聞診是通過聽聲音和嗅氣味以了解健康狀況，診察疾病的方法。聽聲音包括聽辨患者的語聲、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、暖氣、太息、噴嚏、呵欠、腸鳴等各種聲響。嗅氣味包括嗅病體發(fā)出的異常氣味、排出物及病室的氣味。人體的各種聲音和氣味，都是在臟腑生理活動和病理變化過程中產(chǎn)生的。所以，辨別聲音和氣味的變化，可以判斷臟腑的生理和病理變化，為診病、辨證提供依據(jù)。

    聞診是診察疾病的重要方法之一，頗受歷代醫(yī)家重視，正如《難經(jīng)·六十一難》所言：“聞而知之謂之圣?！?/span>

    早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有根據(jù)患者發(fā)出的聲音來測知內(nèi)在病變的記載，如《素問·陰陽應象大論》提出以五音、五聲應五臟的理論；《素問·脈要精微論》以聲音、語言、呼吸等來判斷疾病過程中正邪盛衰狀態(tài)。東漢張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中也以患者的語言、咳嗽、喘息、嘔吐、呃逆、腸鳴、呻吟等作為聞診的主要內(nèi)容。后世醫(yī)家又將病體氣味及病室氣味等列入聞診范圍，從而使聞診從耳聽擴展到鼻嗅，使聞診的內(nèi)容得以不斷豐富。正如清代王秉衡日：“聞字雖從耳，但四診之聞，不專主于聽聲也?！?/span>

    聽聲音是指聽辨患者語聲、語言，氣息的高低、強弱、清濁、緩急變化，以及咳嗽、嘔吐、腸鳴等聲響，以判斷臟腑功能與病變性質(zhì)的診病方法。

    聲音的發(fā)出，大多是肺、喉、會厭、舌、齒、唇、鼻等器官的協(xié)調(diào)活動，共同發(fā)揮作用的結(jié)果。肺主氣，司呼吸，氣動則有聲，故肺為發(fā)聲的動力。喉是發(fā)聲機關，聲由喉出，其余部分則對聲音起協(xié)調(diào)作用。此外，腎主納氣，為氣之根，必由腎間動氣上出于舌而后則能發(fā)出聲音；肝主疏泄，可調(diào)暢氣機；脾為氣血生化之源；心主神志，言語發(fā)聲受心神支配等，均與發(fā)聲有關。而腸鳴之聲則與胃的和降及腸的傳導相關。因此，聽辨聲音不僅可以診察發(fā)音器官的病變，還可以根據(jù)聲音的變化，進一步診察體內(nèi)各臟腑的變化?！端脑\抉微》曾說：“聽聲審音，可察盛衰存亡。”并指出：“聲應于外者，有若桴鼓之捷也?！奔磸娬{(diào)了聽聲音在疾病診斷中的重要作用。

一、正常聲音

    正常聲音是指人在正常生理狀態(tài)下發(fā)出的聲音，又稱“常聲”。正常聲音具有發(fā)聲自然，聲調(diào)和暢，語言流暢，應答自如，言與意符等特點。此為氣血充盈，發(fā)音器官和臟腑功能正常的表現(xiàn)。但是，由于年齡、性別及稟賦之不同，正常人的聲音也有差異，一般男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童則聲音尖利清脆，老年人則聲音多渾厚而低沉，每個人的聲音都有其個性特征。此外，語聲的變化亦與情志有關，如喜時發(fā)聲多歡悅，怒時發(fā)聲多忿厲而急，悲哀時發(fā)聲多悲慘而斷續(xù)，快樂時發(fā)聲多舒暢而和緩，敬則發(fā)聲多正直而嚴肅，愛則發(fā)聲多溫柔等，這些因一時情感觸動而發(fā)的聲音，也屬于正常范圍，與疾病無關。

二、病變聲音

    病變聲音是指疾病反映在語聲、語言及人體其他聲響方面的變化，除正常生理變化和個體差異外的聲音，均屬病變聲音。聽病變聲音的內(nèi)容主要包括聽辨患者的發(fā)聲、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、暖氣、太息、噴嚏、腸鳴等。

（一）發(fā)聲

    主要聽患者在病變過程中說話的聲音及呻吟、驚呼等異常聲響。通過聲音的變化來判斷正氣的盛衰、邪氣的性質(zhì)及病情的輕重。

    發(fā)聲的辨別要注意語聲的有無，語調(diào)的高低、強弱、清濁、銳鈍，以及有無異常聲響，以供辨證參考。一般而言，凡語聲高亢洪亮有力、聲音連續(xù)者，多屬陽證、實證、熱證，是陽盛氣實，功能亢奮的表現(xiàn)；語聲低微細弱，聲音斷續(xù)而懶言者，多屬陰證、虛證、寒證，多由稟賦不足，氣血虛損所致。

    1.語聲重濁：語聲重濁是指發(fā)出的聲音沉悶而不清晰或似有鼻音，又稱聲重。多為外感風寒，或濕濁阻滯，以致肺氣不宣，鼻竅不利。

    2.音啞與失音：語聲嘶啞者為音啞，語而無聲者為失音，古稱為“喑”。兩者病因病機基本相同，前者病輕，后者病重。新病音啞或失音者，多屬實證，多因外感風寒或風熱襲肺，或痰濕壅肺，肺氣不宣，清肅失司所致，即所謂“金實不鳴”。久病音啞或失音者，多屬虛證，多因各種原因?qū)е玛幪摶鹜?，或肺氣不足，津虧肺損，聲音難出，即所謂“金破不鳴”。若久病重病，突現(xiàn)語聲嘶啞，多是臟氣將絕之危象。暴怒喊叫或持續(xù)高聲宣講，耗氣傷陰，咽喉失潤，亦可導致音啞或失音。婦女妊娠后期出現(xiàn)音啞或失音者，稱為妊娠失音，古稱“子喑”，多因胞胎阻礙腎之絡脈，腎精不能上榮于咽喉所致，一般分娩后即愈。

    此外，應注意失音與失語的區(qū)別。失音是神志清楚而不能發(fā)出聲音，即“語而無聲”；失語為神志清晰，雖能發(fā)出聲音，但表達障礙而言語難成，或語不成句，即“有聲而無語”，多見于中風或腦外傷之后遺癥。

    3.驚呼：驚呼是指患者突然發(fā)出的驚叫聲。其聲尖銳，表情驚恐者，多為劇痛或驚恐所致。小兒陣發(fā)驚呼，多為受驚。成人發(fā)出驚呼，除驚恐外，多屬劇痛，或精神失常。

（二）語言

    主要是聽辨患者語言的表達與應答能力有無異常、吐字的清晰程度等。語言的異常主要是心神的病變，常見有以下幾種。

    1.譫語：譫語是指神識不清，語無倫次，聲高有力。多由邪熱內(nèi)擾神明所致，屬實證，即《傷寒論》所言“實則譫語”。見于外感熱病，溫病邪人心包或陽明腑實證、痰熱擾亂心神等。

    2.鄭聲：鄭聲是指神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，語聲低弱模糊。多因久病臟氣衰竭，心神散亂所致，屬虛證，故《傷寒論》謂“虛則鄭聲”。見于多種疾病的晚期、危重階段。

    3.獨語：獨語是指自言自語，喃喃不休，見人語止，首尾不續(xù)。多因心氣不足，神失所養(yǎng)，或氣郁痰阻，蒙蔽心神所致，屬陰證。多見于癲病、郁病。

    4.錯語：錯語是指神識清楚而語言時有錯亂，說后自知言錯。證有虛實之分，虛證多因心氣不足，神失所養(yǎng)，多見于久病體虛或老年臟氣衰微之人；實證多為痰濁、瘀血、氣郁等阻礙心神所致。

    5.狂言：狂言是指精神錯亂，語無倫次，狂躁妄言。《素問·脈要精微論》日：“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。”多因情志不遂，氣郁化火，痰火互結(jié)，內(nèi)擾神明所致。多屬陽證、實證，多見于狂病、傷寒蓄血證等。

    6.語謇：語謇是指神志清楚，思維正常，但語言不流利，或吐字不清。因習慣而成者，稱為口吃，不屬病態(tài)。病中語言謇澀，每與舌強并見者，多因風痰阻絡所致，為中風之先兆或中風后遺癥。

（三）呼吸

    聞呼吸是診察患者呼吸的快慢、是否均勻通暢，以及氣息的強弱粗細、呼吸音的清濁等。一般有病而呼吸正常，是形病氣未??；呼吸異常，是形氣俱病。呼吸氣粗，疾出疾入者，多屬實證；呼吸氣微，徐出徐人者，多屬虛證。

    1.喘：喘是指呼吸困難、短促急迫，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，難以平臥。其發(fā)病多與肺、腎等臟腑有關，臨床有虛實之分。

    發(fā)作急驟，呼吸深長，聲高息粗，惟以呼出為快，形體強壯，脈實有力者，為實喘。多為風寒襲肺或痰熱壅肺、痰飲停肺，肺失清肅，肺氣上逆或水氣凌心射肺所致。

    發(fā)病緩慢，聲低氣怯，息短不續(xù)，動則喘甚，惟以深吸為快，形體贏弱，脈虛無力者，為虛喘。多為肺氣不足，肺腎虧虛，氣失攝納所致。

    2.哮：哮是指呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音，常反復發(fā)作，纏綿難愈。多因痰飲內(nèi)伏，復感外邪而誘發(fā)；也可因久居寒濕之地，或過食酸、咸、生冷等而誘發(fā)。

    喘不兼哮，但哮必兼喘。明代虞摶《醫(yī)學正傳-哮喘》說：“夫喘促喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連續(xù)不能以息者，謂之喘?！贝詺庀⒓逼取⒑粑щy為主；哮以喉間哮鳴聲為特征。臨床上哮與喘常同時出現(xiàn)，所以常并稱為哮喘。

    3.短氣：短氣是指呼吸氣急短促，氣短不足以息，數(shù)而不相接續(xù)，似喘而不抬肩，喉中無痰鳴音。短氣有虛實之別，虛證短氣，兼有形瘦神疲，聲低息微等，多因體質(zhì)虛弱或元氣虧損所致；實證短氣，常兼有呼吸聲粗，或胸部窒悶，或胸腹脹滿等，多因痰飲、胃腸積滯、氣滯或瘀阻所致。

    4.少氣：少氣是指呼吸微弱而聲低，氣少不足以息，言語無力。少氣又稱氣微，主諸虛

勞損，多因久病體虛或肺腎氣虛所致。

    5.鼻鼾：鼻鼾是指熟睡或昏迷時鼻喉發(fā)出的一種聲響，是氣道不利所發(fā)出的異常呼吸聲。熟睡有鼾聲，但又無其他明顯癥狀者，多因慢性鼻病，或睡姿不當所致，老年人及體胖多痰者較常見。若昏睡不醒或神識昏迷而鼾聲不斷者，多屬高熱神昏，或中風入臟之危候。

（四）咳嗽

    咳嗽是指有氣上升至喉嚨，聲道關閉，突然開放發(fā)出的一種“咳一咳”聲音。多因六淫外邪襲肺、內(nèi)傷損肺，或有害氣體刺激等而致肺失宣降，肺氣上逆所致?？人远嘁娪诜蜗导膊?，然而其他臟腑病變亦可影響肺而引起。故《素問·咳論》日：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！惫湃藢⑵浞譃槿N，有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有痰有聲謂之咳嗽。

    臨床上首先應分辨咳聲和痰的色、量、質(zhì)變化，以及發(fā)病時間、病史及兼癥等，以鑒別病證的寒熱虛實。

    咳聲重濁沉悶，多屬實證，多因寒痰濕濁停聚于肺，肺失肅降所致。

    咳聲輕清低微，多屬虛證，多因久病耗傷肺氣，失于宣降所致。

    咳聲重濁，痰白清稀，鼻塞不通，多因風寒襲肺，肺失宣降所致。

    咳嗽聲高響亮，痰稠色黃，不易咯出，多屬熱證，多因熱邪犯肺，灼傷肺津所致。

    咳嗽痰多，易于咯出，多因痰濁阻肺所致。

    干咳無痰或痰少而黏，不易咯出，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥所致。

    咳呈陣發(fā)，連續(xù)不斷，咳止時常有雞鳴樣回聲，稱為頓咳。因其病程較長，纏綿難愈，又稱“百日咳”。多因風邪與痰熱搏結(jié)所致，常見于小兒。

    咳聲如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難，喉中有白膜生長，擦破流血，隨之復生，是時行疫毒攻喉所致，多見于白喉。

（五）嘔吐

    嘔吐是指飲食物、痰涎等胃內(nèi)容物上涌，由口中吐出的癥狀，是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)。前人以有聲無物為干嘔，有物無聲為吐，有聲有物為嘔吐。但臨床上難以截然分開，故一般統(tǒng)稱為嘔吐。根據(jù)嘔吐聲音的強弱和吐勢的緩急，可判斷其寒熱虛實。一般暴病多實，久病多虛。對于某些比較特殊的嘔吐，應四診合參，綜合分析，方可做出準確的診斷。

    吐勢徐緩，聲音微弱，嘔吐物清稀者，多屬虛寒證。常因脾胃陽虛，脾失健運，胃失和降，胃氣上逆所致。

    吐勢較猛，聲音壯厲，嘔吐出黏稠黃水，或酸或苦者，多屬實熱證。常因邪熱犯胃，胃失和降，胃氣上逆所致。

    嘔吐呈噴射狀者，多為熱擾神明，或因頭顱外傷，或因腦髓有病等。

    嘔吐酸腐味食物，多屬傷食。多因暴飲暴食，或過食肥甘厚味，損傷脾胃，食滯胃脘，胃失和降，胃氣上逆所致。

    共同進餐者多人發(fā)生吐瀉，可能為食物中毒。

    朝食暮吐、暮食朝吐者，為胃反，多屬脾胃陽虛證。

    口干欲飲，飲后則吐者，稱為水逆。多因飲邪停胃，胃氣上逆所致。

(六)呃逆

    呃逆是指從咽喉發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，呃呃作響，聲短而頻，不能自制的癥狀。呃逆俗稱“打呃”，唐代以前稱“噦”，是胃氣上逆的表現(xiàn)。臨床上根據(jù)呃聲的高低強弱、間歇時間的長短不同，來判斷病證的虛實寒熱性質(zhì)。

    呃聲頻作，高亢而短，其聲有力者，多屬實證；呃聲低沉，聲弱無力，多屬虛證。

    新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客于胃；久病、重病呃逆不止，聲低無力者，屬胃氣衰敗之危候。故《形色外診簡摩》說：“新病聞呃，非火即寒；久病聞呃，胃氣欲絕也?！?/span>

突發(fā)呃逆，呃聲不高不低，持續(xù)時間短暫，無其他病史及兼癥者，多屬飲食刺激，或偶感風寒。多因一時胃氣上逆動膈所致，一般為時短暫，不治自愈。

（七）噯氣

    暖氣是指胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的一種聲長而緩的癥狀。暖氣俗稱“打飽膈”，古稱“噫”，是胃氣上逆的表現(xiàn)。臨床根據(jù)噯聲和氣味的不同，可判斷虛實寒熱。

    暖氣酸腐，兼脘腹脹滿者，多因宿食內(nèi)停，屬實證。

    暖氣頻作而響亮，暖氣后脘腹脹減，暖氣發(fā)作因情志變化而增減者，多為肝氣犯胃，屬實證。

    暖氣頻作，兼脘腹冷痛，得溫癥減者，多為寒邪犯胃，或為胃陽虧虛。

    噯聲低沉斷續(xù)，無酸腐氣味，兼見食少納呆者，為脾胃虛弱，屬虛證。多見于老年人或體虛之人。

    飽食或喝碳酸飲料之后，偶有暖氣，無其他兼癥者，不屬病態(tài)。

（八）太息

    太息又稱嘆息，是指患者情志抑郁，胸悶不暢時發(fā)出的長吁或短嘆聲，多是情志不遂，肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。

（九）噴嚏

    噴嚏是指肺氣上逆于鼻而發(fā)出的聲響。應注意噴嚏的次數(shù)及有無兼癥。偶發(fā)噴嚏，不屬病態(tài)。若新病噴嚏，兼有惡寒發(fā)熱、鼻塞流清涕等癥狀，多因外感風寒，鼻竅不利之故，屬表寒證。若季節(jié)變化，反復出現(xiàn)噴嚏，鼻癢，流清涕，多因氣虛、陽虛之體，易受風邪襲擾所致。

（十）腸鳴

    腸鳴是指腹中胃腸蠕動所產(chǎn)生的聲響。在正常情況下，腸鳴聲低弱而和緩，一般難以直接聞及；而當腹中氣機不利，導致胃腸中水氣相搏發(fā)出的聲響，則可聞及。

    臨床根據(jù)腸鳴發(fā)生的頻率、強度、音調(diào)等，結(jié)合進食、是否暖氣、嘔吐與排便等情況加以辨別。

    1.腸鳴增多：脘腹部鳴響如囊裹漿，轆轆有聲，行走或推撫脘部時，其聲下移者，稱為振水聲。若是飲水過后出現(xiàn)多屬正常；若非飲水而常見此聲者，多為水飲留聚于胃，為中焦氣機阻遏所致。

    鳴響在脘腹，如饑腸轆轆，得溫得食則減，饑寒則重者，為中氣不足，胃腸虛寒。故《靈樞·口問》說：“中氣不足……腸為之苦鳴。”

    腸鳴高亢而頻急，脘腹痞滿，大便泄瀉者，多為感受風寒濕邪以致胃腸氣機紊亂所致。若伴有腹痛，便急難忍，腹瀉，或水樣便，或伴見嘔吐者，屬飲食不潔。腸鳴陣作，伴有腹痛欲瀉，瀉后痛減，胸脅滿悶不舒者，為肝脾不調(diào)。

    2.腸鳴稀少：腸鳴稀少多因腸道傳導功能障礙所致?？梢?qū)崯崽N結(jié)腸胃，腸道氣機受阻；肝脾不調(diào)，氣機郁滯，腸道腑氣欠通；脾肺氣虛，腸道虛弱，傳導無力；陰寒凝滯，氣機閉阻，腸道不通等所致。

    腸鳴音完全消失，脘腹部脹滿疼痛拒按者，多屬腸道氣滯不通之重證，可見于腸痹或腸結(jié)等病。

    嗅氣味，是指嗅辨患者身體氣味與病室氣味以診察疾病的方法。在疾病情況下，由于邪氣擾，氣血運行失常，臟腑機能失調(diào)，穢濁排除不利，產(chǎn)生腐濁之氣，可表現(xiàn)出體氣、口氣、泌物、排泄物的氣味異常。一般氣味酸腐臭穢者，多屬實熱；氣味偏淡或微有腥臭者，多屬寒。因此，嗅氣味可以了解病證的寒熱虛實。

一、病體之氣

    病體之氣是指病體散發(fā)的各種異常氣味，臨床上除了醫(yī)生直接聞及了解以外，還可通過詢患者或陪診者而獲知。

（一）口氣

    口氣是指從口中散發(fā)出的異常氣味。正常人呼吸或講話時，口中無異常氣味散出。

    口中散發(fā)臭氣者，稱為口臭，多與口腔不潔、齲齒、便秘及消化不良等因素有關。

    口氣酸臭，兼見食少納呆，脘腹脹滿者，多屬食積胃腸。

    口氣臭穢者，多屬胃熱。

    口氣腐臭，或兼咳吐膿血者，多是內(nèi)有潰腐膿瘍。

    口氣臭穢難聞，牙齦腐爛者，為牙疳。

（二）汗氣

    汗氣是指患者隨汗出而散發(fā)出的氣味。

    汗出腥膻，多見于風溫、濕溫、熱病，是風濕熱邪久蘊皮膚，津液受到蒸變或汗后衣物不所致。

    汗出腥臭，多見于瘟疫，或暑熱火毒熾盛所致。

    腋下隨汗散發(fā)陣陣臊臭氣味者，多為濕熱內(nèi)蘊所致，可見于狐臭。

 （三）痰涕之氣

    正常狀態(tài)下，人體排出少量痰和涕，無異常氣味。

    咳吐痰涎清稀量多，無特異氣味者，屬寒證。

    咳痰黃稠味腥，是肺熱壅盛所致。

    咳吐濁痰膿血，腥臭異常者，多是肺癰，為熱毒熾盛所致。

    鼻流濁涕，腥穢如魚腦，為鼻淵。

    鼻流清涕無氣味，多為外感風寒。

（四）嘔吐物之氣

    嘔吐物清稀，無臭味，多屬胃寒；氣味酸腐臭穢者，多屬胃熱。

    嘔吐未消化食物，氣味酸腐，為食積。

    嘔吐膿血而腥臭，多為內(nèi)有癰瘍。

（五）排泄物之氣

    排泄物之氣包括二便及婦女經(jīng)、帶等的異常氣味，應結(jié)合望診、問診綜合判斷。  

    大便臭穢難聞者，多為腸中郁熱；大便溏泄而腥者，多屬脾胃虛寒；大便泄瀉臭如敗卵，或夾有未消化食物，矢氣酸臭者，為傷食。

    小便黃赤混濁，臊臭異常者，多屬膀胱濕熱；尿液若散發(fā)出爛蘋果樣氣味者，多屬消渴病后期。

    婦女月經(jīng)臭穢者，多屬熱證；經(jīng)血味腥者，下腥臭而清稀者，多屬寒濕。崩漏或帶下奇臭，為癌癥所致。多屬寒證。帶下臭穢而黃稠者，多屬濕熱；帶兼見顏色異常者，應進一步檢查，以判別是否為癌癥所致。

二、病室之氣   

    病室之氣是由病體本身或排泄物、分泌物散發(fā)而形成。氣味從病體發(fā)展到充斥病室，說明病情危重。臨床上通過嗅病室氣味，可作為推斷病情及診斷特殊疾病的參考。

    病室臭氣觸人，多為瘟疫類疾病。戴天章《廣瘟疫論·辨氣》說：“瘟疫氣從中蒸達于外，病即有臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則蒸然一室?！?/span>

    病室有血腥味，多為失血證。

    病室有腐臭氣，多患潰腐瘡瘍。

    病室尸臭，多為臟腑衰敗，病情重篤。

    病室有尿臊味，多見于水腫晚期。

    病室有爛蘋果樣氣味，多見于重癥消渴病。

    病室有蒜臭味，多見于有機磷農(nóng)藥中毒