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“只要……能……不痛，怎么樣……都行！”死死攥住老伴的手，面目因?yàn)樘弁达@得有些猙獰的老周，一字一頓地從喉嚨里擠出來一句完整的話。說這句話時(shí)，在其灰暗的表情下，隱隱也有一種徹底放下的解脫。 “我們知道他的病沒指望了，現(xiàn)在唯一的想法就是讓他走之前不要這么痛苦……”老周的老伴老嚴(yán)，每每看到老周這個(gè)樣子都心疼不已，經(jīng)常在給親朋電話里嚎啕大哭：“以前只知道癌癥晚期是絕癥，哪知道癌痛這么嚴(yán)重，讓人生不如死！有什么辦法可以幫幫他，求求你們幫幫他吧……” 如果說，癌癥的放肆和對(duì)人的不留余地會(huì)讓患者陷入恐懼與無助，那么，癌痛更會(huì)讓人因?yàn)闊o法忍受疼痛而喪失求生的斗志走向生命的終點(diǎn)。當(dāng)下，與“癌痛”作斗爭(zhēng)已經(jīng)成為諸多患者、家庭、醫(yī)院亟待解決的難題。 01 癌痛來臨，他們痛苦不已老周說，經(jīng)歷過癌痛后，他對(duì)人生有了新的認(rèn)識(shí)，對(duì)生活有了新的感受。 2015年底，老周突然感覺腹部不適，經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：結(jié)直腸癌中晚期。隨后，老周在家人的陪伴下，跑遍了北京、上海、廣州、山東等地，哪里有名醫(yī)，哪里有新型療法，哪里就有他們的身影。然而，一路奔波下來，留給老周及其家人的只有失望。 不久后，老周的癌癥出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，疼痛像潮水一樣把老周淹沒，他的肩胛部和胯部痛感越來越厲害，最初止痛藥一次吃60mg就管用，后來疼痛愈演愈烈，半個(gè)月內(nèi)加了3次藥量，還是止不住他的疼。 作為妻子，老嚴(yán)在丈夫面前盡量表現(xiàn)得樂觀從容，所有的眼淚都往肚子里吞?！?strong>在癌癥和疼痛面前，我們兩眼茫茫，無路可走。”老嚴(yán)說。 癌痛不僅侵蝕著老周的身體，更重要的是，它還侵蝕了他幾十年來不曾改變的鋼鐵般的意志。自此之后，老周的心態(tài)陡轉(zhuǎn)直下，由失望變?yōu)榱俗员┳詶?。疼痛讓他吃不下飯，睡不了覺，即使睡下了，也時(shí)常被噩夢(mèng)驚醒。那個(gè)遇事不驚、溫文爾雅的老周已經(jīng)被疼痛折磨得消失不見。 漸漸地，老周開始謝絕訪客，朋友、學(xué)生每一句安慰的話似乎都能激起他的不滿和失控，仿佛提醒著他是一個(gè)將死之人。到最后，他經(jīng)常把房門關(guān)緊，窗簾拉嚴(yán)，不開燈、不見人，讓自己置身于黑暗中，看不見任何東西，好像只有那樣才能守護(hù)住他最后的一點(diǎn)尊嚴(yán)…… 有時(shí)候，老周總是會(huì)忍不住自問：如此難以忍受的癌痛究竟是如何產(chǎn)生的？為何偏偏是自己需要忍受這種折磨？  2018年9月發(fā)起的“全國(guó)門診癌痛診療現(xiàn)狀調(diào)研”項(xiàng)目，關(guān)于癌癥患者單日最多出現(xiàn)爆發(fā)痛的次數(shù)調(diào)查結(jié)果丨中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 對(duì)此，中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科主任醫(yī)師黃巖教授介紹，癌痛也是腫瘤患者最常見的伴隨性疾病。之所以會(huì)出現(xiàn)癌痛，原因主要有三方面： 其一，腫瘤本身造成的。當(dāng)腫瘤壓迫到神經(jīng)就會(huì)引起疼痛，或者腫瘤越來越大，患者也會(huì)出現(xiàn)疼痛。也就是說，有腫瘤存在的地方，就會(huì)有癌痛出現(xiàn)； 其二，抗腫瘤的治療引起。包括手術(shù)、穿刺操作、放療以及某些藥物在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)對(duì)組織造成了損傷。這部分癌痛算是腫瘤治療讓人付出的沉重代價(jià)； 其三，基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致。腫瘤患者本身患有的一些其他基礎(chǔ)性疾病，腫瘤并發(fā)癥等非腫瘤因素導(dǎo)致的疼痛，也是癌痛的組成部分。 眼看著老周如此，老嚴(yán)心痛不已，經(jīng)常和來訪的朋友一邊說話一邊難以自控地嚎啕大哭，老周的痛苦好似一把尖刀刺穿了她的心。 在癌痛的折磨下堅(jiān)持了一段時(shí)間，直到認(rèn)識(shí)到了專業(yè)治療癌痛的醫(yī)生，老嚴(yán)才終于感覺到在黑暗中看到了一絲光明。 但對(duì)于癌痛治療，老周起初是懷疑的，甚至有些抗拒?！鞍┩醋屗鼙M了折磨，他對(duì)治療前景幾乎不抱有任何期望?！崩蠂?yán)只能在一旁努力勸說，生怕錯(cuò)過任何一次機(jī)會(huì)。終于，在家人的說服下，老周進(jìn)入癌痛治療的階段，而在做完基本檢查后，醫(yī)生告訴他們，老周現(xiàn)在的疼痛評(píng)分已經(jīng)達(dá)到7-8分。 所謂疼痛評(píng)分是指，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者面部表情疼痛評(píng)分量表，將疼痛程度按從輕到重分為0-10分。一般情況下，3分以下，不影響睡眠；3分-7分，在一定程度下影響睡眠；7分-10分，會(huì)嚴(yán)重影響睡眠。根據(jù)國(guó)際上通行的原則，3分以上就要進(jìn)行相應(yīng)的治療，而老周的癌痛已屬于最疼的那一種。  疼痛等級(jí)丨制圖：39深呼吸 如果說可以為癌痛進(jìn)行評(píng)分，老王覺得，自己無疑是10分疼痛。在醫(yī)院疼痛科診斷時(shí)，他也是如此堅(jiān)定地告訴醫(yī)生，自己的痛已經(jīng)達(dá)到了10級(jí)。“毫不夸張地說，就是痛不欲生。”老王說。 在50歲時(shí)，老王被查出患有晚期胃癌，從發(fā)現(xiàn)癌癥到死亡期間，他受盡了折磨。每次癌痛來襲，他整個(gè)人都會(huì)出現(xiàn)扭曲——表情猙獰，緊緊抓住身邊人的手，捏得對(duì)方生疼。再嚴(yán)重時(shí)，他甚至?xí)幢M全身最后一點(diǎn)力氣，硬鏘鏘地把頭直往病房上撞，眼睜睜地看著血順著墻往下流。 當(dāng)最親近的人經(jīng)歷癌痛時(shí)，身邊的人除了硬生生攔住，別無他法。 02 面對(duì)治療，他們想用卻不敢用老周跟老王的故事其實(shí)也是萬千癌痛患者的日常。來自國(guó)家癌癥中心的權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新發(fā)癌癥病例數(shù)高達(dá)429萬例，初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率高達(dá)60%-80%。他們無不時(shí)刻都得準(zhǔn)備著與癌痛作斗爭(zhēng)。  我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病前十位丨《2015年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析》（2019年發(fā)布） 某大學(xué)博士、曾經(jīng)擁有燦爛笑容的大男孩阿念說，癌痛是一種慢性持續(xù)性疼痛?！叭绻皇桥既话l(fā)作一次的撕心裂肺的疼痛，也許我還能咬碎牙齒挺著，而對(duì)于那種如蟲蟻般慢慢撕咬，讓你一刻都不能松懈的折磨，我實(shí)在是一點(diǎn)抵抗力都沒有了。” 對(duì)于癌痛的急性爆發(fā)痛，張先生體會(huì)最深。他說：“每一次住院都被疼痛變著法子折磨。下午躺在病床上本來什么事情都沒有，剛閉眼一會(huì)，腹部突然劇烈疼痛，痛到連喊都不能，當(dāng)時(shí)就想坐起來跑掉拼命地抓住個(gè)什么東西，把同屋的兩個(gè)病友嚇了一大跳……再比如打嗝，如此簡(jiǎn)單的生理反射只因腰部要受力會(huì)劇痛，所以都不敢，我實(shí)在痛怕了。” 來自山東20歲剛出頭的小伙子張揚(yáng)說：“我有時(shí)候真的特別特別疼，坐著不行，躺著不行，站起來也不行，只能咬牙忍著……”  紀(jì)錄片《人間世2》，9歲的骨腫瘤患者劉子涵應(yīng)對(duì)癌痛的方法是吃糖丨《人間世2》 疼痛成為他們無法忍受的折磨，而在聽到上述這些話語后，許多醫(yī)生便建議患者服用鎮(zhèn)痛藥，以幫助他們緩解疼痛。可是，張揚(yáng)以及其他患者都有著同樣的顧慮：“我聽說止痛藥會(huì)上癮，而且會(huì)產(chǎn)生依賴性，可以的話，我還是先忍忍吧……” 面對(duì)癌痛，患者痛苦萬狀，家人無能為力，但其實(shí)，鎮(zhèn)痛類藥物是可以減緩疼痛了。然而，一碰到阿片類鎮(zhèn)痛藥，患者及家屬都害怕藥物成癮或副作用。在醫(yī)院，每次看到這樣的案例，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)、上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部主任李進(jìn)教授都感到深深的無奈。 “中國(guó)人都太能忍了，但是能忍也未必是一件值得表揚(yáng)的事。如果生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，你會(huì)做些什么？是每天陷入死亡恐懼中惴惴不安，還是優(yōu)雅從容地享受剩下的每一刻時(shí)光？晚期癌癥患者都已經(jīng)退無可退了，再怎么濫用鎮(zhèn)痛藥又有何妨？”李進(jìn)教授直言。 患者這樣的想法最終也導(dǎo)致我國(guó)強(qiáng)阿片類藥物人均消耗量遠(yuǎn)低于世界平均水平。所謂阿片類藥物，是指從阿片（罌粟）中提取的生物堿及體內(nèi)外的衍生物，與中樞特異性受體相互作用，能緩解疼痛，產(chǎn)生愉悅感。它的一種重要成分是為人熟知的嗎啡，另一個(gè)更廣外人知的名字是鴉片。 根據(jù)2016年國(guó)際麻管局相關(guān)報(bào)告顯示，2015年，嗎啡在美國(guó)的消費(fèi)量是19.6噸，加拿大4.2噸，奧地利1.8噸，法國(guó)1.7噸，中國(guó)1.6噸，德國(guó)1.5噸，英國(guó)1.4噸。嗎啡在我國(guó)醫(yī)療使用率僅占4%。 “從1805年第一代極不穩(wěn)定的嗎啡單體一直發(fā)展到目前第五代穩(wěn)定性最高的硫酸嗎啡，已經(jīng)成為目前臨床用得最廣泛的藥品。當(dāng)下，世界衛(wèi)生組織（以下簡(jiǎn)稱“WHO”）也已經(jīng)明確，缺乏姑息治療和疼痛控制不充分，是全球最嚴(yán)重的衛(wèi)生不公平現(xiàn)象之一。只有讓阿片類的藥物供應(yīng)有所保證，疼痛控制不均衡的現(xiàn)狀才能打破?！贬槍?duì)這一現(xiàn)象，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師李玲教授表示。 事實(shí)上，WHO也曾在《國(guó)家麻醉藥品供應(yīng)管理平衡原則》中指出，盡管治療癌痛的藥物及非藥物療法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類藥是癌痛治療必不可少的藥物，對(duì)中重度癌痛患者而言，阿片類止痛藥具有無可取代的地位。必須保證治療的阿片類藥品供應(yīng)。 03 癌痛，他們想治卻無法治泰戈?duì)栒f，生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美。 面對(duì)死亡，中國(guó)患者總有自己的一番倔強(qiáng)，總認(rèn)為要死得有尊嚴(yán)才最難能可貴，用阿片類藥物是怕疼甚至是懦夫的表現(xiàn)。 許大叔并不想做懦夫，但同時(shí)，他更想平靜地走完最后一程，可惜條件卻不允許。來自湖南婁底的許大叔，肺癌全身骨轉(zhuǎn)移，住院期間因?yàn)樘弁唇^望到割腕自殺，被救回后依然絕食抗拒。 許大叔說：“得病以來，疼痛如影隨形，日夜相伴，一刻都不能松懈，實(shí)在是受不了了，我這么疼，兒子不會(huì)把我接回家，但是只要在你們醫(yī)院住著，就是被這張床綁架了……” 為了減輕疼痛，許大叔也吃過無數(shù)片止痛藥，試過中醫(yī)療法，還聽信過江湖郎中開的偏方，但絲毫不起作用。“大家都說，忍一忍就過去了，但是，沒有經(jīng)歷過這種痛的人，真的是站著說話不腰疼?！庇捎趯?duì)疼痛存在錯(cuò)誤的認(rèn)知、基層醫(yī)生重視程度不夠、鎮(zhèn)痛服務(wù)水平缺乏的原因，許大叔未能得到最佳的治療方案。 這樣的患者并不在少數(shù)。一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)百家醫(yī)院癌痛合理用藥調(diào)研報(bào)告顯示，9785份病例7060個(gè)患者中，經(jīng)歷癌痛的患者數(shù)有1896人，67%的患者達(dá)到中重度疼痛程度。但在第一次發(fā)生疼痛后，僅有28%患者在1-10天內(nèi)去醫(yī)院就診，大部分患者接受疼痛治療的時(shí)間都超過1個(gè)月。此外，各級(jí)醫(yī)院對(duì)于麻醉性鎮(zhèn)痛藥的配備存在差異，一級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備比例較低，僅為7.2%，未配備麻醉性鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)院高達(dá)90.9%。  癌痛患者的第一次就診時(shí)間丨資料圖片 “未配備麻醉性鎮(zhèn)痛藥的最主要原因來自于一品兩規(guī)的限制，其他制約因素還包括計(jì)劃制采購、醫(yī)保限制、流程繁瑣和無麻藥處方權(quán)醫(yī)生等。”談及麻醉藥品的管理現(xiàn)狀時(shí)，李玲教授分析說，除此之外，在中國(guó)許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在較多其他因素的制約，例如： 在醫(yī)務(wù)人員方面，對(duì)癌性疼痛嚴(yán)重程度估計(jì)不足、缺乏足夠的處理癌性疼痛知識(shí)和技能，過分擔(dān)心藥物的依賴性； 在患者方面，不如實(shí)報(bào)告疼痛，有患者認(rèn)為晚期癌癥本身就有疼痛，擔(dān)心止痛藥產(chǎn)生耐受性，以后疼痛加重時(shí)無藥可治，擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，藥物成癮等； 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，對(duì)藥物控制過嚴(yán)，醫(yī)院鎮(zhèn)痛藥品種及數(shù)量短缺； 在治療費(fèi)用方面，有患者因治療費(fèi)用問題而未能得到充分治療。  阿片類藥物的使用情況丨資料圖片 “相當(dāng)多的癌痛患者沒有得到及時(shí)、有效地治療。我們需要通過培訓(xùn)、宣教等多種形式加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬對(duì)疼痛規(guī)范化治療重要性的認(rèn)識(shí)，加大門診對(duì)癌痛患者的篩查評(píng)估力度，建議對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一線醫(yī)院對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品品種配備齊全，積極推進(jìn)麻精藥品電子處方管理。”李玲教授強(qiáng)調(diào)。 其實(shí)，我國(guó)對(duì)于癌痛的推動(dòng)政策早已開始。例如，早在1990年，衛(wèi)生部組織就已經(jīng)編寫《癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則》，將“三階梯止痛引入中國(guó)”；2016年3月22日，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》，繼續(xù)推進(jìn)癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，并適時(shí)遴選腫瘤規(guī)范化診療示范醫(yī)院；而在2018年，為了進(jìn)一步加強(qiáng)癌痛規(guī)范化診治，國(guó)家衛(wèi)健委頒布《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》。  1986年，WHO發(fā)布了《癌癥三階梯止痛治療原則》，建議在全球范圍內(nèi)推行癌癥三階梯止痛治療方案丨資料圖片 盡管政策在不斷推進(jìn)，但全國(guó)癌痛的規(guī)范化診治仍然處于較低水平?！爱?dāng)癌癥患者的生命即將走向終點(diǎn)時(shí)，無論出身貴賤、貧窮與否，都應(yīng)該得到最佳的治療方案，推進(jìn)癌痛治療惠及所有癌癥患者是一項(xiàng)需要重點(diǎn)實(shí)施的工程。”復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥學(xué)部主任呂遷洲教授強(qiáng)調(diào)。 這也是無數(shù)醫(yī)生的心聲，對(duì)于癌癥患者特別是經(jīng)歷癌痛的患者而言，讓他們有尊嚴(yán)地活著，沒有痛苦地活著至關(guān)重要，只有這樣才是體現(xiàn)社會(huì)對(duì)患者的人文關(guān)懷。只有讓患者活得更長(zhǎng)久，讓患者活得更好才是最有意義的活著。 愿所有癌癥患者，活著，都能像夏天盛開的花那樣絢爛旺盛；死去，都能如同秋葉般悄然離去。 本文部分案例由《讓疼痛消失在生命的美好中》蔚藍(lán)絲帶關(guān)愛癌痛患者協(xié)作組提供。除專家外，文中其余姓名均為化名。 本文指導(dǎo)專家： 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)、上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部主任 李進(jìn)教授 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師 李玲教授 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥學(xué)部主任 呂遷洲教授癌痛傷人無形，誰能幫他們無痛走完最后一程？ |
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