編者按：近年來(lái)，心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）的治療發(fā)生了革命性變化。以抗凝、導(dǎo)管消融和綜合管理為主要推動(dòng)力，房顫相關(guān)研究論文數(shù)量已顯著超過(guò)心肌梗死。其中，導(dǎo)管消融治療發(fā)展迅速。以中國(guó)為例，房顫導(dǎo)管消融例數(shù)逐年增加。但目前有關(guān)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后是否繼續(xù)抗凝治療以及相關(guān)策略應(yīng)如何選擇，仍存在爭(zhēng)議。此次CHRS 2019大會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授結(jié)合相關(guān)研究進(jìn)展，就房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的抗凝推薦、爭(zhēng)議及未來(lái)發(fā)展方向等作了全面解析。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 馬長(zhǎng)生教授

房顫導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝的必要性

房顫導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝治療的必要性得到多個(gè)指南的一致認(rèn)可。其中，2016年ESC房顫指南指出，卒中高?；颊呦诔晒笕詰?yīng)繼續(xù)抗凝治療。2017 HRS/EHRA/ECAS房顫專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)調(diào)，不論消融成功與否，應(yīng)根據(jù)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)給予抗凝。2014~2019年AHA/ACC/HRS房顫指南更是不推薦單純以避免抗凝治療為目的的導(dǎo)管消融以維持竇性心律。

房顫導(dǎo)管消融后抗凝藥物應(yīng)用情況

雖然指南一致強(qiáng)調(diào)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝治療的必要性，但臨床實(shí)踐中消融術(shù)后抗凝藥物的使用情況并不樂(lè)觀(guān)。美國(guó)OptumLab數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，卒中低危及高危房顫患者消融術(shù)后1年停藥率分別高達(dá)82%和62.5%?；仡櫿鎸?shí)世界研究結(jié)果可見(jiàn)；2014年Europace發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，房顫消融術(shù)后停用與不停用抗凝藥的總栓塞事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，支持大多數(shù)患者可停用抗凝藥。丹麥全國(guó)注冊(cè)研究（2000~2001）結(jié)果顯示，初次房顫導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝及不抗凝栓塞發(fā)生率均較低，但繼續(xù)抗凝會(huì)增加嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)PAF導(dǎo)管消融注冊(cè)研究結(jié)果顯示，對(duì)于既往有卒中病史的患者，消融后不應(yīng)停用抗凝藥。中國(guó)房顫注冊(cè)研究提示，對(duì)于CHA₂DS₂-VASc評(píng)分較高的房顫患者消融術(shù)后不應(yīng)停用抗凝藥；瑞典全國(guó)注冊(cè)研究（2006~2012）獲得類(lèi)似結(jié)果（即卒中高危停用抗凝藥物不安全）。對(duì)相關(guān)16項(xiàng)隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，房顫患者消融術(shù)后停用抗凝藥并不增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，但可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

有關(guān)導(dǎo)管消融與華法林或新型口服抗凝藥的對(duì)比分析研究的薈萃分析顯示，與抗凝藥物治療相比，導(dǎo)管消融可顯著減少栓塞事件。但導(dǎo)管消融后是否繼續(xù)抗凝其實(shí)在很大程度上取決于導(dǎo)管消融能否真正改善卒中風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。CABANA研究ITT分析顯示，房顫導(dǎo)管消融并未改善預(yù)后。2016年發(fā)表的瑞典注冊(cè)研究顯示，房顫導(dǎo)管消融的卒中及死亡率顯著低于藥物治療。不過(guò)，這種觀(guān)察性研究只能說(shuō)明現(xiàn)象，并未證實(shí)導(dǎo)管消融與臨床預(yù)后的因果關(guān)系。實(shí)際上，房顫消融術(shù)后是否需要繼續(xù)抗凝在很大程度上應(yīng)取決于術(shù)后的房顫負(fù)荷情況。多項(xiàng)研究顯示，房顫消融術(shù)后無(wú)癥狀房顫發(fā)生率較高，而無(wú)癥狀A(yù)F增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，房顫負(fù)荷與卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，這可能是指南不推薦房顫消融術(shù)后停用抗凝藥的重要原因。

強(qiáng)化心電監(jiān)測(cè)助力導(dǎo)管消融后抗凝治療策略選擇

目前，臨床實(shí)踐中應(yīng)用的房顫篩查方法包括臨床篩查、心電圖篩查、新型工具和植入式設(shè)備幾大方面。臨床篩查主要是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、脈搏觸診、血壓監(jiān)測(cè)實(shí)現(xiàn)；新型工具包括光電脈搏波、手持心電記錄設(shè)備等，植入式設(shè)備包括ICD、植入式心電記錄儀等。其中，植入ICM、可穿戴式連續(xù)心電監(jiān)測(cè)、每周兩次遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)測(cè)和智能手表檢測(cè)均可增加房顫?rùn)z出率。研究發(fā)現(xiàn)，房顫消融術(shù)后在心電圖聯(lián)合脈搏監(jiān)測(cè)的強(qiáng)化監(jiān)測(cè)下停用抗凝藥物可行。展望未來(lái)，強(qiáng)化心電監(jiān)測(cè)下的抗凝策略可能是房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的理想選擇。若監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，消融治療確實(shí)成功，除非患者有卒中病史，否則大多數(shù)患者均可停用抗凝藥。