【編者按】2019年6月3日，我在本公號發(fā)表《我對抑郁的完整認(rèn)知框架》。這是不久前我在北京營所作講座的提綱，濃縮了我八年來研究精神健康問題的最新思考。

近日，我據(jù)此寫成六篇文章，從今天起連續(xù)發(fā)出。接下來的五篇，標(biāo)題分別為：《藥物治療是對抑郁直接、硬性的矯正》、《心理治療的目標(biāo)是解決內(nèi)心沖突》、《社會支持是藥物治療和心理治療的組成部分》、《走出抑郁，重在自救》、《最深刻的治愈是人的整體提升》。讀者從這六個標(biāo)題，或許可以大概窺知我的基本觀點(diǎn)。

人類對于精神世界的探尋是無止境的。本文乃一家之言，敬請批評。

什么是抑郁？從不同語境、不同角度、不同側(cè)面；從生物學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)，乃至哲學(xué)、宗教、美學(xué)，都可以作出各種描述和解釋，并且各有其合理性。也因為此，人們對抑郁的認(rèn)知，往往是片段的，含混的，各執(zhí)一詞的，甚至是相互矛盾的。

這并非名詞之爭、無足輕重。認(rèn)知決定行為，對抑郁的不同理解，自然會形成不同的治療思路，最后放大為治療路徑的歧異，所謂“差之毫厘，失之千里”。所以，如何完整、準(zhǔn)確地理解抑郁，不是小事，不可不察。

讓我們從抑郁最表層的現(xiàn)象——癥狀說起。

（一）抑郁的核心癥狀是疲勞

任何疾病都是令人不愉快的。這個“不愉快”的感受，就是癥狀。所謂“診斷是治療的第一步”，就是抓住癥狀，分析原因，尋找解決的辦法。

抑郁作為一種生理和心理現(xiàn)象，它的癥狀有哪些？關(guān)于此，教科書上，以及每個患者，都可以列舉很多很多：失眠、情緒低落、興趣狹窄、快感缺失、情感淡漠……等等。

這些都是對的。但我認(rèn)為，這許許多多癥狀，不是平行排列的，一定會有原發(fā)癥狀、繼發(fā)癥狀、關(guān)聯(lián)癥狀等等；只有找到癥狀與癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系，才能更準(zhǔn)確地把握抑郁。

結(jié)合我個人體驗，以及對許許多多患者的觀察，我大膽提出：抑郁的核心癥狀是疲勞。

這些年，我接觸過許許多多不同年齡、不同性別、不同地域、不同階層的患者，發(fā)現(xiàn)他們有一個共同特點(diǎn)，是容易累。

一位媽媽告訴我，近幾個月，她發(fā)現(xiàn)以前生龍活虎的兒子，逐漸變得萎靡不振。一開始是不能學(xué)習(xí)，一做題就喊累；后來不能出門，和家人走路總落在最后；再往后甚至連個人衛(wèi)生都不愿打理，一個月不洗澡不洗頭。當(dāng)她責(zé)怪兒子“懶”的時候，兒子委屈地說：“媽媽，你知道我有多累嗎？”——也正因為此，最后爸媽不得不承認(rèn)，兒子是病了。

還有很多家長反映，自己的孩子能吃能玩能打游戲，玩得高興了還哈哈大笑，就是不能學(xué)習(xí)。為此他們經(jīng)常責(zé)罵孩子“好吃懶做”。其實，這也是抑郁了。在既往歲月，他們的生命能量被消耗殆盡，只夠打游戲，不能學(xué)習(xí)，畢竟學(xué)習(xí)是要消耗更多能量的。大家可以想一想：有幾個年輕人是甘愿放棄青春和學(xué)業(yè)，打打游戲就心滿意足的？

我還有一位朋友，經(jīng)過幾年的治療，抑郁已經(jīng)好轉(zhuǎn)，軀體也不難受，唯一的殘余癥狀就是累。她現(xiàn)在一天有效的工作時間，不超過5個小時。所以她只能精打細(xì)算，把有限的精力用在最必要的事情上。

回憶我自己，是在2012年3月12日，面對一件高強(qiáng)度工作，無力應(yīng)付，臨陣脫逃，才不得不休假的。后來我把這一天記為自己的“生病日”。其實，這只是“承認(rèn)生病日”，真正生病比這早得多。據(jù)同事觀察，此前半年，我就情緒低落、沉默寡言、回避社交；而再往前追溯，更早兩三年，我就出現(xiàn)一個跡象——容易累。

我甚至能依稀回憶起，那種“累”，是一種突如其來的、彌漫性的、夢境般的疲倦。它像海潮和黑夜一樣，一點(diǎn)點(diǎn)泛起，逐漸淹沒全身；我躺在那里，好像身體已經(jīng)不屬于自己，全身力氣被抽空，一動也不愿動。我現(xiàn)在將其命名為“癱瘓性疲勞”。當(dāng)時不明所以，哪知這其實是抑郁的先兆。

總結(jié)如下：抑郁的各種癥狀中，疲勞往往最早出現(xiàn)（即“先兆癥狀”），最晚消失（即“殘留癥狀”），又頻繁起伏（即“反復(fù)癥狀”）。因此，疲勞是抑郁的核心癥狀。

（二）疲勞意味著生命能量被消耗

這樣的非同尋常、深刻的疲勞——“癱瘓性疲勞”，意味著什么？

意味著你的生命能量不夠了。

一輛汽車，汽油用完了，車就開不動了；一盞油燈，油燒光了，燈就滅了；一個人，生命能量不夠了，就抑郁了。

打個比方：抑郁就是“電燈沒電”、“汽車沒油”、“油盡燈枯”。

這就是我的“抑郁耗竭說”——什么是抑郁？抑郁就是生命能量被消耗，以至于不能維持日常的精神和體力活動，并由此引發(fā)各種癥狀。

抑郁也是一個過程。生命能量總是一邊被消耗，一邊在補(bǔ)充。只有當(dāng)消耗大于補(bǔ)充，長期入不敷出，才表現(xiàn)為抑郁。

所以抑郁也分為輕度、中度、重度，相對應(yīng)于生命能量被消耗的程度。最深重的抑郁是“木僵”狀態(tài)（表現(xiàn)為“空氣枕頭”、“蠟樣屈曲”等），那時的生命能量處于最低點(diǎn)，幾近于“耗竭”。

（三）心力交瘁導(dǎo)致耗竭

接下來一個問題是：為什么會耗竭？

這用常識就可以回答：因為累了。身體累、心累，都會消耗能量。

當(dāng)然，每個人對于苦難的承受能力不一樣。有一部分人，他們的大腦神經(jīng)特別健全，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)特別發(fā)達(dá)，心智人格特別成熟，就比常人更適應(yīng)環(huán)境，更經(jīng)得起消耗，也往往能因此取得更大的成就。

但這樣的人畢竟是少數(shù)，他們天生異稟，得益于基因和遺傳。大多數(shù)蕓蕓眾生沒有這樣的好運(yùn)氣，他們的消耗程度和其拼搏程度是成正比的。而在當(dāng)今時代，隨著科技進(jìn)步，人們的體力消耗越來越小，很少有人因為身累而耗竭；相對而言，更多、更普遍、更嚴(yán)重的，是心力消耗。

這些年，我結(jié)識了許許多多、各式各樣的抑郁患者。經(jīng)驗告訴我，形態(tài)各異的內(nèi)心沖突，是消耗能量的罪魁禍?zhǔn)?。在此，我以?yán)重程度為序，大概列舉一些足以消耗心力的內(nèi)心沖突：早年創(chuàng)傷、內(nèi)疚、自責(zé)、恐慌、怨恨、憤懣、委屈、壓抑……

很遺憾，我不能就此作出科學(xué)的論證。只是體會到，這些情緒對人的傷害是深重的。因為這是自我攻擊而非外在攻擊；因為自己更了解自己，所以這種自我攻擊才最具殺傷力。好比一把匕首，可以直接捅向自己最脆弱和致命的所在。

五年前，我在《渡過1》“誰最容易得抑郁癥”一節(jié)寫道：“不同的人有各式各樣的性格特點(diǎn)。相對來說，簡單、敏感、自尊、固執(zhí)、要強(qiáng)、好勝、求全，習(xí)慣于克己、內(nèi)疚、自責(zé)、自省、自罪的人，容易得抑郁癥。”——這個判斷，和我的“抑郁耗竭說”，在結(jié)論上是吻合的。

（四）“神經(jīng)遞質(zhì)假說”不能完整解釋抑郁因果

按本文前述，當(dāng)“生命能量被消耗，以至于不能維持日常的精神和體力活動”時，抑郁是怎么發(fā)生的？

時至今日，關(guān)于抑郁的機(jī)制和機(jī)理，科學(xué)界仍然沒有定論。相對居主導(dǎo)地位的是“神經(jīng)遞質(zhì)假說”，大概內(nèi)容是：人的大腦中有一種化學(xué)物質(zhì)，叫神經(jīng)遞質(zhì)，其主要功能是在腦細(xì)胞之間傳遞信息，調(diào)節(jié)思想和情緒，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞生長和修復(fù)。

神經(jīng)遞質(zhì)主要有三種：血清素、去甲腎上腺素和多巴胺。血清素掌管情感、欲望、意志；多巴胺傳遞快樂；去甲腎上腺素提供生命動力。如果這三種神經(jīng)遞質(zhì)失去平衡，神經(jīng)元接收到的信號就會減弱或改變，人體相應(yīng)會出現(xiàn)失眠、焦慮、強(qiáng)迫、抑郁、恐懼等癥狀，表現(xiàn)為抑郁焦慮狀態(tài)、雙相情感障礙、精神分裂癥等?？挂钟羲幬锞褪窃谏鲜隼碚撝笇?dǎo)下，針對這三種神經(jīng)遞質(zhì)研制出來的。 

我曾經(jīng)是“神經(jīng)遞質(zhì)假說”的信奉者；也曾相信，只要藥物對癥，就一定能治愈抑郁。但是，隨著實踐的深入，我開始思考兩個問題：為什么抗抑郁藥要使用一段時間才能起效？為什么有時候起效有時候不起效？

按理，假如抑郁的病因就是神經(jīng)遞質(zhì)失衡，那么當(dāng)抗抑郁藥物進(jìn)入大腦，改變了神經(jīng)遞質(zhì)濃度，抑郁癥狀就應(yīng)能迅速得到緩解，而不至于要再等三到四周時間。

曾經(jīng)我試圖用“血腦屏障”來解釋這個現(xiàn)象：藥物像士兵一樣，要前赴后繼，攻破血腦屏障，才能進(jìn)入大腦發(fā)揮藥效。但假如是這樣，一旦藥物對癥，就應(yīng)該持續(xù)見效，為什么現(xiàn)實中很多患者的癥狀會反反復(fù)復(fù)、時起時伏、陰晴不定？

這說明，神經(jīng)遞質(zhì)確實和抑郁有著千絲萬縷的關(guān)系，但它們只是間接相關(guān)，而不是直接、單一地因果相關(guān)。

（五）抑郁的本質(zhì)是強(qiáng)制休息

層層遞進(jìn)至此，我們可以集中指向一個問題：抑郁的本質(zhì)是什么？

近些年，我接觸了數(shù)千患者，研究他們的完整病程，越來越注意到一個現(xiàn)象——絕大多數(shù)患者，他們的病情并非一成不變，也不是越來越重，而是起伏循環(huán)的。

事實上，在上個世紀(jì)60年代第一粒抗抑郁藥發(fā)明之前，人類的抑郁都是靠自愈的。即使在今天，也有很多人服藥無效，自己慢慢好起來；與此同時，更多的患者，在漫長的歲月里病情反反復(fù)復(fù)，呈規(guī)律循環(huán)狀態(tài)。

由此，我想起老子《道德經(jīng)》中的一段話，“萬物并作，吾以觀復(fù)；夫物蕓蕓，各歸其根”。

繼之又想：人類是不是天然具有從抑郁中康復(fù)的能力？甚至，這抑郁就是人體機(jī)能的一個組成部分？

這個世界上目前還有很多用科學(xué)無法完全解釋的事情，比如宇宙的形成，比如人類的出現(xiàn)。人體就是一個非常精妙復(fù)雜的有機(jī)體，人的整個生命過程，我們至今無法描述；但我們不得不承認(rèn)：人體具有神奇的自我調(diào)節(jié)機(jī)能，這和宇宙的運(yùn)行如出一轍。

如果借用宗教的語言，大約可以這么說：人類是上帝的杰作。上帝在造人的時候，或許考慮到子民的困厄，故預(yù)設(shè)了一套自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)，讓人類能夠在嚴(yán)酷的競爭環(huán)境中生存下來，并不斷繁衍、進(jìn)化。

比如恐懼?？謶质且环N令人不快的情緒，但又是必不可少的“刺激－反應(yīng)”模式，是物種得以在地球上生存的法寶。

以對蛇的恐懼為例。人類的早年是在叢林度過的，蛇是叢林的主宰，漫長的歲月里，人類對蛇的恐懼如影隨形，漸漸成為基因，銘刻在大腦深處，驅(qū)使人遇到危險及時應(yīng)對。假若沒有恐懼，人類早就滅絕了。時至今日，蛇早已不對人類構(gòu)成威脅，但多數(shù)人見到蛇，還是會產(chǎn)生本能的不適反應(yīng)。

又如疼痛。疼痛更是一種痛苦體驗，殊不知，疼痛也是一種自我保護(hù)機(jī)制。疼痛讓你知道處于不安全的情境，并迅速應(yīng)對，避開危險。

再如高血壓。按照中醫(yī)的思路，高血壓不是病，而是人體的自救。我們的血壓時刻都在變化，就像潮水一樣起落，高血壓其實是身體的自我保護(hù)機(jī)制，是通過加壓的方式加速氣血運(yùn)行，以滿足生命活動的需要。

由此我聯(lián)想到，和“恐懼”、“疼痛”、“高血壓”一樣，“抑郁”也是人類對于“耗竭”狀態(tài)的應(yīng)對機(jī)制，是人體的自我保護(hù)措施。

如前所述，抑郁的原因是心力交瘁，難以為繼，急需休養(yǎng)生息。但很多時候，人們意識不到這一點(diǎn)，也容不得自己休息。這個時候，誠實的身體就會越過大腦，直接發(fā)出“休息”指令；其手段，就是調(diào)節(jié)大腦的神經(jīng)遞質(zhì)濃度。

我們知道，抑郁最常見的表現(xiàn)是：興趣狹窄、情緒低落、思維遲緩、運(yùn)動抑制。病情嚴(yán)重時，患者什么也不想干，什么也干不了，連刷牙、洗臉的能力都喪失了。這的確很痛苦，但它客觀上產(chǎn)生了一個效果，是減少消耗。

或許可以這樣解釋：人的生命能量是恒定的，當(dāng)你過度透支，天長日久，便會積勞成疾。這時，身體便通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，阻斷快感，減少活動，強(qiáng)制休息。等“冬眠”一段時間，體力精力恢復(fù)，生命能量上升，神經(jīng)遞質(zhì)回歸平衡，抑郁癥狀就會緩解?，F(xiàn)實中，很多患者的身心狀況顯示出明顯的階段性特征，原因或在于此。

按照這個解釋，“神經(jīng)遞質(zhì)失衡”是對“耗竭”的應(yīng)對，而不是抑郁的直接原因；既如此，抗抑郁藥延遲起效，就可以理解了。

由此我又聯(lián)想到“代償說”：當(dāng)生物體的某些器官因疾病受損，機(jī)體會調(diào)動相關(guān)部分來替代或補(bǔ)償其功能，在體內(nèi)建立新的平衡。最典型的例證是：如果一個人視力受損，其聽力就會變得更發(fā)達(dá)。

代償對生物體是有利的，但也會帶來一些副作用；同理，作為“代償”的抑郁也有副作用，即前述一系列“癥狀”——這是為了維護(hù)大局必須付出的代價。

（六）抑郁警示你必須自我調(diào)整

如果這么理解，抑郁就不是“天降橫禍”。它不是無緣無故出現(xiàn)的；它本身不是災(zāi)難，而是你的人生其他方面出了問題，身體用抑郁向你提出警示。

至此，我們可以最后得出本文的結(jié)論——抑郁的本質(zhì)是人體對于耗竭的消極自我調(diào)整。

請注意這句話有三個關(guān)鍵詞：“耗竭”、“調(diào)整”、“消極”。所謂“消極”，即指這不是人的主動調(diào)整，而是被動休息。

一個人就是一座自動運(yùn)行的化工廠，每時每刻都在發(fā)生各種精密的化學(xué)反應(yīng)，維持自己的生命活動。當(dāng)能量消耗殆盡，你還不肯主動調(diào)整，或者因錯過時機(jī)調(diào)整不過來，人體只好啟動神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制，迫使你長期處于“被調(diào)整”階段——這就是“抑郁”。

接下來討論最后一個問題：既然抑郁可以通過被動調(diào)整而自愈，是不是就可以不管它，任其自生自滅？

也不行。因為具體到每一個患者，抑郁能否通過調(diào)整而自愈？何時會自愈？自愈是否徹底？是否會有反復(fù)？是否會有殘余癥狀？誰也不知道。

據(jù)經(jīng)驗觀察，抑郁患者如果不予治療，大約會出現(xiàn)一個“三三制”——約三分之一會自然恢復(fù)；另三分之一會反反復(fù)復(fù)，拖成慢性；再三分之一最終會選擇自殺。

而且，人類發(fā)展至今，消極調(diào)整（即休養(yǎng)生息）越來越困難。這個時代已經(jīng)不能給人一個從容的自我調(diào)整的機(jī)會。很多人一息尚存，就會拼命。所以，社會上抑郁越來越多，越來越嚴(yán)重。

況且，在上述“三三制”之外，還可能出現(xiàn)一個更糟糕的后果，是患者封閉退縮，社會功能退化。這是消極調(diào)整無能為力的。

怎么辦？這就需要積極調(diào)整，包括藥物治療、心理治療、社會支持、價值實現(xiàn)等等。

這些內(nèi)容，容我慢慢來寫。（待續(xù)）