簇。較大細(xì)胞胞質(zhì)豐富，透亮或嗜酸性；較小細(xì)胞的細(xì)胞核的染色質(zhì)濃縮。有時(shí)可見色素沉積并伴有砂粒體。
通常MiT家族易位性腎細(xì)胞癌中，EMA、細(xì)胞角蛋白AE1/AE3和CK7均不表達(dá)。TFE3易位性腎細(xì)胞癌中腫瘤細(xì)細(xì)胞彌漫表達(dá)TFE3和色素性標(biāo)記；TFEB易位性腎細(xì)胞癌中腫瘤細(xì)細(xì)胞表達(dá)TFEB和色素性標(biāo)記。
采用熒光原位雜交檢測(cè)ASPL與TFE3基因融合，PRCC與TFE3基因融合，Alpha與TFEB基因融合。根據(jù)腫瘤組織中基因斷裂和易位的特點(diǎn)，利用紅綠雙色分離探針分別標(biāo)記，隨著基因的易位而出現(xiàn)紅綠信號(hào)分離現(xiàn)象。
1.透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌
一種起源于腎臟近曲小管，由胞漿透明或嗜酸性腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤。因腫瘤細(xì)胞富含脂質(zhì)，大體呈金黃色。腫瘤常見含血囊腔及壞死，大體標(biāo)本腫塊切面多為五彩色。該腫瘤通常發(fā)生于成人，形態(tài)學(xué)缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)，很少有砂粒體形成，無兩型細(xì)胞構(gòu)成。免疫組化標(biāo)記常顯示：低分子CK、Vimentin、CD10、PAX8表達(dá)，但不表達(dá)CK7、TFE3、HMB45、MelanA。分子機(jī)制是VHL基因突變或失活。
2.乳頭狀腎細(xì)胞癌
是一種具有乳頭狀或小管狀結(jié)構(gòu)的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。細(xì)胞具有特征性的乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)內(nèi)可見泡沫細(xì)胞。遺傳學(xué)常見7號(hào)染色體形成三倍體或四倍體、17號(hào)染色體形成三倍體、Y染色體缺失之基因改變。免疫組化標(biāo)記常顯示：CK7、EMA陽性，TFE3、TFEB陰性。
3.嫌色性腎細(xì)胞癌
由兩類細(xì)胞構(gòu)成，具有葡萄干樣和及標(biāo)志性細(xì)胞膜。瘤細(xì)胞呈實(shí)性巢狀、片狀，有時(shí)見腺泡狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞較大呈多角形，細(xì)胞膜厚，類似植物細(xì)胞的細(xì)胞壁，部分胞質(zhì)嗜酸性，明顯核周空暈，免疫組化標(biāo)記常顯示：CK7、CD117陽性，Vimentin、CD10、TFE3、HMB45、MelanA陰性，Hale膠體鐵染色特異性陽性。
4.上皮樣血管平滑肌脂肪瘤
腫瘤由富含紅染顆粒胞質(zhì)的血管周細(xì)胞構(gòu)成，上皮樣形態(tài)圓形或多邊形，細(xì)胞核大呈空泡狀，核仁明顯，細(xì)胞漿豐富。上皮樣細(xì)胞含量至少80%以上。表達(dá)黑色素和平滑肌標(biāo)記。
5.伴有色素分化的Xp11易位性腫瘤
腫瘤細(xì)胞呈片狀、巢狀結(jié)構(gòu)，核仁明顯，伴壞死，富含色素。免疫組化：TFE3、HMB45、MelanA陽性；S100、PAX8、PAX2陰性。FISH檢測(cè): ASPL-TFE3陰性。
Argani等進(jìn)行TFE3蛋白免疫組化檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，TFE3抗體對(duì)TFE3易位性腎細(xì)胞癌具有較強(qiáng)敏感性（97.5%）和特異性（99.6%）。但并非TFE3易位性腎細(xì)胞癌獨(dú)有，研究證實(shí)在血管周上皮樣腫瘤，惡性黑色素瘤、透明細(xì)胞肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤等其他類型MiTF家族腫瘤中也普遍存在，只是免疫組化染色強(qiáng)度較低[3、4]。
這類腫瘤有著特殊的形態(tài)學(xué)，不同基因類型相對(duì)應(yīng)不同臨床病理特點(diǎn)，所以在TFE3易位性腎細(xì)胞癌診斷中，不僅要依靠免疫組化標(biāo)記進(jìn)行診斷及鑒別診斷，還需要通過FISH基因檢測(cè)支持證實(shí)，必要時(shí)RT-PCR或二代測(cè)序?qū)⑹窃\斷個(gè)別基因亞型更為精準(zhǔn)的方法[5]。
1.Argani P, Antonescu C R, lllei P B, al. Primary renal neoplasms with the ASPL -TEF3 gene fusion of alveolar soft part sarcoma: a distinctive tumor entity previously included among renal cell carcinomas of children and adolescents[J]. Am J Pathol, 2001, 159(1): 179-192.
2.Zhong M, De Angelo P, Osborne L, et al. Translocation renal cell carcinomas in adult: a single-institution experience[J]. Am JSurg Pathol, 2012, 36(5): 654-662
3.Argani P, Lal P, Hutchinson B , et al. Aberrant nuclear immunoreactivity for TFE3 in neoplasms with TFE3 gene fusions: a sensitive and specific immunohistochemical assay.[J]. The American journal of surgical pathology 2003 Jun;27(6):750-61.
4.Dickson B C，Brooks J S, Pasha T L, et al. TFE3 expression in tumors of the microphthalmia-associated factor (Mi TF) family[J]. Int J Surg Pathol, 2011, 19(1): 26-30.
5.趙一諾，王小桐，夏秋媛，等. X染色體內(nèi)易位/TFE3融合基因相關(guān)性腎細(xì)胞癌的臨床病理分析 [J]. 中華病理學(xué)雜志，2018， 47(8): 574-579. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2018.08.002.
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