• 手術(shù)適應(yīng)證：后壁或后柱骨折的復(fù)位固定。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以利用該入路完成橫行骨折和T形骨折的復(fù)位與固定。

• 顯露范圍：可以從坐骨大切跡到坐骨結(jié)節(jié)顯露整個(gè)后柱，直視髖臼后壁。還可以用手指通過(guò)大切跡觸摸方形區(qū)的骨折和復(fù)位情況。

Kocher-Langebeck入路主要用于顯露髖臼后柱及后壁，圖中深紅色區(qū)域?yàn)榭芍币曄碌膮^(qū)域，淺紅色為手指可以觸摸到的區(qū)域

• 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)髖臼后壁和后柱顯露充分，并可通過(guò)觸摸判斷前柱和方形區(qū)的復(fù)位情況。

• 缺點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中必須細(xì)心操作，避免血管神經(jīng)損傷。

• 臀上血管神經(jīng)的損傷：臀上血管神經(jīng)束由盆腔經(jīng)坐骨大切跡向后穿出，緊鄰髂骨面。在顯露后柱或骨折復(fù)位固定過(guò)程中均有損傷該血管神經(jīng)束的危險(xiǎn)。Letuornel等報(bào)道損傷的概率為3.5%。術(shù)中一定注意保護(hù)該結(jié)構(gòu)，臀上神經(jīng)損傷可造成永久性的外展肌無(wú)力。臀上血管損傷可回縮至盆腔內(nèi)，導(dǎo)致大的出血。結(jié)扎臀上血管時(shí)注意保護(hù)臀上神經(jīng)，切勿一并結(jié)扎，造成臀上神經(jīng)癱瘓。

• 坐骨神經(jīng)損傷：坐骨神經(jīng)緊鄰后柱和坐骨結(jié)節(jié)穿行坐骨大切跡進(jìn)入盆腔，在顯露后柱時(shí)容易造成損傷。術(shù)中始終保持伸髖、屈膝，可松弛坐骨神經(jīng)，減少損傷。應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)檢測(cè)儀，可實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

• 異位骨化：發(fā)生率很高，18%~19%不等，主要沿臀小肌分布。術(shù)中軟組織損傷、出血，以及壞死組織等易導(dǎo)致異位骨化。

手術(shù)步驟：

• 體位與術(shù)前準(zhǔn)備

• 麻醉：全麻。

• 體位：健側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位利于術(shù)中活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，方便麻醉和手術(shù)操作，但不利于復(fù)位。俯臥位的優(yōu)點(diǎn)是股骨頭處于復(fù)位狀態(tài)。術(shù)中始終要保持屈膝、伸髖體位。以減少坐骨神經(jīng)損傷。

• 骨盆周?chē)?、胸腹部、?huì)陰區(qū)及下肢消毒，術(shù)野顯露和鋪巾方法與髖關(guān)節(jié)置換相通，需要顯露髂后上棘。

切口體表投影：

• 手術(shù)切口以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心。向近側(cè)延伸至髂后上棘遠(yuǎn)端5cm處，向遠(yuǎn)側(cè)沿股骨干延伸，止于大轉(zhuǎn)子下方8cm處。

A. 患者俯臥于可透X線的手術(shù)臺(tái)上

B-C. 患者亦可側(cè)臥于可透X線的手術(shù)臺(tái)上，術(shù)中C形臂透視，可觀察髖臼正位、髂骨斜位和閉孔斜位像

D. 手術(shù)切口以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心。向近側(cè)延伸至髂后上棘遠(yuǎn)端5cm處，西向遠(yuǎn)側(cè)沿股骨干延伸，止于大轉(zhuǎn)子下方8cm處

手術(shù)入路：

A. 銳性切開(kāi)皮膚、皮下，于臀大肌中上1/3鈍性分開(kāi)臀大肌纖維，向下分開(kāi)髂脛束

B. 沿臀大肌纖維走行分離臀大肌，從股骨大轉(zhuǎn)子向近端分開(kāi)臀大肌至第一支橫行的神經(jīng)血管束

• 逐層切開(kāi)皮下、髂脛束和臀大肌筋膜。于臀大肌中上1/3鈍性分開(kāi)臀大肌纖維。選擇中上1/3劈開(kāi)臀大肌，是因?yàn)樵搮^(qū)域是一個(gè)血供的界面，即臀大肌的上1/3是臀上動(dòng)脈供應(yīng)，下2/3是臀下動(dòng)脈血供。過(guò)于偏內(nèi)側(cè)劈開(kāi)臀大肌，有可能損傷臀下動(dòng)脈和神經(jīng)，因此臀大肌的劈開(kāi)范圍應(yīng)止于切口近端的血管神經(jīng)蒂。有時(shí)可松懈臀大肌于股骨的止點(diǎn)以獲得更充分的顯露，但仍要注意勿傷股深動(dòng)脈第一穿支。

• 辨別坐骨神經(jīng)并加以保護(hù)。坐骨神經(jīng)位于股方肌的表面，向近端穿行梨狀肌下孔。髖臼骨折很少累及股方肌，股方肌可作為尋找坐骨神經(jīng)的一個(gè)參照點(diǎn)，清除股方肌表面的結(jié)締組織，即可于股方肌肉表面顯露坐骨神經(jīng)。確定坐骨神經(jīng)的解剖位置后，向近端游離，直至坐骨大切跡。

C. 分離梨狀肌及其相鄰的上、下孖肌和閉孔內(nèi)肌，距離股骨止點(diǎn)1.5cm切斷，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，如有必要可切斷臀大肌位于股骨的止點(diǎn)

• 辨別、分離、標(biāo)記梨狀肌及其相鄰的上、下孖肌和閉孔內(nèi)肌，距離股骨止點(diǎn)1.5cm切斷，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)。注意不要太靠近股骨切斷外旋肌群，因?yàn)樾蓛?nèi)動(dòng)脈的升支恰好經(jīng)過(guò)此區(qū)域，是股骨頭的重要血供。

D-E. 術(shù)中照片顯示標(biāo)記后切斷外旋肌群，并牽向外側(cè)

• 將外旋集群牽向外側(cè)，將兩把鈍頭板鉤分別插入坐骨打孔和坐骨小孔，即可顯露整個(gè)后柱，并直視髖臼后壁，同時(shí)能夠保護(hù)坐骨神經(jīng)。注意勿損傷臀上血管神經(jīng)束。

F. 將兩把頓頭板鉤分別插入坐骨大孔和坐骨小孔，即可顯露整個(gè)后柱，并直視髖臼后壁，同時(shí)能夠保護(hù)坐骨神經(jīng)

G. 如果需要顯露關(guān)節(jié)，可做T形的關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)，自關(guān)節(jié)邊緣0.5cm處切開(kāi)，避免損傷盂唇

• 沿坐骨大切跡向后內(nèi)側(cè)剝離，可將手指伸入盆腔內(nèi)，觸摸方形區(qū)和前柱的骨折。必要時(shí)可松懈骶棘韌帶，擴(kuò)大顯露范圍。如果需要顯露髖臼的后下方，可在坐骨結(jié)節(jié)起點(diǎn)處切斷股方肌，注意不是在股骨止點(diǎn)處切斷股方肌，旋股內(nèi)動(dòng)脈與其比鄰，在此操作可能勿傷血管。

H. 閉合切口時(shí)注意修復(fù)切開(kāi)的外旋肌、臀肌止點(diǎn)

• 在整個(gè)顯露過(guò)程中，應(yīng)最大可能保留髖關(guān)節(jié)囊，減少股骨頭血運(yùn)的破壞。與骨塊附著的關(guān)節(jié)囊，是骨塊的血供來(lái)源，應(yīng)該加以保護(hù)。

切口的關(guān)閉與重建：

• 將梨狀肌和閉孔內(nèi)肌的肌腱重新固定到股骨止點(diǎn)處。如果臀大肌止點(diǎn)進(jìn)行了松懈，也要重新固定。在外旋肌下方置膠管引流，仔細(xì)縫合髂脛束，關(guān)閉切口。