2019年5月24-25日，由山東省立第三醫(yī)院舉辦的2019年濟(jì)南膽胰內(nèi)鏡高峰論壇暨國家級繼續(xù)教育項目第13屆《ERCP規(guī)范化操作》培訓(xùn)班在濟(jì)南鉑爾國際酒店召開，子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）榮幸參加學(xué)習(xí)，記錄下部分內(nèi)容，現(xiàn)把張锎主任ERCP規(guī)范化手術(shù)演示之“Spyglass在困難取石中的運用”學(xué)習(xí)筆記分享如下： 

    病例簡介：84歲男性患者，主訴：上腹脹痛5月，加重4天。10年前因“左腎結(jié)石”行“左腎切除術(shù)”。查體皮膚、鞏膜輕度黃染，右上腹輕壓痛，肝區(qū)輕叩痛。TBIL 189.5umol/L、DBIL 113.2umol/L、ALT 226.4U/L、AST 458.2U/L、GGT 1250.8U/L、ALP 1145.3U/L，Alb24.8g/L，CRP 53mg/L，血Rt、凝血正常。上腹部CT：膽總管多發(fā)結(jié)石并膽管擴(kuò)張，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。MRCP：膽總管多發(fā)結(jié)石并膽管擴(kuò)張，膽囊多發(fā)結(jié)石。診斷：1.膽總管結(jié)石伴膽管炎 2.膽囊結(jié)石伴膽囊炎。 

擬行：ERCP取石術(shù)，操作演示專家：張锎主任：12：44分開始手術(shù)，今天這個病例是膽總管超大結(jié)石，術(shù)前評估時有幾個方案可以選擇：一是腔鏡手術(shù)，二是ERCP，激光碎石取石或直接放置塑料支架，三是經(jīng)皮膽道鏡取石。最后與病人家屬溝通確定ERCP取石，術(shù)中根據(jù)具體情況盡可能去取?，F(xiàn)在插管成功了，導(dǎo)絲深插，打點造影劑。

初步造影看這個結(jié)石很大，但顯影不是太好，現(xiàn)在導(dǎo)絲回撤到刀內(nèi)，我用刀鉤一下，顯示結(jié)石寬約2cm，長約3cm結(jié)石，下方還有一顆小結(jié)石，好像跟術(shù)前核磁有很大出入。

現(xiàn)在換一下取石球囊去造影，充分評估結(jié)石的大小，如果結(jié)石就這么大，我們完全可以通過機械碎石處理就可以了。術(shù)前已預(yù)判這是個困難取石的了，所以現(xiàn)在我們還要充分顯影，明確結(jié)石大小。否則會誤導(dǎo)我們進(jìn)一步的碎石方案的選擇。現(xiàn)在取石球囊堵住乳頭開口造影看結(jié)石的長度約5cm，確實是個巨大結(jié)石。如果這個病例沒有Spyglass碎石，可能就要放個支架算了，這種辦法簡單安全，但需要反復(fù)做，或者腔鏡下膽管切開取石。

現(xiàn)在行乳頭切開，現(xiàn)在把乳頭里邊也切一下-好了！ 

現(xiàn)在用直徑12mm的柱狀擴(kuò)張球囊行乳頭擴(kuò)張。 

準(zhǔn)備取石網(wǎng)藍(lán)，先把下邊的小結(jié)石取出來，咦！結(jié)石自行掉出一顆了；現(xiàn)在用網(wǎng)藍(lán)取出一顆結(jié)石-再進(jìn)去掏一下-好了-巨石下方?jīng)]有結(jié)石了。

現(xiàn)在進(jìn)Spyglass看一下，注水沖洗-看見結(jié)石了，用雙頻激光U100+碎石，其優(yōu)點是對膽管壁沒有損傷，但要在直視下碎石才安全。對準(zhǔn)結(jié)石-好-打-再打；做SPY一定要兼顧母鏡和子鏡，同時都要看；做超大結(jié)石，是先用SPY碎石，化整為零，一會再退出SPY，按傳統(tǒng)辦法進(jìn)去碎石-取石?，F(xiàn)在巨石打出了一個隧道，現(xiàn)在鉆進(jìn)了結(jié)石中央了，還沒有裂開、、、現(xiàn)在是想多點位碎石，把這顆巨大結(jié)石打碎，要費點時間。

、、、現(xiàn)在碎石、取石結(jié)束。 

再進(jìn)SPY進(jìn)去看一下，從左右肝管至末端已經(jīng)沒有成型的結(jié)石了，附壁的碎渣完全可以自行排掉?，F(xiàn)在膽汁引流非常好直視下已確定無殘留結(jié)石，完全沒有必要再去用球囊拖拽造影看，放根鼻膽管就結(jié)束了。這么超大的結(jié)石在一個小時內(nèi)基本取凈，對于80多歲高齡老人來說還是獲益比很高的。

13：50分手術(shù)結(jié)束，時間約1小時左右，應(yīng)該是99%的結(jié)石已取掉了。術(shù)中用的是二氧化碳泵，比較有保障。

子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2019-05-24至2019-06-26日理整，感謝張锎主任審稿，此次學(xué)習(xí)給子敬印象較深的是畫紅線部分內(nèi)容。語音摘錄內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位同仁參考。語音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請各位老師批評指正，謝謝！

聲明：以上為子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個人學(xué)習(xí)筆記，如有錯記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與操作演示老師無關(guān)。