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欄目介紹 彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻速讀欄目。每期精選國際頂級期刊心血管領域的最新文獻進行深度呈現(xiàn)，以期讓國內(nèi)相關專業(yè)人員可以同步跟蹤學科進展，了解前沿動態(tài)資訊，獲取最新研究結(jié)論。 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科 劉彤 王鑫 本期心電病例來自2019年1月發(fā)表的JAMA Intern Med雜志，女性患者，60歲，既往胰島素依賴糖尿病、高血壓、慢性腎臟病及多發(fā)性骨髓瘤(MM)病史。首次接受抗CD38抗體(達雷木單抗)化療后1小時，患者出現(xiàn)短暫胸部不適與呼吸困難，隨后被送往急診室。 由于可疑過敏反應，給予患者消旋腎上腺素、苯海拉明和甲基強的松龍治療。最初12導聯(lián)心電圖顯示竇性心動過速，肌鈣蛋白水平為0.06ng/mL(外消旋腎上腺素給藥10分鐘后記錄)。 入院時患者無胸痛，生命體征和體格檢查結(jié)果正常。全血細胞計數(shù)和基礎代謝指標正常，重復測定肌鈣蛋白T，升高至0.4ng/mL(外消旋腎上腺素給藥14小時后采集)。患者無胸痛，重復記錄12導聯(lián)心電圖(見下圖)。第三次肌鈣蛋白水平為0.37ng/mL(外消旋腎上腺素給藥18小時后測定)。 問題：患者心電圖表現(xiàn)的最可能原因是什么? 該如何治療？ 圖. 從急診室轉(zhuǎn)至住院部心電圖 心電圖解析 心電圖顯示竇性心律，V2、V3導聯(lián)呈雙相T波，V4至V6導聯(lián)呈T波倒置加深，提示W(wǎng)ellens綜合征。行床旁超聲心動圖，顯示心尖部及心室前間隔無運動（三個月前超聲心動圖正常）。急診心導管檢查顯示冠狀動脈正常。患者被診斷為應激性和/或超敏反應性心肌病。 討論 1982年首次提出Wellens綜合征，其特征是V2和V3導聯(lián)的T波改變。無胸痛患者中，可提示嚴重冠脈左前降支(LAD)近端病變，75%患者發(fā)病后數(shù)天至數(shù)周發(fā)生急性前壁心肌梗死。左室肥厚，右束支阻滯，肺栓塞，服用藥物如可卡因和大麻，心肌橋，Takotsubo心肌病等臨床情況下也報道過類型Wellens心電圖改變。與LAD狹窄無關的Wellens綜合征稱為“假性Wellens綜合征”。 達雷木單抗Daratumumab可能存在輸液相關反應(IRRs)，多中心開放性SIRIUS研究對其安全性進行了評價。IRRs發(fā)生率如下疲勞(39.6%)、貧血(33.0%)、惡心(29.2%)、血小板減少(25.5%)、背痛(22.6%)、中性粒細胞減少(22.6%)、咳嗽(20.8%)、3級IRRs(4.7%)、4級IRRs(0)。目前無達雷木單抗相關心臟毒性報道。 臨床輸液反應過程可以見到兩種病理生理機制復雜且十分重要的心臟疾病。首先是Kounis綜合征，定義為急性冠狀動脈綜合征(血管痙攣、斑塊破裂或支架內(nèi)血栓形成)，由免疫激活(藥物、過敏反應)引起。肥大細胞是主要介質(zhì)，據(jù)報道，除組胺外，許多炎癥介質(zhì)也參與Kounis綜合征的發(fā)病過程。 其次，輸液反應還可出現(xiàn)應激性心肌病或Takotsubo綜合征。兒茶酚胺激增與輸液反應相關的左室功能障礙有關。 Takotsubo綜合征的診斷標準如下： (1)左室中段（有或無心尖受累）的一過性低動力改變、無動力改變或矛盾運動，局部室壁運動異常范圍超出單一心外膜血管的分布區(qū)，常存在應激觸發(fā)因素； (2)無阻塞性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據(jù)； (3)新法心電圖異?；蛐募〖♀}蛋白水平輕度升高； (4)無嗜鉻細胞瘤或心肌炎。 目前患者的臨床表現(xiàn)可能是由于Kounis綜合征的血管突然痙攣導致胸部不適及對類固醇的治療反應，或可能是患者因最初腎上腺素治療而觸發(fā)的Takotsubo心肌病，最后的可能是ATAK綜合征——腎上腺素、Takotsubo、過敏反應和Kounis綜合征的統(tǒng)稱。 隨著免疫治療技術的迅速發(fā)展，我們很可能會在臨床實踐中遇到更多的IRRs，基于單克隆抗體的治療方案中，仔細監(jiān)測心血管事件至關重要。今后生物標志物檢測可能有助于鑒別組胺和腎上腺素介導的心功能障礙，從而指導個性化治療方案。 要點總結(jié)
（參考文獻見文末） 專家簡介 劉彤，天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師，教授，科研科科長，天津心臟病學研究所心房顫動診療中心副主任，天津市131創(chuàng)新型人才（第一層次），首批天津市醫(yī)學津門英才。醫(yī)學博士/博士后（美國Cedars-Sinai醫(yī)學中心），天津醫(yī)科大學博士生導師。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動的基礎和臨床研究。 現(xiàn)任中華醫(yī)學會心臟起搏與電生理分會委員，中華醫(yī)學會心臟起搏與電生理分會起搏學組成員，中華醫(yī)學會心臟起搏與電生理分會房顫工作委員會委員，中國心電學會委員，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會青年委員會常務委員，中國抗癌協(xié)會第一屆整合腫瘤心臟病學分會常務委員，中國心臟聯(lián)盟暈厥學會委員。天津市醫(yī)學會心血管病分會委員。《Frontiersin Physiology》雜志（SCI IF 4.134）編委，《Cardiology Research and Practice》雜志（SCI IF1.143）編委，《中華心律失常學雜志》通訊編委。承擔國家自然科學基金項目3項，獲天津市科技進步獎3項。在JACC、Stroke、Heart等SCI雜志發(fā)表第一作者及通訊作者文章80余篇，總引用次數(shù)2288次，主編及主譯英文專著各1部，副主編專著2部。谷云飛，鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會&中國醫(yī)師協(xié)會心律學專委會中青年電生理工作委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥委員會青年委員、中國老年保健醫(yī)學研究會老年心血管分會青年常務委員、中國醫(yī)促會心律與心電分全國委員、海醫(yī)會心臟重癥委員會河南分會秘書、河南省心電生理與起搏分會射頻消融學組委員、河南省生物醫(yī)學工程學會介入分會委員、河南省卒中學會心律失常房顫委員會委員，河南省房顫中心聯(lián)盟秘書，洛陽市醫(yī)學會心血管病分會秘書，《實用心電學雜志》、《中國循證心血管醫(yī)學雜志》、《醫(yī)師在線》雜志編委，洛陽心臟網(wǎng)、循環(huán)在線微信公眾平臺主編。2015年獲河南省青年心電圖大賽一等獎，發(fā)表各類論文20余篇，參譯專著2部，參編專著1部。擅長心律失常的診斷治療、疑難心電圖分析，主攻心內(nèi)科的臨床電生理檢查、射頻消融及永久起搏器植入。 參考文獻： JAMA Intern Med. 2019;179(1):99-100.doi:10.1001/jamainternmed.2018.6155 |
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