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傷寒論、金匱要略自學課程錄（74） 第六章、太陽陽明合病 17、大青龍湯 （大青龍湯專集） 【組方】：麻黃六兩，桂枝二兩，炙甘草二兩，杏仁四十枚（16克），生姜三兩，大棗十枚，石膏如雞子大（40克）。上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽遂（一作逆）。虛，惡風，煩躁，不得眠也。   太陽表證：脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出；陽明里證：煩燥，要汗出而不能出，未到里實的陽明里熱；綜合為太陽陽明合病。本條太陽表證加里熱有越婢湯證（風水），但又表實不汗出，故為麻黃湯合越婢湯即大青龍湯。 若脈微弱，汗出惡風，錯用大青龍湯，則壞病，“厥逆，筋惕肉瞤”，陷入陰證。 太陽表證：脈浮緩，身重不疼（表有水氣），乍有輕時（水氣尚不重）；陽明里證：根據(jù)用藥反測，有里熱，此處省略了煩躁。故是太陽陽明合病，大青龍湯證。 【編者（太極閑人）按】：以上兩條是講課老師的講解，優(yōu)點是簡潔明了，用于復習記憶非常合適。但作為講課，對細節(jié)缺少深究。以下內(nèi)容是太極閑人換一種方式的解讀，供批評和參考。 【關于題首的注意點】：根據(jù)楊紹伊先生的考證，傷寒論凡以六病名題首（如“太陽病”）的條文，都是伊尹湯液經(jīng)條文，凡以“傷寒”題首，都是張仲景論廣。題首“傷寒”，不一定條文中有太陽傷寒證。凡無此類題首者，皆仲景遺論，被王叔和收錄。凡有“問曰”、“答曰”、“師曰”的條文，都是王叔根據(jù)仲景遺論組織的文字。編者（太極閑人）贊同楊先生的意見。只要仔細讀一下原文，就會發(fā)現(xiàn)，對題首“傷寒”的條文，確實有許多并沒有太陽傷寒證。馮世倫先生對楊先生的結論，出于謹慎，既不否定，也不肯定。因此不少大師在解釋題首“傷寒”條文時，都仍從太陽傷寒證出發(fā)，有的條文解釋就顯得牽強，原因當在此吧？ 【關于題首為六病名加“中風”】：伊尹湯液經(jīng)對六經(jīng)條文一般題首六病名，只有少數(shù)使用六病名加“中風”，這些條文共9條，每條都有特別意義，此處不去細究。題首“太陽中風”條文有12、38、152三條。第12條是傷寒論出具第一方證桂枝湯，其題首“太陽中風”是實實在在的“太陽中風證”。第38條的題首“太陽中風”是今天要詳細討論的內(nèi)容。第152條題首“太陽中風”是提醒，雖有太陽中風證，卻同時有水邪實證、而且條文重點討論的是針對水邪實證的十棗湯、重點并不是討論太陽中風證。 【關于38條】： 題首也是“太陽中風”。從文字看似乎矛盾。脈浮緊、發(fā)熱惡寒、無汗，似乎是太陽傷寒證的麻黃湯證，怎么說“太陽中風”？ 關鍵在“不汗出而煩躁”幾字上。 太陽傷寒證是無汗，原因是表被“寒”閉。太陽中風證是有汗，津液回收通道閉住了，止不住汗。一個是津液外逸通道被關閉，一個是津液循環(huán)回流通道被關閉（或半關閉），都是病態(tài)。本條既說“太陽中風”又說“不汗出”而不說“無汗”者，從“煩躁”二字透出玄機。既表閉（不汗出），津液回收通道也關閉了（似乎又有“太陽中風”證），故應該出汗而汗出不來也。于是水氣必然郁聚于表，里面津液濃度變高而生里熱，造成“煩躁”的主要原因。這樣一個外邪表水的癥候就是風水。風水，由于里熱而本該汗出，實指有越婢湯證也。越婢湯證是因里熱而汗出，應該出汗而出不了，所以說“不汗出”。 因此，本方證既不是“太陽傷寒”證，太陽傷寒證絕沒有“煩躁”，也不是“太陽中風”證，太陽中風證有汗，也不純是“越婢湯”證，越婢湯證有發(fā)熱汗出。它是風水表實里濕熱的太陽陽明合病的大青龍湯證。 大青龍湯是麻黃湯與越婢湯合方。 該方由于大量使用了石膏清里熱，從而減低了麻黃湯發(fā)汗力了，所以本方麻黃用得特別重，就是為了提升發(fā)汗力，如果不敢大用麻黃，那么這個方的作用就大打折扣，甚至無效。大青龍湯在有表證的腎炎或肺炎中都有使用機會。如果風水有汗者、或者少陰證者，皆慎不可用大青龍湯。 【關于39條】： 對39條，可以將金匱·水氣病26條合參。 傷寒39：傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。 金匱·水氣病26：水之為病，其脈沉小，屬少陰（少陰病的風水）；浮者為風（如大青龍，見傷寒論39）；無水，虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯；浮者，宜杏子湯（即大青龍湯）。 39條題首“傷寒”，是仲景對38條的論廣補充條文了。這條也是風水、不汗出。但是脈不緊（浮緩）、身就不痛了，只是水氣積于體表，于是身體就沉重?！罢в休p時”，指水氣還沒有發(fā)展到非常浮腫的程度，水氣又是流動的，所以時重時輕。這條雖沒有提熱和煩躁，但是水郁積于表，體內(nèi)津液濃度高，一定也有里熱，也有煩躁。為什么會有這種癥候？本條表也是閉著的，但津液回收通道關閉程度比38條要輕，水氣也郁積于表。因此無論38條還是39條，都既不是“太陽傷寒”證也不是“太陽中風”證，都是太陽陽明合病的風水表實里濕熱的大青龍湯證，只不過程度上有差異。像39條的情況，服用大青龍湯，可以減小一些用量。 文中“無少陰證者”五字，指風水也有少陰情況，合參金匱·水氣病26，兩條應合讀，少陰病的風水，其脈沉小，宜麻黃附子湯，當然也有用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯的機會。而文中“脈浮”的“杏子湯”，就是大青龍湯。 后世注家提出一種“三足鼎立”理論，說桂枝湯治風傷衛(wèi)，麻黃湯治寒傷營，大青龍湯治營衛(wèi)俱傷（同時治太陽中風和太陽傷寒），胡老不贊成這種說法，原因就在于這個提法忽視了本質(zhì)--水氣?。〈笄帻垳且环N發(fā)汗治風水兼清里熱的方證！ 這一條對大青龍證提出個“溢飲”。 《金匱要略》里論述最完整的莫過于飲和水氣。濕、飲、水氣談的都是水，但分層次。水是《金匱要略》最重要的話題。西醫(yī)不懂這個。中醫(yī)關于水、食（宿食）、瘀血非常重視，認為是得病的重要原因。而西醫(yī)注重外感源病菌，對內(nèi)因不大在行。 王叔和說飲分痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，有點問題。痰飲應當為飲之綱也。除了支、懸、溢，尚有留飲，這樣劃分更好。 喝進的水不消化，在里停著，組織里水分很少，這叫痰飲，是各飲之總稱。痰飲粘稠者謂之痰，稀薄謂之飲。痰飲可以見有形之痰，也有無形之痰。 喝進的水停在脅下，一咳嗽就牽引心口窩和脅下痛，謂之懸飲，胸腔積液、痛在脅下者也。 喝進的水滲流到體表、四肢，身體沉重，該汗出而不汗出，謂之溢飲，四肢浮腫疼痛并見者也。 痰飲引起咳逆喘逆，波及到肺，短氣咳唾涎沫，謂之支飲，氣管、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病者也。 平時能明顯判別的飲統(tǒng)稱“留飲”，平時不顯的飲叫“伏飲”。比如氣管炎（支飲），平時不顯，受了風寒就誘發(fā)，發(fā)作起來滿喘咳吐，發(fā)冷、發(fā)燒、背痛腰疼，小青龍湯證就是這個。伏飲當遭受外邪時，就興風作浪了。 溢飲者表證為多，像上面剛剛討論的傷寒論39條，“傷寒脈浮緩，其人身重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”，就是溢飲而成的風水。飲流到四肢，當汗出不汗出。大青龍湯主之。這實際就和前面38、39條聯(lián)系上了，談的是同一件事，角度不同，前面從水氣病角度，這里從飲的角度?！靶∏帻垳嘀髦边@句是指在“發(fā)汗”、去在表之水氣方面小青龍也行，并不是說這條當用小青龍。大、小青龍湯應用不一樣。大青龍湯不汗出煩燥，口舌干，惡寒，脈浮緊（也有脈浮緩身重不汗出煩躁）。小青龍湯則不渴，口舌不干，咳嗽喘息，或見浮腫，也有外感表證。它們在發(fā)汗、去在表水氣的作用相同，可是適用的癥侯不同。 小青龍湯麻黃用量非常少，發(fā)汗沒有大青龍湯厲害。小青龍偏溫，若體內(nèi)邪熱特別重不能用，用了甚至吐血，要用也得加石膏。小青龍治溢飲不如大青龍。小青龍除了治水氣，還治咳喘，五味子、干姜、細辛、半夏都是祛痰下氣定喘治咳的藥，有這一系列情況，當然用小青龍湯。而本條當用大青龍湯。 重劇的腎炎，腫脹、喘滿、小便不利，而煩躁者，大青龍湯有捷效。此方實治腎炎水腫的良方，適證用之百發(fā)百中言之并不過分。但腫而不煩躁小便不利者宜越婢加術湯。 |
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