積極觀察策略的實(shí)施

新版《指南》對(duì)適于使用積極觀察策略的人群做出詳細(xì)規(guī)定：

a）極低危的甲狀腺腫瘤（臨床證實(shí)無侵犯無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且無明顯細(xì)胞學(xué)證據(jù)證實(shí)其為侵襲性病理類型的甲狀腺微小乳頭狀癌）

b）患者患其他病癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高不宜進(jìn)行甲狀腺手術(shù)

c）患者預(yù)期壽命較短（患其他惡性腫瘤，患者年齡較大等）

d）在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)前需進(jìn)行其他治療的甲狀腺癌患者。

該策略一經(jīng)推出就引起醫(yī)師和患者的廣泛關(guān)注，但是積極觀察策略的實(shí)行情況不容樂觀。雖然 81% 的內(nèi)分泌醫(yī)師和外科醫(yī)師認(rèn)為積極觀察策略并未被徹底執(zhí)行。造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的。站在患者的角度上看，最大的問題在于 81.2% 的醫(yī)師認(rèn)為患者對(duì)積極觀察策略并不了解，此外還有出于對(duì)患者心理負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量等方面的考量。（圖1、表1）

圖1

表1: Barriers to Active surveillance (AS)

Beliefs about Patients

就對(duì)積極觀察策略的理解而言，積極觀察策略制訂的內(nèi)容并不詳細(xì)且缺乏充足的臨床證據(jù)，部分醫(yī)師對(duì)積極觀察策略的臨床價(jià)值持懷疑態(tài)度。

醫(yī)師在臨床實(shí)踐積極觀察策略時(shí)同樣會(huì)遇到問題：主要問題在于 51.3% 醫(yī)師并未對(duì)患者實(shí)施積極觀察策略（表2）；其他問題則包括擔(dān)心醫(yī)療糾紛、擔(dān)心積極觀察策略增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、積極觀察策略無法實(shí)施等。

表2: Barriers to Active surveillance (AS)

Clinical Practice

相較于內(nèi)分泌醫(yī)師，外科醫(yī)師認(rèn)為實(shí)施積極觀察策略所面臨的阻礙更大。推行積極觀察策略還需提高醫(yī)師和患者對(duì)積極觀察策略的認(rèn)知水平并制定標(biāo)準(zhǔn)知情同意流程。推行積極觀察策略還任重道遠(yuǎn)。

與美國甲狀腺協(xié)會(huì)提出的積極觀察策略相比，我國《指南》對(duì)觀察策略的態(tài)度更為謹(jǐn)慎，觀察流程也制定的更為詳細(xì)。

我國《指南》指出，甲狀腺微小乳頭狀癌 (papillary thyroid carcinoma，PTMC) 有以下情況可以考慮密切觀察：

①非病理學(xué)高危亞型；

②腫瘤直徑 ≤ 5 mm；

③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；

④無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；

⑤無甲狀腺癌家族史；

⑥無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；

⑦患者心理壓力不大、能積極配合。

滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察（同時(shí)具備①～⑥屬于低危 PTMC）。初始觀察周期可設(shè)為 3～6 個(gè)月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長，患者應(yīng)簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：

①腫瘤直徑增大超過 3 mm；

②發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

③患者改變意愿，要求手術(shù)。

我國《指南》提出的觀察流程更為詳細(xì)，對(duì)患者由觀察轉(zhuǎn)為手術(shù)的條件也做出相應(yīng)規(guī)定，因此具有更強(qiáng)的可操作性。但是，我國《指南》同樣指出由于缺乏充足的臨床證據(jù)，觀察策略的推薦等級(jí)僅為 C 級(jí)。無論美國甲狀腺協(xié)會(huì)提出的積極觀察策略還是我國《指南》提出的觀察策略都需更多研究對(duì)觀察策略的安全性進(jìn)行評(píng)估。

患者對(duì)新一版《指南》的認(rèn)可程度

患者對(duì)新一版《指南》的認(rèn)知程度也是大會(huì)討論的重要內(nèi)容之一。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者針對(duì)新一版《ATA 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌治療指南》提出的低危甲狀腺癌治療方式態(tài)度不一。在低危甲狀腺癌患者被問及是否接受積極觀察治療策略時(shí)，35% 的患者明確表示愿意接受，而 47% 的患者則無法認(rèn)同。（圖2）

圖2

患者接受觀察療法的最主要原因?yàn)榉e極觀察治療策略可有效提高生活質(zhì)量，其他原因則包括心理因素、家庭原因等。而患者拒絕觀察療法的主要原因包括擔(dān)心疾病進(jìn)展、影響生活質(zhì)量、擔(dān)心觀察結(jié)果不準(zhǔn)確等。在低危甲狀腺癌患者被問及如果結(jié)果相似是否接受腺葉切除而非甲狀腺全切時(shí)，42.9% 的患者表示愿意接受而 35.2% 的患者選擇不會(huì)接受。在低危甲狀腺癌患者被問及如果結(jié)果相似是否接受不做碘放射性治療時(shí)，45.9% 的患者不會(huì)接受 RAI 治療，而 21.3% 的患者會(huì)選擇 RAI 治療。（圖3、圖4）

圖3

圖4

無論做出何種選擇，所有患者都希望自己能夠接受個(gè)體化治療方式，并對(duì)各種治療方式的特點(diǎn)進(jìn)行充分的了解。我國《指南》針對(duì) PTMC 治療，提出「全甲狀腺切除可能會(huì)對(duì)許多患者造成不必要的治療過度，建議根據(jù)臨床分期、危險(xiǎn)評(píng)估及各種術(shù)式的利弊，同時(shí)一定程度上結(jié)合部分患者的意愿，細(xì)化外科處理原則，制定個(gè)體化治療方案」、「不建議將 ¹³¹I 清甲作為 PTMC 術(shù)后的常規(guī)處理手段。」 我國《指南》同樣認(rèn)為制訂治療措施應(yīng)尊重患者選擇進(jìn)行個(gè)體化治療。

總結(jié)

甲狀腺癌的危險(xiǎn)分層以及低危甲狀腺的治療方式將是甲狀腺癌研究的重點(diǎn)內(nèi)容。隨著觀察策略的普及以及臨床證據(jù)的不斷補(bǔ)充，越來越多甲狀腺癌患者將從中獲益，甲狀腺癌治療的療效和安全性也將穩(wěn)步提高。