2019年5月24-25日，由山東省立第三醫(yī)院舉辦的2019年濟(jì)南膽胰內(nèi)鏡高峰論壇暨國家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目第13屆《ERCP規(guī)范化操作》培訓(xùn)班在濟(jì)南鉑爾國際酒店召開，子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）榮幸參加學(xué)習(xí)，記錄下部分內(nèi)容，現(xiàn)把山東省立三院莊東海教授展示病例分享之“膽總管術(shù)后狹窄困難取石病例”學(xué)習(xí)筆記分享如下。 

病例簡(jiǎn)介：2000年因“膽囊結(jié)石”行“開腹膽囊切除術(shù)；2017年因“膽總管結(jié)石”行“ERCP”，因“膽管狹窄”未能成功；2018年7月因“腹痛發(fā)熱”行“開腹膽道探查”，因“術(shù)中出血”，放置“10F”T管。2018年8月27日主訴“上腹脹痛1個(gè)月，膽道引流術(shù)后17天”第一次入我院。查體：皮膚鞏膜輕度黃染，腹平軟，見兩處手術(shù)瘢痕，1枚膽道引流管（10F），右上腹輕壓痛，肝區(qū)輕叩痛。ALT 489.8U/L、AST 414.9U/L、GGT 294.0U/L      ALP 367.6U/L、ALB 32.6g/L、TBIL 86.4umol/L、DBIL 55.6umol/L。腹部CT：肝總管及膽總管多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊缺如，符合肝硬化、脾大并側(cè)支循環(huán)形成CT表現(xiàn)。T管造影：膽總管下段未顯示。

2018.08.31ERCP治療經(jīng)過：插管成功后，造影顯示肝外膽管上段擴(kuò)張，直徑約2.8cm，多發(fā)充盈缺損，大者約2.5x2.0cm，中段長約2.0cm狹窄段，下段膽管顯影無擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管顯影、擴(kuò)張。

直徑10mm柱狀擴(kuò)張球囊乳頭開口。 

進(jìn)直徑6mm球囊擴(kuò)張狹窄段。 

進(jìn)機(jī)械碎石網(wǎng)絞碎部分結(jié)石，取出困難。 

拔出原膽管外引流管，置入膽道塑料支架（側(cè)翼 8.5Fr 7cm）、膽道金屬覆膜支架（7cm）。

直徑8mm球囊擴(kuò)張金屬支架狹窄處。

經(jīng)支架腔再次插入機(jī)械碎石網(wǎng)、反復(fù)攪碎并取出大量碎石。 

經(jīng)金屬支架腔套放膽道塑料支架（側(cè)翼8.5Fr 10cm），手術(shù)結(jié)束。

    術(shù)后隨訪：患者出院后，每月進(jìn)行電話隨訪，飲食良好，無腹痛發(fā)熱，體重增加，二便正常。2019年2月20日第二次入院。ALT 18.4U/L、AST 17.8U/L、GGT 12.9U/L、ALP 129.8U/L、ALB 39.0g/L、TBIL 15.8umol/L、DBIL 3.1umol/L。腹部CT：膽總管支架置入術(shù)后，膽總管上段結(jié)石，膽囊缺如，肝左葉低密度影，考慮炎性病變；符合肝硬化、脾大并側(cè)支循環(huán)形成CT表現(xiàn)。

2019.02.22ERCP治療經(jīng)過：鏡下見膽道支架并依次取出，造影示肝外膽管上段擴(kuò)張，最寬處直徑約2.0cm，多發(fā)散在充盈缺損，大者約1.2x1.0cm，下段相對(duì)狹窄，肝內(nèi)膽管顯影、擴(kuò)張，未見充盈缺損。

 采用擴(kuò)張氣囊（12mm）擴(kuò)張乳頭開口及膽管下段。

    用取石網(wǎng)藍(lán)反復(fù)拖取出成型結(jié)石。 

球囊造影示肝內(nèi)外膽管顯影可，未見充盈缺損影，膽總管下段相對(duì)狹窄較前顯著改善，放置鼻膽管結(jié)束治療。 

術(shù)后2天復(fù)查腹部CT：鼻膽管引流術(shù)后，膽總管支架已取出，膽總管結(jié)石已清除，肝左葉炎性病變。 

治療評(píng)價(jià)：肝外膽管結(jié)石全部取凈、膽管狹窄修復(fù)滿意；兩次住院總費(fèi)用：51290.02元（自費(fèi)支付約22783.00元）兩次住院時(shí)間：9+5=14天。

小結(jié)：此困難膽總管結(jié)石病例通過運(yùn)籌決策，謀定后戰(zhàn)的ERCP微創(chuàng)治療，實(shí)現(xiàn)了肝膽管結(jié)石外科治療原則：解除梗阻、矯正狹窄、去除病灶、取凈結(jié)石、通暢引流、防治復(fù)發(fā)。

點(diǎn)評(píng)專家意見：患者曾三次開腹手術(shù)，估計(jì)造成狹窄的原因膽囊管切除的電損傷可能性大，這種狹窄非常頑固；膽總管中下段狹窄并上段結(jié)石，先處理狹窄，放先一個(gè)塑料支架確保引流效果，再置入金屬支架，在支架上方碎石，取石，效果很好。處理策略正確。隨診時(shí)間仍不夠，不排除以后仍會(huì)有狹窄的可能性。 

子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2019-05-24至2019-06-12日理整，此次學(xué)習(xí)給子敬印象較深的是畫紅線部分內(nèi)容。語音摘錄內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位同仁參考。語音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請(qǐng)各位老師批評(píng)指正，謝謝！

聲明：以上為子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個(gè)人學(xué)習(xí)筆記，如有錯(cuò)記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān)。