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慢性阻塞性肺病是一組進行性呼吸系統(tǒng)疾病。其主要癥狀為“咳、痰、喘、炎”。目前臨床上應用較多的辨證模式是辨痰之寒、熱，與肺、脾、腎三臟受損情況相結合。各種證型的辨證是通過四診抓主癥外，再參照現(xiàn)代醫(yī)學的理化檢查而作出的具體的辨證分型。并以慢性支氣管炎的咳喘多痰、肺氣腫之胸悶氣短、肺心病之血瘀心悸等癥狀為主要矛盾加以解決。和主要靠抓主癥，靠現(xiàn)代醫(yī)學理化檢查作為辨證的主要依據(jù)不痛，許公巖對于慢性阻塞性肺部疾患的辨證依據(jù)更多的來源于患者的生活史及望舌、切脈，而且所要解決的主要矛盾不是單個癥狀，而是病人體內的痰濕水飲。許老認為咳、痰、喘三者中，痰濕論治的中心。這里的痰是廣義的痰，并且水、濕、飲、痰同源，水停成濕，濕盛則成飲，飲凝成痰。因此，提出痰是論治中心也包含了對濕、飲的論治。 選擇痰濕水飲作為論治慢阻肺所要解決的主要矛盾，其特點有：1.慢阻肺患者體內痰濕水飲的存在是正虛邪實的表現(xiàn)。病人體內水液代謝失常，病深日久，形成支氣管粘膜水腫，認為不改變患者體內的這種內環(huán)境，本病的治療不可能徹底，只能起到控制癥狀之作用。在病理上，認為肺、脾、腎功能之失常，是氣化功能的不足，是痰飲留伏的主要原因，也是慢阻肺發(fā)病的根本所在。同時亦重視體內痰濕水飲的存在對三焦氣化功能的損害作用，十分重視《寓意草》中所分析的“飲食入胃，既以精華輸我周身，又以敗濁填彼竅隧”的病理象。因此，在治療上強調祛除體內蓄積之痰濕水飲之必要性，同時也強調根除生痰成飲之源，調補臟腑功能。許氏一并指出，用一般化痰、除濕、健脾之法，很難改變支氣管粘膜水腫這種病理變化，很難扭轉慢阻肺患者的發(fā)病內環(huán)境。他強調從二便徹底排除“敗濁”，通過祛邪與扶正，力圖使病人水谷精微代謝轉為正常，為徹底治療本病提供了一種實踐方法。首先明確提出以體內痰、濕、水、飲的存在情況作為療效的考核依據(jù)，而不以咳、痰、喘等癥狀的增減作為治療目的。而對于體內痰濕水飲情況的考察，則主要通過舌診，藉此以候臟腑氣化之功能，判斷津液的生成、輸布和排泄情況，很少依據(jù)咳吐之痰的形狀進行論治。 （一）四診 對慢性阻塞性肺病的辨證，實質上就是對痰濕水飲和臟腑氣化功能的辨證，其特色歸納如下： 1.問診 重點有兩個方面。首先是病人的生活史，是否有損傷脾胃的不良嗜好；其次是與水液代謝有關的各個環(huán)節(jié)的病史搜集。 不良生活習慣如長期嗜酒、嗜茶、飲冷等，均成為脾胃寒濕的辨證依據(jù)之一。有上述生活史的肺系疾患病人，許氏認為必然存在寒濕內阻，陽氣受損的病理改變。 水液代謝的各個環(huán)節(jié)，包括飲水量的多少，津液的生成、輸布和排泄。要求病人控制攝水是許氏治療肺系疾患的一個基本觀點，對病人飲水量的了解是必問之內容?；颊唧w內津液的生成、輸布的正常與否在問診中主要通過口渴來了解。在臨床上，一部分病人是習慣性飲水，并非因口渴而飲多，但相當一部分病人乃因口渴而飲，或咽喉不利而飲多，但病往往飲不解渴。其病機有二，或者因為體內水濕過盛，氣機壅塞而致氣化失司；或者因為臟腑功能受損，氣化功能不健所致，更多見兩種因素共同作用。許公巖指出因熱盛而致口渴飲多在慢阻肺患者中出現(xiàn)的機會很少，熱象的出現(xiàn)多由于素體陽盛，痰濕內郁化熱之趨勢。近代名醫(yī)程門雪指出“純寒宜溫的有，溫而兼清的也有，純熱宜清的就很少”。 對二便的詢問，不僅可以直接了解消化功能和水液代謝是否正常，也是判斷氣化功能是否減退的標志。如患者出現(xiàn)小便短少、大便不暢的病變趨勢，則該種病變趨勢又會加重體內病理產物的堆積。此外，通過二便排除體內痰濁水濕的用藥方法更要求對二便的情況做詳細的問診。 2.望診 主要內容是舌診。舌診是了解體內痰濕水飲，判斷臟腑功能最重要的診斷方法。 舌形： 在慢阻肺病人中，舌形異常者多見舌脹大，舌瘦小等。舌脹大為體內水濕過盛，氣化不利的表現(xiàn)，脹大色暗者屬脾郁濕久，脹大而淡屬脾虛濕聚。舌瘦小常見于肺心病患者，多數(shù)氣陰雙竭。其他如裂紋舌、剝脫舌均為臟腑氣化不利，津液難布之表現(xiàn)。 舌質：多見暗舌、淡白舌。舌色暗，即較正常之舌色略暗，屬久病氣傷無力流暢血脈，這說明血瘀也是慢阻肺容易出現(xiàn)的病理改變。舌色淡、無苔者病重。此外，嗜酒患者舌色多嫩紅，即舌色淡紅略帶紫色。呈玫瑰色之淺者，為酒毒傷肝，血脈瘀阻失暢之象。 舌苔： 慢阻肺病人苔多濕膩，苔色或白或黃或黃白相兼，可厚可薄。無論苔色如何，凡舌苔厚者均屬痰濁內阻之舌苔，苔薄者多屬痰濕內阻。前者體內痰濕穢濁蘊積，氣機壅塞重。凡見舌苔濕膩，苔不厚或苔色不明顯者，多從痰濕水飲在肺論治。 舌之分部： 舌尖屬心，心陽虧損多見舌尖凈無苔，心肺氣虛或久咳肺虛型病人多見。舌前即舌前段三分之一部位，光而無苔屬肺虛氣陰并虧之象。舌中屬脾胃，多見苔膩厚，屬脾胃濕積中阻或痰濁壅留；若中光者屬脾胃氣陰并虧。舌根屬腎，多見厚膩之白苔覆蓋，為濕濁蘊聚不去，久病肺脾氣化不利所衍成。舌之兩側屬肝膽，舌尖紅與兩側相連，屬肝郁，為肝氣沖肺之辨證依據(jù)；兩側瘀斑為肝郁氣滯，全身有瘀血情況之表現(xiàn)。 3.切診 主要內容為切脈。慢阻肺病人多見脈沉、滑、弦、細、緩等。 沉脈主要病在里，沉滯難起者為寒濕內盛，陽郁不起之象?；}主痰濕水飲內聚。弦屬肝脈，也是正氣與病邪抗爭有力的表現(xiàn)。細脈總屬正氣被困，抗爭無力之脈。脈緩者，多屬寒濕內傷或肺脾氣虛，血脈運行無力之表現(xiàn)。 另外在慢阻肺患者中還多見動脈，其象為：脈形如至，厥厥動搖，滑數(shù)有力。動脈多出現(xiàn)在寸部，許氏認為這是病損及心，心陽被困之象。 （二）辨證 痰濕水飲是治療慢阻肺要解決的主要矛盾。而其辨證要點，在于何臟何腑以及對臟腑氣化功能影響的程度。 1.辨痰濕水飲 痰濕中阻：咳嗽或哮或喘或咳痰；舌苔白膩或滿白膩或濕膩；脈滑弦 痰濁中阻：舌苔厚膩或黃膩或滿黃膩或中根厚膩或中根厚或薄黃或黃厚；大便干燥或偏干或不爽或粘滯不暢；脈滑現(xiàn) 寒濕中阻：相關生活史；舌苔膩或厚或薄，舌質暗脹；脈沉 寒濕傷中：相關生活史；舌苔膩或厚或薄，舌質淡暗；脈緩或沉細 2.辨何臟何腑 痰濁阻痹：胸憋悶或胸痛或咳引胸痛；大便干燥或大便不爽或大便粘滯不暢；脈滑。注：若無大便異常癥狀，而見舌苔黃膩或厚膩或中根厚膩或薄黃膩，亦可辨證為此型。 痰濕阻痹：胸憋悶或胸痛或咳引胸痛；舌苔白膩或滑膩或滿白膩者；脈滑。 痰濁壅肺：胸憋悶或胸痛或咳引胸痛；脈滑；而無大便異常者。 水濕壅肺：咳嗽或哮或喘或咯痰白粘；舌質或暗或暗脹，舌苔滑膩不厚；脈不緩。 寒濕壅肺：咳嗽或哮或喘或咯痰白粘；舌質淡，舌苔滑膩不厚；脈沉細緩。 濕濁下結：咳嗽或哮或喘或咯痰；舌苔白膩或薄黃膩；小便短赤；脈沉滑弦。 陰虛肺燥：干咳或咳嗽已久痰少；口干思飲；舌質紅或欠津；脈沉細。 脾肺兩虛：痰白量多或痰白質粘；納少或氣短或乏力或便溏，具備其中至少兩點；舌質暗或淡暗。 心脾兩虛，水濕不化：浮腫或畏寒或四肢厥逆；心悸；喘促或動則喘甚或氣短重。 氣陰雙竭：喘促日久或盜汗或潮熱顴紅或五心煩熱或口渴思飲；舌體瘦小或舌質光紅或舌質紅欠津或舌質紅絳或舌暗紅苔少。 （三）治療 在數(shù)十年的臨床實踐中，許氏體會到慢性阻塞性肺疾患的病變實質是各種因素所導致的水液代謝失常，痰濕水飲積于體內。治療本病，一方面通過用藥消除這些病理變化產物，另一方面糾正臟腑功能之偏盛偏衰，杜絕生痰成飲之源。這一核心思想貫穿在其治療咳痰喘的各個方面。 吳某，男，62歲。初診時間：1990年12月18日 主訴：患者慢性咳喘史30余年，2月前因受涼致咳喘加重?，F(xiàn)癥：咳嗽痰多，色白粘稠，胸悶喘憋，動則喘息氣急，心悸氣短加重，夜間不能平臥，腹脹便溏，尿少肢腫。雖屢經中、西醫(yī)治療，病情未見好轉，遂至我院就診。 診查：慢性喘息狀態(tài)，呼吸困難，面色晦暗，雙側球結膜水腫，唇甲紫紺，頸靜脈怒張，胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，散在干鳴音，兩肺底可聞及濕羅音，腹部稍膨隆，肝于肋緣下4厘米處可及，雙下肢可凹形水腫。舌質紫暗、有瘀斑，舌苔滿白薄膩，脈沉細滑弦略數(shù)。 辨證：寒濕傷脾，痰濁阻肺，久病正虛。 治法：健脾宣肺，溫化寒濕，扶正祛邪。 處方： 蒼 術 12g 麻 黃 2g 萊菔子 30g 苦桔梗 10g 澤 瀉 30g 葶藶子 30g 茯 苓 10g 干 姜 30g 丹 參 30g 二診（1990年12月25日）：服藥后咳嗽明顯減輕，咳痰減少，喘憋浮腫亦減輕，夜間睡眠較前平穩(wěn)，便軟不成形，每日2-3次。脈細弦滑略數(shù)，舌質暗紫，舌苔薄白膩。仍擬前法加減。 處方： 蒼 術 12g 麻 黃 2g 炒萊菔子 30g 苦桔梗 10g 澤 瀉 30g 葶藶子 30g 黨 參 30g 茯 苓 10g 車前子 15g 干 姜 15g 丹 參 30g 本例患者年過六旬，久患咳喘，雖屢經中、西醫(yī)診治，效果并不理想，后經中藥治療，而迅速好轉，其關鍵所在是辨證準確與用藥得當。通過審因辨證，確認證屬寒濕傷脾、痰濁阻肺、久病正虛而呈本虛表示。按急則治其標，法以健脾宣肺、溫化寒濕祛邪為主，輔以益氣扶正為治。藥用蒼術、麻黃為主題，蒼術以其辛溫之氣味燥濕健脾，使脾氣散精，上歸于肺；麻黃辛溫，有發(fā)汗利尿、宣通肺氣、通調下輸之能；兩藥協(xié)同，健脾宣肺而利尿除濕。輔以干姜，溫脾散寒以化濕。佐黨參、茯苓益氣扶正；炒萊菔子、葶藶子、澤瀉、車前子化痰利水。藥后腫消咳去，邪去正復。 2016/5/12 14:48:14 |
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