作者 / 1況時(shí)祥 1何前松 2況耀鋆

1貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 2廣州醫(yī)科大學(xué)

編輯 / 劉剛 ⊙ 校對(duì) / 許奇

重癥肌無(wú)力，是臨床較常見(jiàn)、難治的神經(jīng)免疫疾病，迄今尚無(wú)理想治療。尋求特效藥物或療法是臨床治療獲得突破的重要途徑。筆者致力于重癥肌無(wú)力的臨床實(shí)踐16年，實(shí)踐中悉心觀察多種中藥對(duì)本病的治療效應(yīng)，并結(jié)合藥物的傳統(tǒng)和現(xiàn)代研究成果探究該藥的功效，以期提高重癥肌無(wú)力的臨床治療效果?，F(xiàn)將近年來(lái)治療重癥肌無(wú)力的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和闡述，以便于臨床借鑒，報(bào)道如下。

1 常用藥物

1.1 黃芪

黃芪味甘性微溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)補(bǔ)氣固表，托瘡生肌。張秉成在《本草便讀》中記載：“(黃芪)之補(bǔ)，善達(dá)表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，使陽(yáng)氣和利，充滿流行，自然生津生血，故為外科家圣藥，以營(yíng)衛(wèi)氣血太和，自無(wú)瘀滯耳?！爆F(xiàn)代研究表明，黃芪可作用于免疫系統(tǒng)，使T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞發(fā)揮協(xié)同作用，提高機(jī)體特異性及非特異性免疫功能。中藥黃芪復(fù)方能下調(diào)MG患者血清AChRAb 水平，從而糾正MG患者免疫失衡狀態(tài)。王永革等發(fā)現(xiàn)，黃芪對(duì)干擾素系統(tǒng)有明顯的刺激和誘生作用，顯示其具有多方面的促進(jìn)機(jī)體異常的免疫機(jī)能恢復(fù)正常作用。本研究認(rèn)為，黃芪對(duì)MG的治療主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：一是健脾、益氣，能針對(duì)MG脾氣虛損的基本病機(jī)及以勞力性肌無(wú)力為主要表現(xiàn)的臨床特征發(fā)揮良好治療作用；二是實(shí)衛(wèi)固表，通過(guò)增強(qiáng)肺衛(wèi)功能，提高機(jī)體防御機(jī)能，減少外邪感染機(jī)會(huì)，從而防止MG反復(fù)發(fā)作；三是托毒生肌，黃芪能扶助正氣，鼓邪外出，令MG痰濕毒邪外排，而使邪去正安，有利于病情康復(fù)；又能健脾生肌，促進(jìn)病變肌肉組織的修復(fù)和功能恢復(fù)。臨證在辨證論治前提下，黃芪可作為主藥或兼配用藥用于不同證候的治療中。作為主藥，用量可達(dá)60～200g/日，小兒酌減，用量較小作用不顯著。

1.2 人參

人參味甘、微苦，性溫，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、固液生津、補(bǔ)肺健脾、益智安神、開心明目、大補(bǔ)元?dú)獾裙π?。藥理研究顯示，人參能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)有害刺激的防御能力，加強(qiáng)機(jī)體適應(yīng)性；能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。人參莖葉皂苷能明顯提高抗感染能力，皂苷是免疫增強(qiáng)劑，也是免疫調(diào)節(jié)劑。傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)及現(xiàn)代研究均證實(shí)本品具有突出的強(qiáng)化機(jī)體免疫機(jī)能及較快緩解肌無(wú)力癥狀或危象作用。故用治MG，突出特點(diǎn)為當(dāng)MG癥狀加重甚至出現(xiàn)肌無(wú)力危象時(shí)，本品小劑量配入復(fù)方制成丸散或膠囊劑長(zhǎng)期服用，能增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能，促進(jìn)免疫穩(wěn)態(tài)的形成。用于重危癥用量可達(dá)6～12g/日，小劑量扶正培本則為0.6～1g/日。

1.3 鹿茸

鹿茸性溫，味甘咸，含有豐富的蛋白質(zhì)、維生素、荷爾蒙、磷、鈣、鎂等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，具有補(bǔ)腎生精、養(yǎng)血益陽(yáng)、強(qiáng)筋壯骨等作用。《景岳全書》謂本品“益元?dú)?，填真陰，扶衰羸瘦弱……”，現(xiàn)代研究表明，鹿茸對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫都有不同程度增強(qiáng)作用，并有抗炎、抗疲勞及強(qiáng)壯作用。MG患者早期服用本品，溫腎扶脾，能促進(jìn)脾虛的改善，加速病情痊愈，病程長(zhǎng)者用之，溫腎壯陽(yáng)，復(fù)元益損，能阻止病情發(fā)展，促進(jìn)疾病逐步恢復(fù)。通常采用小劑量配入補(bǔ)益脾腎復(fù)方中制成丸劑或膠囊劑長(zhǎng)期服用，漸進(jìn)式地發(fā)揮其突出的增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能作用，每日用量1～2g。

1.4 紫河車

紫河車性溫，味甘、咸，入肺、心、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血之功?！侗静莘纸?jīng)》謂本品“大補(bǔ)氣血，而補(bǔ)陰之功尤為極重。治一切虛勞損極，大有奇效”。現(xiàn)代研究表明，紫河車含有多種抗體、干擾素、促性腺激素、促甲狀腺素、紅細(xì)胞生成素、蛋白質(zhì)、膽堿，多種氨基酸及微量元素等，具有增強(qiáng)免疫作用、激素樣作用、抗感染作用等多種藥效作用，故為重癥肌無(wú)力之良藥。臨床上，MG重癥患者，身體虛弱、極度乏力甚至出現(xiàn)肌無(wú)力危象者，以新鮮胎盤1個(gè)加上適量黃芪、人參等與雞或鵝同燉，飲湯食肉，有較突出的增強(qiáng)體力，緩解癥狀作用；而對(duì)各型MG患者，皆可以紫河車粉適量配入健脾益腎復(fù)方中，制成丸劑或膠囊劑，長(zhǎng)療程服用，促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)正常，最終達(dá)到徹底治愈疾病的目的。

1.5 生地

生地味甘苦、性寒而入血分，清熱涼血，養(yǎng)陰生津?！睹t(yī)別錄》謂本品“補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力，利耳目”，為補(bǔ)虛益損之佳品，善治因虛致實(shí)之癥。 藥理研究表明，地黃提取物能對(duì)抗地塞米松對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制作用，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的合成，防止糖皮質(zhì)激素引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮和皮質(zhì)酮水平下降；可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，尤其對(duì)低下的免疫功能具有顯著的興奮作用；還有報(bào)道地黃能使亢進(jìn)的體液免疫下降，具有免疫抑制作用，提示生地對(duì)機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)可能是多向的。生地用治MG能增強(qiáng)激素功效并能遏減其毒副作用，并能在激素撤減過(guò)程中部分替代激素作用，防止病情反彈；與仙靈脾、巴戟天等同用養(yǎng)陰助陽(yáng)，陰陽(yáng)并調(diào)，相輔相成，能共同促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)正常。臨證對(duì)肝腎陰虛之證用六味地黃丸加減，常生熟地同用，脾氣虧虛或脾腎陽(yáng)虛之證則在辨證治療基礎(chǔ)上，以生地、石斛與淫羊藿、補(bǔ)骨脂等并用，通常用量需30～45g/日，否則療效不顯。

1.6 仙靈脾

仙靈脾味甘氣香，性溫不寒，功擅補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)除濕。《本草綱目》謂本品“益精氣，堅(jiān)筋骨，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力”。《本草經(jīng)疏》云：“其味辛甘，其氣溫而無(wú)毒……辛以潤(rùn)腎，甘溫益陽(yáng)氣,故主陰痿絕陽(yáng)，益氣力，強(qiáng)志”，皆強(qiáng)調(diào)其有突出的溫陽(yáng)益氣之功。 本品用治MG：其一，溫壯腎陽(yáng)，對(duì)脾氣虧虛及脾腎陽(yáng)虛者，能振奮元陽(yáng)之氣，加速病情向愈；其二，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，可用于肝腎陰虛之證；其三，益氣扶損，改善肌無(wú)力癥狀；其四，散結(jié)除滯，其辛能散結(jié)，溫能行血除滯，對(duì)濕毒內(nèi)聚，氣血凝滯而致之胸腺增生或腫瘤也有治療作用；其五，與大劑量生地并用兩調(diào)陰陽(yáng)，協(xié)力提高機(jī)體免疫能力，并起到平穩(wěn)遞減激素而不發(fā)生病情反復(fù)作用?，F(xiàn)代研究表明，淫羊藿可以作用于免疫器官，有效提高動(dòng)物的免疫能力，既能有效提高免疫細(xì)胞的免疫功能又能促進(jìn)體液免疫能力，是一味較好的免疫調(diào)節(jié)藥，對(duì)MG具有獨(dú)特治療效應(yīng)。通常用量為15～20g/日。

1.7 杜仲

杜仲味甘，性溫，有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨的功效，可用治各種虛弱性疾病。張潔古謂本品“其用壯筋骨，及足無(wú)力以行”，指出本品可治療肢軟無(wú)力之癥。本品用治MG，與溫陽(yáng)之品合用則增其助陽(yáng)強(qiáng)力之功，于滋補(bǔ)方中則提升補(bǔ)肝強(qiáng)筋之用。從藥理研究來(lái)看，本品有使小鼠胸腺萎縮作用，能夠增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能和紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性，提高體液免疫功能，并有較好的抗炎作用以及增強(qiáng)動(dòng)物活動(dòng)能力作用，故亦為較好的免疫調(diào)節(jié)藥，對(duì)MG具有多方面的治療效應(yīng)。通常用量15～20g/日。

1.8 葛根

葛根味甘、辛，性涼，功擅解肌、發(fā)表透邪、升陽(yáng)。葛根對(duì)MG有如下作用：一是健運(yùn)中土，升舉清陽(yáng)，李杲：“干葛，其氣輕浮，鼓舞胃氣上行……治脾胃虛弱泄瀉圣藥也”，《本草正義》：“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣”，MG以脾胃虛損、清陽(yáng)不升為基本或關(guān)鍵病機(jī),用之最宜，伴脾虛泄瀉尤宜；二是宣透郁邪，促進(jìn)濕熱邪毒從表而排，《藥品化義》曰：“葛根，根主上升，甘主散表,……能理肌肉之邪，開發(fā)腠理而出汗”，對(duì)MG濕毒內(nèi)聚，浸淫肌腠為主要病機(jī)者，與麻黃并用，能促進(jìn)郁邪外達(dá)；三是舒經(jīng)活血，行氣散結(jié)，而對(duì)MG伴有痰瘀壅結(jié)而致胸腺增生或胸腺瘤者具有良好治療效應(yīng)。劉弼成老中醫(yī)用本品治兒童MG，常每劑40g或以上，療效滿意。臨證一般用量40～100g，量小療效較遜。

1.9 麻黃

麻黃味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經(jīng)，有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫之功，對(duì)MG有獨(dú)特功效。表現(xiàn)在以下方面：一是溫振陽(yáng)氣，強(qiáng)肌增力。如黃煌謂麻黃附子細(xì)辛湯中三味溫藥都有很強(qiáng)的興奮作用，可用于重癥肌無(wú)力等功能低下性疾病，而陶御風(fēng)指出MG等疾病在益氣養(yǎng)血、溫補(bǔ)脾腎方中加入麻黃，療效能明顯提高；二是具溫通發(fā)散之性，能促進(jìn)深伏體內(nèi)之痰濁瘀血化散，促進(jìn)體內(nèi)結(jié)滯之消散；三是辛溫發(fā)散力甚，善達(dá)肌表，能促使內(nèi)生之濕毒濁邪的外排。綜合現(xiàn)代研究，麻黃多糖能通過(guò)抑制脾細(xì)胞增殖來(lái)發(fā)揮免疫抑制作用，對(duì)自身免疫性疾病和遺傳性過(guò)敏癥有治療潛力；另外，麻黃所含成分能通過(guò)調(diào)整輔助性T 細(xì)胞和抑制性T 細(xì)胞的比例及使胸腺萎縮、導(dǎo)致T 淋巴細(xì)胞形成減少而達(dá)到抑制細(xì)胞免疫作用；同時(shí)，麻黃能興奮中樞及外周膽堿能神經(jīng)，而有緩解骨骼肌無(wú)力作用。臨床常用量10～12g/日，常以麻黃附子細(xì)辛湯整體配入復(fù)方中以發(fā)揮其溫陽(yáng)強(qiáng)肌、散結(jié)除滯、透邪外達(dá)之整體功用。

1.10 附子

附子味辛、甘，性大熱；有毒。歸心、腎、脾經(jīng)。功擅回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒除濕，《本草發(fā)揮》謂：“其用有三：去藏腑沉寒一也，補(bǔ)助陽(yáng)氣不足二也，溫暖脾胃三也?！?故對(duì)MG具有多方面的藥效作用，一是扶助元陽(yáng)，振奮臟器機(jī)能，促使免疫功能復(fù)歸正常；二是溫健脾胃，促進(jìn)脾胃功能改善，有益于MG早期較快改善癥狀，阻止病情發(fā)展轉(zhuǎn)化；三是鼓舞正氣，逼邪外出，促使痰濁、濕毒等病理產(chǎn)物清除，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡協(xié)調(diào)；四是為大辛大熱之品，尤能通經(jīng)活絡(luò)，暢行氣血，散結(jié)除滯，而有益于胸腺增生或胸腺瘤的治療。研究表明，附子主要成分有抗癌、抗衰老和增強(qiáng)免疫機(jī)能的作用；另外，附子還有顯著增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)激素分泌作用，有較強(qiáng)的抗炎作用。臨證在辨證用藥原則下，宜大劑量使用(每劑用量30～60g或更多)，長(zhǎng)期使用才能發(fā)揮其獨(dú)特的藥效作用，常規(guī)配合生姜、甘草使用能消除其大劑量長(zhǎng)期用藥可能潛在的副作用。

1.11 白芥子

白芥子辛溫，性善走散，長(zhǎng)于化痰破堅(jiān)、解毒除滯、消腫散結(jié)，善治痰濕、濁毒凝聚軀體各部形成的“痰核”“痰注”，《辨證錄》云：“白芥子能消膈膜之痰。”藥理研究表明，白芥子具有較強(qiáng)的抗炎、抗腫瘤及輻射保護(hù)作用，且生理活性較強(qiáng)，現(xiàn)代常用于乳腺小葉增生、滲出性胸膜炎、結(jié)節(jié)病等疾病的治療，顯示出本品對(duì)組織增生性疾病以及慢性炎癥性疾病有獨(dú)特功效。65%～75%MG患者合并胸腺增生，10%～15%患者伴有胸腺瘤，且有研究表明，MG患者的胸腺處于一種慢性炎癥的病理狀態(tài)，針對(duì)胸腺組織增生或炎性改變進(jìn)行治療可能是MG治療的重要靶點(diǎn)，白芥子善治組織增生疾病及慢性炎癥性疾病，故尤適于本病之治療，與麻黃同用能內(nèi)外宣通，協(xié)同增效，用量一般宜每劑20～30g。

1.12 雞血藤

雞血藤味苦、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，具補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)之功。《本草綱目拾遺》謂其“治老人氣血虛弱，手足麻木癱瘓等癥”。《中藥大辭典》言其“活血舒筋，治腰膝酸軟、麻木癱瘓，為強(qiáng)壯性之補(bǔ)血藥”。本品大劑量使用滋補(bǔ)肝血及通經(jīng)活絡(luò)之效突出，令肝血健旺而發(fā)揮良好的潤(rùn)養(yǎng)筋脈作用，又令脈絡(luò)通利、氣血暢行，肌膚筋脈得到充分的滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)，故對(duì)MG有良好治療作用。藥理研究則表明，本品雞血藤對(duì)小鼠 T 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能和IL-2活性均有不同程度的抑制作用；還有研究表現(xiàn)，雞血藤對(duì)異常免疫功能顯示出明顯的雙向調(diào)節(jié)作用。此外本品還有一定的抗炎、抗氧化等作用，故對(duì)MG治療頗為有益。臨床上常用量60～200g/日，配入復(fù)方水煎服。

1.13 仙鶴草

仙鶴草性微溫，味苦澀，能收斂止血、殺蟲?！吨参锩麍D考》言其“治風(fēng)痰腰痛”。本品有補(bǔ)虛強(qiáng)壯之功，可用于脫力勞傷之癥，故民間又稱之為“脫力草”，其補(bǔ)虛有“賽人參”之功。取其善治脫力勞傷癥之特長(zhǎng)，沿用于具有活動(dòng)勞累后加重、休息后減輕特征的MG的治療，初步觀察表明，能較好地緩解病人肌無(wú)力癥狀。 對(duì)四肢無(wú)力、疲乏較甚者臨床常用雞血藤45～60g、仙鶴草30g，常有佳效。

1.14 馬錢子

馬錢子苦溫，有大毒，功能療癱起萎、通絡(luò)定痛，常用于肢體痿廢無(wú)力的治療。其治療MG作用有四：其一，健脾強(qiáng)肌，緩解肌無(wú)力，有類似膽堿酯酶抑制劑樣作用；其二，益氣調(diào)免，能通過(guò)增強(qiáng)臟腑機(jī)能，提高機(jī)體免疫機(jī)能，促進(jìn)病情康復(fù)；其三，解毒散結(jié)，本品大毒，而能以毒攻毒，并具散結(jié)消腫之功，可針對(duì)MG痰濕、瘀、毒互結(jié)，壅聚于胸腺組織導(dǎo)致胸腺腫大增生或胸腺瘤等病理特征發(fā)揮突出的治療作用?，F(xiàn)代研究也表明，馬錢子有抑制腫瘤生長(zhǎng)，減輕或抑制組織慢性炎癥反應(yīng)，抑制異常免疫反應(yīng)等藥理作用。其四，功擅通絡(luò)、活血行血，能針對(duì)本病兼夾瘀血這一特點(diǎn)發(fā)揮治療作用。馬錢子可作為本病專藥用于各型病人的治療。通常制成膠囊劑，0.4g/次，2～3次/日。

1.15 漏蘆

漏蘆味苦咸，性寒，功擅解毒去濕、消癰腫、散結(jié)滯，對(duì)以痰濕濁毒等壅聚成積、胸腺增生腫大為重要發(fā)病基礎(chǔ)的MG具有較好治療作用，同時(shí)本品尚能益氣活血、強(qiáng)健脾胃，同具補(bǔ)虛祛邪散結(jié)之效，對(duì)于MG因虛致實(shí)，虛、濕、毒、瘀、積并存者，確為不可多得的理想藥物。藥理研究表明，漏蘆有增強(qiáng)免疫力、抗炎、抗腫瘤作用，小劑量興奮神經(jīng)肌肉裝置，亦顯示宜于MG的治療。常用量10～15g/日。

1.16 土茯苓

土茯苓味甘淡，性平，歸肝、胃、脾經(jīng)，功善除濕、解毒、通利關(guān)節(jié)?！侗静菥V目》謂本品“健脾胃，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，治拘攣骨痛、惡瘡癰腫，解汞粉、銀朱毒”。本品能治梅毒、瘡毒、癌毒、汞毒、鉛毒、藥毒，能緩解乃至解除不同毒物對(duì)機(jī)體組織的損傷， 對(duì)濕毒內(nèi)聚、痰瘀互結(jié)而致胸腺增生或腫瘤，能發(fā)揮獨(dú)到的解毒散結(jié)作用， 在解毒去邪的同時(shí)又具健脾補(bǔ)中之功為其特點(diǎn)。同時(shí)土茯苓能通過(guò)抑制活化T 淋巴細(xì)胞的功能并降低其增殖能力、調(diào)節(jié)Th 細(xì)胞相關(guān)因子之間的平衡、上調(diào)具有免疫負(fù)向調(diào)控作用的Treg 細(xì)胞數(shù)量、 抑制樹突細(xì)胞的成熟及其抗原呈遞能力，從而影響免疫應(yīng)答的啟動(dòng)、調(diào)控和維持。故見(jiàn)，本品對(duì)MG具有多方面獨(dú)特而顯著的治療作用。臨證應(yīng)用劑量宜大，通常用量在45～60g之間，肝腎陰虛者除外，因本品能利尿，大劑量則加重陰傷。

2 體會(huì)

以上用藥經(jīng)驗(yàn)僅僅是本人近年來(lái)治療重癥肌無(wú)力的一點(diǎn)粗淺的認(rèn)識(shí)。總之，重癥肌無(wú)力(MG)是正虛之內(nèi)，衛(wèi)外力弱，風(fēng)寒濕邪侵淫肌腠，內(nèi)犯臟腑，致使肌肉脈絡(luò)受損、脾腎虧虛。且脾腎虧虛致水液代謝異常，水濕內(nèi)聚而生痰，痰濕久聚釀生內(nèi)毒，痰濕濁毒壅結(jié)胸廓，致使胸腺增生腫大，使其結(jié)構(gòu)受損，功能異常，成為MG發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)和前提。因此，針對(duì)虛、痰(濕)、毒、結(jié)四大病理特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)調(diào)節(jié)，是MG治療的基本原則，在此原則指導(dǎo)下，辨證論治，靈活運(yùn)用上述藥物，臨證加減，遣方用藥，必將取得較好的臨床療效。