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從心電圖上，尋找蛛絲馬跡。 急性肺栓塞是一種常見的心血管急重癥，但臨床表現(xiàn)常常缺乏特異性，容易漏診、誤診，因此早期快速診斷已成為大家關注的焦點。心電圖作為一種簡單、易行、無創(chuàng)的檢查方法，其實能提供一些急性肺栓塞診斷上的蛛絲馬跡。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院許之民教授，在第13屆東方心臟病學會議中就急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)分享了學術觀點。 雖然這次講座主要是關于急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)，但是許之民教授一開始就特意強調“不能就圖論圖”，在閱讀心電圖前應了解急性肺栓塞的臨床特點，同時需理解心電圖變化背后的機理。 急性肺栓塞的癥狀大多數(shù)缺乏特異性，其典型三聯(lián)征為胸痛、咯血、呼吸困難，僅僅見于28%患者，其余癥狀包括暈厥、發(fā)熱、單側肢體腫脹等。急性肺栓塞的確診手段包括肺動脈CT、肺通氣灌注掃描、肺動脈造影等。 緊接著許之民教授詳細介紹了急性肺栓塞的常見心電圖改變，并根據(jù)不同的機制分為四大類。 第一類 心肌缺血及低氧血癥相關：
第二類 急性右心擴張相關：
第三類 肺動脈高壓相關：
第四類 右心負荷增加相關：
上述的心電圖表現(xiàn)并不特異，可出現(xiàn)在正常人或其他疾病患者。但是總體而言，符合的心電圖改變越多，肺栓塞的可能性越大。因此引入了急性肺栓塞Daniel評分系統(tǒng)，當評分越高，對肺栓塞的診斷約有意義。當評分＞7分時提示病情危重。 許之民教授再次強調：急性肺栓塞的心電圖變化均是非特異性的，非確診性的，需緊密聯(lián)系臨床。 急性肺栓塞可引起右室功能不全，右室排血量下降，左心室前負荷減少，同時室間隔左移，導致左室充盈不足，心搏量下降，血壓降低，冠脈灌注不足，引起心肌缺血，因此肺栓塞也出現(xiàn)心肌缺血的征象，因此肺栓塞的心電圖變化需與急性心梗相鑒別。對于此，許之民教授以5個實例進行了生動形象的介紹。 實例一 患者45歲女性。卵巢癌手術2年, 突發(fā)心前區(qū)疼痛，呼吸困難。動脈血 pH 7.50，PO2?59.5 mmHg，PCO2 26 mmHg；血漿肌酸激酶（CK）?595 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）?10 ng/ml，心肌肌鈣蛋白I（cTnI）149.5 ng/ml，心電圖（圖1）酷似急性下壁后壁心肌梗死，冠脈造影正常，但肺通氣與血流灌注（V/Q）顯像示肺栓塞。后出現(xiàn)低血壓休克死亡。 圖1 實例二 患者42歲男性，因左下肢脹痛2個月余，診斷左下肢深靜脈血栓形成，20余天前患者出現(xiàn)于活動后感心悸，超高速CT證實為雙側多發(fā)肺栓塞，入院時心電圖（圖2），入院4天后大便后出現(xiàn)暈厥，經心肺復蘇后恢復，復查心電圖（圖3），給予重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）100 mg溶栓治療，患者氣促很快緩解。 圖2 圖3 實例三 患者56歲男性，因肺間質纖維化入住ICU，入院時心電圖（圖4），2天后突發(fā)嚴重低氧血癥，立即心肺復蘇。心電圖出現(xiàn)類似急性心梗改變（圖5），行急診冠造，未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄、閉塞和痙攣表現(xiàn)。后患者死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺栓塞。 圖4 圖5 實例四 患者75歲女性，腰間盤突出癥術后第二天，起床后突發(fā)暈厥，心電圖示S1Q3T3征，ST：avR、V1、V2抬高（圖6），搶救無效死亡。 圖6 實例五 患者72歲男性，直腸癌術后放療住院，入院心電圖（圖7），入院次日突發(fā)胸痛，復查心電圖（圖8），經過搶救無效去世后，尸檢提示：雙側大量肺栓塞，肺動脈分支幾乎完全阻塞。 圖7 圖8 在本次講座的最后環(huán)節(jié)，許之民教授結合自身豐富的臨床經驗，跟我們分享了4例典型的肺栓塞的救治過程。 01 患者75歲女性，有冠心病、高血壓病史。主因“胸悶氣促5天，加重1天”入院。入院當日心電圖示III、avF呈Qr，QT延長，順鐘向轉位（圖9）；次日心電圖示QIIITIII征，II、III、avF、V1-V3廣泛倒置，QT延長、室早（圖10），Daniel評分為8分；完善肺動脈CTA：雙側肺動脈內多發(fā)栓塞，雙下肢深靜脈B超：右側下肢脛后靜脈血栓形成?？紤]年齡及出血風險，未溶栓，抗凝治療，入院第五天復查心電圖示胸導聯(lián)T波倒置好轉，QT延長好轉（圖11）。 圖9 圖10
圖11 02 患者57歲女性，既往有高血壓病史，現(xiàn)因頭暈、心悸、黑便伴暈厥、兩便失禁入院。 DD二聚體：3.9 mg/，心電圖示SIQIIITIII征，ICRBBB，II、III、avF、V1-V5導聯(lián)T波倒置，QT延長（圖12），Daniel評分為10分。臨床考慮肺栓塞行溶栓治療，溶栓后復查心電圖示：SIQIIITIII征好轉，ICRBBB消失，II、III、avF、V1-V6導聯(lián)T波倒置加劇，QT延長加?。▓D13）。
圖12
圖13 03 患者25歲男性，主因“胸痛氣促16小時伴暈厥6分鐘”入院，入院心電圖示S1T3征，完全性右束支阻滯（CRBBB），V1-V2導聯(lián)T波深倒置（圖14），Daniel評分為7分。肺通氣灌注顯像：不匹配，肺動脈CTA：左右肺動脈及其主要分支栓塞，經過一系列檢查考慮免疫機制異常導致高凝狀態(tài)，采用激素、丙球、磺達肝癸鈉，血小板恢復正常后華法林抗凝，后復查心電圖為正常心電圖（圖15）。
圖14
圖15 04 患者70歲女性，有股骨頸骨折手術史，主因“突發(fā)氣促2天”入院。本次發(fā)病前兩周心電圖未見明顯異常（圖16），本次就診時心電圖示竇速，SIQIIITIII征，V1-V3導聯(lián)T波倒置（圖17），Daniel評分10分，而D-Dimer＞20 mg /L，予溶栓治療。
圖16
圖17 最后，許之民教授對急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)進行了總結：特異性高的心電圖變化包括SIQIIITIII征、右胸導聯(lián)深大T波倒置、右室高電壓、CRBBB；特異性相對低的心電圖表現(xiàn)包括竇速、房早、肺型ｐ波、電軸右偏、avR的R波增高伴ST段抬高。并重申心電圖是一把雙刃劍，既有簡單實用同步的優(yōu)點，也有非特異性、易誤導診治的缺點，在臨床工作中，應結合臨床實踐來鑒別動態(tài)變化，以特異性檢查結果為準。 許之民，中國預防醫(yī)學會心臟康復評估與控制學組主任委員，中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會雙心學組常委、整體健康學組委員，中國醫(yī)師學會心血管醫(yī)師分會雙心學組委員，中華醫(yī)學會雙心醫(yī)師培訓基地特聘專家，海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會心臟康復專業(yè)委員會常委，上海醫(yī)學會行為醫(yī)學分會委員，上海中西醫(yī)結合學會心身醫(yī)學專業(yè)委員會常委，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院心血管內科副主任醫(yī)師，國家II級心理咨詢師。 本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道 本文整理：人間世 本文排版：阿峰 責任編輯：匡小輝 版權申明 |
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