針灸取穴、針刺手法以及針刺順序是針灸處方中的重要組成部分。在臨床中，同樣的疾病采用同樣的腧穴組方，不同的醫(yī)師治療后療效卻可能差之千里，此種原因固然與取穴的精準(zhǔn)性、施術(shù)者手法的精當(dāng)性密切相關(guān)，但是針刺的順序問題同樣發(fā)揮著不可忽視的重要作用。

針灸施術(shù)先上后下、先陽后陰是其一般規(guī)律，但在很多情況下并非如此。人體所患之疾，病位有在表在里之分，病勢有標(biāo)本緩急之差，病性有虛實寒熱之別，當(dāng)諸癥錯雜之時，辨證必別先后，抓住主要矛盾才能各個擊破，此時，針刺的順序就必然要發(fā)生相應(yīng)的調(diào)整。

人體的經(jīng)脈氣血都有一定的循行方向，手三陽經(jīng)從手走頭，手三陰經(jīng)從胸走手，足三陽經(jīng)從頭走足，足三陰經(jīng)從足走胸。人體的疾病不論外感抑或內(nèi)傷，其傳變都要遵循一定的途徑逐步發(fā)展和演變，既然疾病的傳變有規(guī)律可循，則治療同樣要遵照一定的規(guī)律。

在中國古代醫(yī)籍中，關(guān)于針刺順序問題一直都不乏記載。《靈樞·五色》云：“病生于內(nèi)者，先治其陰，后治其陽，反者益甚。其病生于陽者，先治其外，后治其內(nèi)，反者益甚?！?/strong>《靈樞·厥病》云：“厥頭痛，貞貞頭重而痛，瀉頭上五行行五，先取手少陰，后取足少陰。”，《靈樞·周痹》云：“痛從上下者，先刺其下以過之，后刺其上以脫之。痛從下上者，先刺其上以過之，后刺其下以脫之。”

張善忱等編著的《內(nèi)經(jīng)針灸類方與臨床講稿》曾記載有這樣一則案例：“治一急性胃痛患者，取內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，并依此順序施術(shù)，頃刻病減痛止，但在留針過程中，給予行針時，其順序恰與其反，結(jié)果其病又作，后又復(fù)施術(shù)如前，才告痛止。”如此病例不得不引起臨床醫(yī)者的深思。

以下總結(jié)符文彬教授的臨床經(jīng)驗。

針灸處方有主穴和配穴之分，一般來說，針刺順序應(yīng)當(dāng)是先針主穴，后針配穴。所謂主穴是指針對患者主訴、主癥依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證或經(jīng)驗取穴等選取的腧穴。所謂配穴是指為加強(qiáng)主穴作用，或者針對次要癥狀選取的腧穴。主穴作為針灸處方的重要組成部分就像中藥處方中的君藥一般，對疾病起主要治療作用，因此，針刺過程中必須體現(xiàn)主穴的主導(dǎo)地位，先行針刺主穴，然后再針刺配穴。

符老師臨床喜用八脈交會穴治療各類疾患。八脈交會穴首見于宋子華的《流經(jīng)八穴》，后被竇漢卿收于《針經(jīng)指南》一書中，該書對八穴的主癥進(jìn)行了詳細(xì)描述，并明確指出八穴在本穴主治病癥中應(yīng)當(dāng)作為主穴，先行針刺，后取其相對應(yīng)的腧穴以合之。如“公孫穴。主治二十七證。九種心痛(心、胃)。痰膈涎悶(心、胃)?！霞∽C，公孫悉主之。先取公孫，后取內(nèi)關(guān)?！奔垂珜O穴可以主治27種癥狀，例如九種心痛中的胃心痛，因于胃失和降，痰涎壅阻導(dǎo)致的心胸滿悶等均當(dāng)先針刺公孫穴后取其相應(yīng)配穴內(nèi)關(guān)來治療。

相反，“內(nèi)關(guān)二穴，主治二十五證：中滿不快(心胃)，傷寒不解(心主)，……上件病證，內(nèi)關(guān)悉主之。先取內(nèi)關(guān)，后取內(nèi)關(guān)公孫?！奔磧?nèi)關(guān)穴主治25種病癥，例如因心胃不和導(dǎo)致的中滿，傷寒病在心包經(jīng)等均當(dāng)先取內(nèi)關(guān)穴后取公孫穴。以上八脈交會穴的應(yīng)用條文就是對先針主穴后針配穴的有力佐證。

《素問·至真要大論》云：“從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者治其外；從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，而后調(diào)其內(nèi)；中外不相及，則治主病?！?/p>

《靈樞·五色》云:“病生于內(nèi)者，先治其陰，后治其陽?！贝朔ㄟm用于慢性疾患病勢相對緩和需標(biāo)本兼治者。此時，治本為主，治標(biāo)為次，針刺宜先本后標(biāo)。如胃痛由肝氣犯胃引起者，病本于肝，當(dāng)先治肝后治胃，穴取太沖、足三里，宜先針太沖，滋肝陰，瀉肝火，后針三里平降胃氣，養(yǎng)胃護(hù)胃，出針時，則恰好相反，先取三里，后取太沖，以防病邪乘虛而入致使疾病復(fù)作。

本法尤其適用于痹證，《靈樞·周痹》云：“痛從上下者，先刺其下以過之，后刺其上以脫之。痛從下上者，先刺其上以過之，后刺其下以脫之?！奔聪柔槾掏刺幰钥刂撇∏椋筢槻∷鶑纳幰愿壮樾?。臨床風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頗似《靈樞經(jīng)》中記載的“周痹”的概念，三者都具有病位游走不定的共同特點(diǎn)，因此，針刺方法可以大致遵循“周痹”的治療順序，即先針刺局部以緩解疼痛，后針刺病發(fā)部位以治本。

此種方法源自古人治未病中“既病防變”的思想，《金匱要略》云:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！薄秱摗吩?“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。”即先斷絕疾病傳變的后路，然后集中優(yōu)勢力量一舉破除。本方法適用于兩種情況，一是邪氣亢盛，同時伴有正氣虧虛或相對不足；二是余邪尚存，正氣未復(fù)。

升清是降濁的前提，有升才能有降，清氣不升，則濁陰不降。符老師臨床治療焦慮、抑郁等精神類疾患喜用百會、印堂二穴，除因二穴均位于腦部，均有通督調(diào)神、寧心益智的作用之外，尚因為二穴結(jié)合具有升清降濁的重要作用。百會又名三陽五會，位居巔頂，乃督脈經(jīng)大穴，又為多脈聚會之所，針刺百會可以升陽舉陷、平肝降逆，然以升清作用更為突出。印堂為經(jīng)外奇穴，位于兩眉之間任脈循行線上。

《靈樞·五色》云：“潤中者，肺也?！惫视√醚☉?yīng)肺。肺五行屬金，主肅殺，應(yīng)秋氣，宣發(fā)肅降功能中以肅降為主，中醫(yī)認(rèn)為，“肺氣降于右”，故針刺印堂功能降濁。針刺百會、印堂兩穴，則既能升清又可降濁，保證了人體氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)有序，則百病不生。

此外，靈龜八法、子午流注等時間醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，也是針刺順序先后有別的重要依據(jù)。當(dāng)然臨床中還需視具體病種、病情、病位、病勢及腧穴主治功能等的不同，具體問題具體分析。