第二屆國醫(yī)大師徐經(jīng)世是我國著名中醫(yī)內(nèi)科學(xué)大家，出身于中醫(yī)世家，系安徽中醫(yī)徐氏醫(yī)學(xué)第三代傳承人。他在中醫(yī)肝病方面繼承了先賢之精華，多有研究，頗具心得，創(chuàng)立了治肝“三十二字法”等，豐富和發(fā)展了當(dāng)代中醫(yī)肝病學(xué)理論?，F(xiàn)將徐經(jīng)世有關(guān)中醫(yī)肝病證治規(guī)律、治療法則等獨(dú)特認(rèn)識(shí)整理總結(jié)如下，以供同道學(xué)習(xí)。

肝的生理特性

肝之生理功能覆蓋面廣，為將軍之官，主司謀慮。徐經(jīng)世在臨床雜病中不僅提出婦科諸病從肝論治，內(nèi)科雜病也有很多可以從肝論治。

首主疏泄

從五行來說，肝屬木，木宜調(diào)達(dá)，不得曲直，以調(diào)為暢，主以疏泄。而在精神情志方面，人的一切謀劃和行動(dòng)，都取決于肝膽的施令。所謂出謀在肝，行動(dòng)在膽。膽屬六腑之一，又有“奇恒之腑”之稱，主有決斷之權(quán)。膽是一個(gè)中空的器官，功能為貯藏和排泄膽汁，與肝同主疏泄，以助消化。所謂疏泄，簡而言之即是疏通調(diào)達(dá)，人體水谷消化、氣血流通、水液代謝、沖任二脈功能運(yùn)行均賴于此。

陰陽互動(dòng)

“陰陽”二字，內(nèi)涵深?yuàn)W，《素問·陰陽離合論》所說：“陰陽者數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大不可勝數(shù)，然其要一也?！比梭w病理現(xiàn)象的產(chǎn)生同樣根源于陰陽的變化。

肝為體陰用陽之臟，陽主動(dòng)，動(dòng)則有為；陰主靜，靜則有守?！绑w陰”是指肝的陰血和陰液，以陰的物質(zhì)來促使陽之運(yùn)動(dòng)。因陽無物，其動(dòng)力賴于陰液帶動(dòng)。肝為五臟貯藏精微物質(zhì)，被人身各組織利用，是維持生命活動(dòng)的基本。然五臟的精微既要保持充滿，又決不能因滿而壅實(shí)。那么，如何保持滿而不實(shí)？則當(dāng)需依賴于肝膽的制化和疏泄。生中有制，制中有生，方能運(yùn)行不息，使人的生命活動(dòng)處于常態(tài)。言及肝藏血，以女子器官的需求為例：肝藏血起到調(diào)節(jié)沖任，控制經(jīng)潮作用，并化精入腎，達(dá)到乙癸同源，陰陽互根。

主司內(nèi)外

筋屬于肝，與骨相合是人體外形的主要支架。肝之脈絡(luò)，上入于目，交至巔腦，循經(jīng)而下榮于爪甲，并入于陰，歸宿于下。

故肝在人體結(jié)構(gòu)和生命活動(dòng)中的作用不可替代，尤其與女性的生理特點(diǎn)有直接關(guān)聯(lián)。

　肝病病因

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝病的病因有內(nèi)外，內(nèi)為七情內(nèi)傷，外由六淫所侵，首以風(fēng)淫為患，內(nèi)傷多由情志所致或生活失節(jié)所影響。肝主情志，其條達(dá)之性可以調(diào)暢臟腑氣機(jī)，使之平衡。調(diào)肝是多病種治療、康復(fù)的重要策略和法則，如清代周學(xué)海所著《讀醫(yī)隨筆》明示：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病?！苯裰畬W(xué)者對(duì)肝病產(chǎn)生原因歸納為二：一是化學(xué)物的產(chǎn)生對(duì)人們生活的影響，并引起疾病譜的變化，其危害增多，常常引發(fā)肝損害；二是現(xiàn)代不良生活方式，高熱量飲食及體力支付過少引發(fā)肥胖及脂肪肝的流行。

病因是病機(jī)的元素，以因求機(jī)這是中醫(yī)治病的前提，而如何辨明病機(jī)又是治病求效的關(guān)鍵。如見積聚性疾病要知其形成是由無形之氣所決定。陽不化氣，故陰成形而不化。所以，析因求機(jī)是做好中醫(yī)臨床的重要環(huán)節(jié)。

風(fēng)淫為肝病之首。如何認(rèn)識(shí)“風(fēng)”，可用杜甫的“隨風(fēng)潛入夜，潤物細(xì)無聲”來理解。風(fēng)為百病之長，為諸邪致病的先導(dǎo)，透過腠理侵襲人體，或在皮膚，或在經(jīng)脈，或在臟腑，變化多端，無處不及，治療所運(yùn)用的祛風(fēng)藥也像風(fēng)一樣，徐徐透散而除之。

肝病病機(jī)

若欲知人之病，先知人之常。對(duì)于病機(jī)之辨，具體而言即是辨“機(jī)微”“機(jī)關(guān)”“機(jī)宜”。

辨“機(jī)微”：本著“有諸內(nèi)者，必形于外”的原則，司外揣內(nèi)，仔細(xì)分析四診所得資料，尤其要重視那些不易察覺或容易被忽略的變化，見微知著，從而得出正確判斷。

辨“機(jī)關(guān)”：在面對(duì)采集到的各種繁雜癥狀時(shí)要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住其最主要矛盾，集中力量解除關(guān)鍵，即所謂“擒賊先擒王”，從而達(dá)到“四兩撥千斤”的效用。

辨“機(jī)宜”：是辨別病情所處的不同階段及病變部位的不同，隨機(jī)應(yīng)變，因勢利導(dǎo)。除此，要辨時(shí)宜，對(duì)患者所處的時(shí)空環(huán)境、季節(jié)的更替、日夜的變化對(duì)病情的影響加以注意。

至于肝病病機(jī)之辨，要根據(jù)肝的生理及其病變之因而看出其病機(jī)。比如，要看出疏泄的不及與太過的兩種病理變化。疏泄不及是由肝氣郁結(jié)形成的，臨證表現(xiàn)多端。疏泄太過是指肝陽升動(dòng)太過形成肝火上炎、肝氣上逆等病理變化。

肝病治則

從中醫(yī)辨證學(xué)可見肝病的證候約有十多種：肝郁證、肝痹瘀血證、肝氣證、肝風(fēng)證、肝火證、黃疸濕熱諸毒證、肝寒證、上熱下寒證、肝虛證、肝水證等。徐經(jīng)世按照五行生克之理對(duì)治療肝病提出“四法”。

　疏肝理氣、調(diào)達(dá)木郁

肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁。按照《難經(jīng)·四十一難》所言：“肝者，東方木也。木者，春也?！备卧谖逍袑倌?，與春氣相通，以木之升發(fā)、生長、條達(dá)之性來形容肝主疏泄的功能恰如其分。其疏，可使氣行而不滯；其泄，可使氣散而不郁。肝疏泄正常則能維持全身氣機(jī)暢達(dá)，升降平衡、經(jīng)脈通暢、氣血沖和、情志悅舒、臟腑協(xié)調(diào)。肝疏泄失常則致氣機(jī)郁結(jié)而為病，見有悶悶不樂、噯氣頻作、胸脅痛脹、煩躁易怒、女子月經(jīng)不調(diào)等，治療當(dāng)遵條達(dá)木郁之旨。無論肝病在初、中、末任何一個(gè)階段，疏通氣血這個(gè)原則應(yīng)貫穿其始終。

后世醫(yī)賢李東垣作《脾胃論》十分注意疏通肝木；朱丹溪雖善用苦寒，卻妙于開郁，方藥如獨(dú)勝丸；葉天士創(chuàng)通絡(luò)法同時(shí)巧寓疏肝。這說明治肝方法雖多，掌握“舒氣令調(diào)”的原則是提高療效的關(guān)鍵。

理脾和胃、和煦肝木

理脾和胃的法則是治療肝病的必然走向，所謂“見肝之病，知肝傳脾”“木得土而達(dá)”。肝之疏泄失常，致“郁而不達(dá)，其氣乘脾”，治先理脾和胃，以土資木。須注意的是，此法針對(duì)肝偏于實(shí)之證，治當(dāng)先實(shí)脾。若治肝虛者，則宜直補(bǔ)本宮，以防外侮。

　補(bǔ)益腎水、清平相火

此法的提出源于肝腎的五行生化關(guān)系，肝屬木，腎屬水，水生木。肝腎同源，彼此互化，肝藏血，腎藏精，肝血賴腎精的滋養(yǎng)而不虛，腎精賴肝血充養(yǎng)而不虧。若肝病及腎，肝腎陰虛，陰不制陽，虛火內(nèi)擾，臨床則表現(xiàn)為脅肋隱痛、肢體麻木、目干眼花、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、失眠多夢(mèng)等癥，治療需以母補(bǔ)子，方用一貫煎、二至丸等。

一貫煎首見于《續(xù)名醫(yī)類案·卷十八·心胃痛》，后世所傳之《柳州醫(yī)話》系清咸豐年間王孟英所輯，非本人所作。在《續(xù)名醫(yī)類案》中載有高鼓峰、呂東莊二案胃痛治驗(yàn)的按語中見到。魏之秀說：“高呂二案持論略同，而俱用滋水生肝飲，而予早年亦用此，卻不甚應(yīng)，乃自創(chuàng)一方名一貫煎，用北沙參、麥冬、地黃、當(dāng)歸、枸杞、川楝子六味出入加減，投之如應(yīng)桴鼓，口苦燥者加酒連尤捷，可純治脅痛吞酸疝瘕，一切肝病?！蔽菏险J(rèn)為本方立法遣藥本于臟腑制化之理，如環(huán)相貫故名一貫。其組方首先是高氏滋水以育肝體的薪傳，進(jìn)而更有魏氏養(yǎng)金水以制肝用的創(chuàng)新，可謂滋陰養(yǎng)肝、疏肝開郁的代表方。

活血化瘀、燮理陰陽

新病在氣，久病在血。若肝之疏泄失條日久，則氣血流行受阻而形成瘀血。治療應(yīng)以活血化瘀、燮理陰陽之法，“宜養(yǎng)肝不宜伐肝”，方用燮樞湯、三陰煎等。

以上擬從肝之生理、病因、病機(jī)、治療法則論述，雖未言及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝病，但其治法和方藥對(duì)抑郁癥、慢性肝炎、肝硬化、肝癌及膽系疾病都有確切療效。

肝硬化合并代謝性腦病案

王某，女，年未滿四十即身染乙肝病毒，遷延日久而轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不Т鷥斊冢嗅t(yī)謂之“積聚”。病初曾多次接診，病情基于穩(wěn)定，后因務(wù)工未加重視，2019年2月患者突發(fā)上消化道出血，住進(jìn)醫(yī)院，檢查肝功能示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19IU/L，總蛋白56.1g/L，白蛋白34.5g/L，總膽紅素26.1umol/L，直接膽紅素11.2umol/L，間接膽紅素14.9umol/L；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.22×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.1%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.54×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.01×1012/L，血紅蛋白80g/L，血小板計(jì)數(shù)28.0×109/L；凝血酶原時(shí)間16.40s；血氨12.7umol/L；胸部CT+上腹部CT平掃及增強(qiáng)示：1.肝硬化、脾大、腹膜炎伴腹水、門脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放；2.心影增大，心包積液；3.右腎囊腫。經(jīng)對(duì)癥治療出血得以控制，但隨即出現(xiàn)言語不清漸至不能言語，口角流涎，雙上肢不自主抖動(dòng)，于2019年2月20日查顱腦MRI示：兩尾狀核頭、基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，考慮代謝性腦病。經(jīng)綜合治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)遂于2019年3月1日由他院出院，以輪椅推入診室求于徐老以期中醫(yī)藥診治。視其形體消瘦，全身黃染，問之只納流食，二便失利，查舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈虛弦。

綜合分析，病為“積聚”，實(shí)由臟腑盛衰變化失調(diào)所致，以“壯人無積，虛人則有之”而認(rèn)知。今患者神志尚清，但不能言語。此為“舌瘖”，由痰阻心脈所致。因心開竅于舌，今受阻滯，故使舌不能自如轉(zhuǎn)運(yùn)，而出現(xiàn)言語謇澀。因?yàn)楦尾匮闹餮}，主宰神志，意識(shí)和思維活動(dòng)均賴肝血供養(yǎng)，一旦失其所常，則可能導(dǎo)致言語失常。肝病及脾，脾虛則運(yùn)化不良而產(chǎn)生內(nèi)濕，化為痰濁，心脈受阻，舌體不仁則致此癥。治療應(yīng)養(yǎng)肝體，利下竅，化痰濁，開心腦。

處方：北沙參20克，仙鶴草20克，淡竹茹10克，陳枳殼15克，赤小豆30克，瓜蔞皮仁各12克，遠(yuǎn)志筒10克，膽南星10克，京菖蒲10克，絲瓜絡(luò)20克，生谷芽25克。10劑。

二診（2019年3月19日）：患者隨家屬一同前來，問話能夠表達(dá)片語。家屬介紹，藥進(jìn)旬余，患者即全身黃染消退，大便通順，飲食有增。唯體弱多汗，夜寐煩躁難眠，少腹墜脹，小便短少，舌淡苔薄白而滑，脈來虛弦，按其轉(zhuǎn)機(jī)情況，守用原方出入，以觀其后。

處方：太子參25克，淮小麥50克，仙鶴草20克，淡竹茹10克，陳枳殼15克，遠(yuǎn)志筒10克，膽南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，甘草梢6克，制二丑2克（后下），車前草15克。10劑。

另：安宮牛黃丸2粒，每服半粒，日2次開水送下。

三診（2019年4月16日）：藥后諸證均見緩解，言語漸清，言語有邏輯，正常神態(tài)，二便通暢。但由于病久，虛象明顯，體力欠佳，下肢乏力，自汗不已，手心灼熱，舌象如前，脈現(xiàn)右大于左，針對(duì)病情，予以滋養(yǎng)肝陰，寧心斂汗，清化痰濁，通腦開竅，糾偏救弊之劑以觀其后。

處方：北沙參20克，杭麥冬15克，淮小麥50克，仙鶴草20克，杭白芍30克，酸棗仁25克，遠(yuǎn)志筒10克，膽南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，車前草15克，甘草5克，制二丑2克。

另：羚羊角顆粒1包，日2次，連服10天為度，開水送下。

按：二診用安宮牛黃丸意在加強(qiáng)醒腦開竅，辟穢化濁。徐經(jīng)世認(rèn)為安宮牛黃丸不僅用于高熱神昏病癥，對(duì)于邪閉清竅所致神志不清或低熱不退等亦可取效。本案患者言語不出由痰濁閉阻心脈所致，故用之。三診患者手心灼熱，夜寐煩躁難眠，乃系心肝伏熱，故先后以安宮牛黃丸、羚羊角顆粒清瀉心肝。本案連診3次，藥進(jìn)好轉(zhuǎn)，但肝病延至如斯，諸臟受及，呈本虛標(biāo)實(shí)之勢，較為棘手，現(xiàn)今中醫(yī)既要持積極態(tài)度，設(shè)法施治，又要注意逆轉(zhuǎn)，有條件應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，分清主次，根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性調(diào)治，以提高患者生活質(zhì)量。（張國梁 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 王化猛 安徽省渦陽縣人民醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）

來源：中國中醫(yī)藥網(wǎng)