醫(yī)貫 今天

溫膽湯首見于唐代孫思邈之《千金要方》，然后世不少方書謂其出自宋陳無擇的《三因方》。從歷史沿革看，《千金要方》在前，《三因方》在后，從所述主治看，后者全與前者同；從方藥組成看，后方只在前方基礎(chǔ)上加入茯苓、大棗。故張氏通過考證，認(rèn)為《三因方》的溫膽湯系由《千金要方》的溫膽湯演化而來，并指出陳修園謂溫膽湯由二陳湯(宋代《局方》)演變而來，雖似近理，但錯在失于考證。

《千金要方》溫膽湯組成為半夏、枳實、竹茹、橘皮、甘草、加生姜煎服。《三因方》溫膽湯則多茯苓、大棗二味。近代用法為《千金要方》溫膽湯加茯苓。本方主治，《千金要方》認(rèn)為是“大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”;《醫(yī)方集解》謂主治“膽虛痰熱不眠，虛煩驚悸，口苦嘔涎。”現(xiàn)代臨床運(yùn)用，大多以痰熱為其主治證。

方義：半夏辛溫性燥，有燥濕化痰，和胃止嘔作用；陳皮性溫燥，以理氣化痰見長；痰從濕生，有“無濕不成痰”之說，故配用茯苓健脾利濕；甘草和中補(bǔ)脾，脾健則濕化痰消。竹茹清熱止嘔，積實下氣行痰。故溫膽湯全方對因痰熱而失眠，心煩易驚，或夜寐多夢，或嘔吐痰涎的病證效果較好。

本方冠以“溫膽”二字，其涵義如何?古今醫(yī)家有不同見解，《千金要方》謂治“膽寒”，然后世醫(yī)家看法多與此相反，如陳修園《時方歌括》日:“溫之者，實涼之也”，近代不少醫(yī)家也認(rèn)為溫膽實為清膽。但也有人認(rèn)為本方治膽寒主藥為生姜，生姜一味，足以祛膽中之寒。去生姜則不為溫膽。還有人指出，對于《千金要方》自注的“此膽寒故也”的“寒”字，應(yīng)當(dāng)作“痰”字解。

對“溫膽”涵義的理解，要考慮到膽的生理特性及溫膽湯的方藥特點(diǎn)，如《衷中參西錄·第四卷》引黃坤載的話說，“肝氣宜升，非脾土之氣上行，則肝氣不升，膽火宜降，非胃土之氣下行，則膽火不降”。就方中藥性言，橘皮、半夏性屬溫燥，枳實、竹茹稍偏寒涼，而四藥具有和胃降逆之功則一，諸藥相合，實為不寒不溫之劑，故《醫(yī)方集解》將其列入和解之劑。臨床上用本方治療痰熱為患之證，也就常加入黃連、黃芩等寒涼之品。因此，溫膽之“溫”，并非溫涼之溫，理解為溫通之“溫”更為中肯。使用溫膽湯的作用，主要是通降胃府，祛痰化濁，使胃氣下行，膽火痰濁也就隨之下降，從而使膽府清凈而病愈。

我們還可以把溫膽湯看成是治痰諸方之祖，如本方去枳實、竹茹，便為治痰的通用方二陳湯；本方以南星易竹茹，則成導(dǎo)痰湯(《濟(jì)生方》)，主治痰厥眩暈諸癥，本方合導(dǎo)痰湯加人參、菖蒲，便為滌痰湯(《濟(jì)生方》)，主治中風(fēng)痰閉舌強(qiáng)滿癥。關(guān)于溫膽湯的類方，俞氏歸納有：加梔子、豆豉，名梔豉溫膽湯，治痰火內(nèi)擾的虛煩不得眠；加黃芩、黃連，名芩連溫膽湯，治痰熱內(nèi)阻，胃火上逆之嘔吐；加芩連、麥冬、蘆根，名加味溫膽湯，治痰火內(nèi)擾之惡阻，加瓜簍、川貝，名蔞貝溫膽湯，治痰熱內(nèi)阻，肺失清肅的咳嗽；去竹茹加酸棗仁、熟地、遠(yuǎn)志、人參、五味子，便為十味溫膽湯，治心虛膽怯，心悸不眠等癥。

REF:楊扶國,肖應(yīng)健,張崇. 溫膽湯及其臨床應(yīng)用(文獻(xiàn)綜述)[J].江西中醫(yī)藥,1980,01:71-75.

立于膽寒膽虛之機(jī)而論,《諸病源候論》對此類證候有載“膽氣不足……善太息，嘔宿汁，心下澹澹，如人將捕之……”，繼而后世醫(yī)書《太平圣惠方》在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步論述為“膽虛不得睡者，是五臟虛邪之氣……伏氣在膽，所以睡臥不安，心多驚悸，精神怯弱”，《圣濟(jì)總錄》論曰：“足少陽經(jīng)不足者，膽虛也。虛則生寒，寒則其病恐畏，不能獨(dú)臥……心下淡淡，如人將捕之。”可見溫膽湯證常有驚悸膽怯、失眠多夢等精神神經(jīng)癥狀，其中尤以心驚膽怯為要，后世醫(yī)家依據(jù)此證投之，常療效顯著。再考驗溫膽湯之組方結(jié)構(gòu)及方證相應(yīng)，筆者認(rèn)為其中主要寓有小半夏加茯苓湯、二陳湯、橘皮竹茹湯及橘枳姜湯這四方之證。……其中，小半夏加茯苓湯首載于《金匱要略》，原文所述其主治“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”以及“先渴后嘔，為水停心下”之證?！短交菝窈蛣┚址健匪鲋悳珓t有“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中骯不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷，脾胃不和”之效。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》述橘皮竹茹湯善治噦逆者。橘枳姜湯則又有主治“胸痹，胸中氣塞，短氣”之說。結(jié)合四方所述之證，可知溫膽湯在人體外之征象亦多表現(xiàn)為脾胃失職所致的惡心嘔吐、清陽受困不升所致的頭眩悸冒以及氣機(jī)不利所致的胸悶痞滿痹痛，而此類在外之征象即為溫膽湯方相應(yīng)之證，亦與溫膽湯膽虛痰飲內(nèi)犯之機(jī)相合。

黃煌教授則在體質(zhì)學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床上的經(jīng)驗及其病機(jī)對溫膽湯體質(zhì)做了進(jìn)一步總結(jié)，大抵論述為其人多體型中等強(qiáng)壯，平素多飲酒及嗜食肥甘厚味，面容滋膩無華，平素情感豐富，并常有精神多疑、情志不暢之征，諸如焦慮、抑郁、急躁失眠等表現(xiàn)。另外提出溫膽湯體質(zhì)者舌邊常有兩條由細(xì)小唾液泡沫堆積而成的白線，且起病多表現(xiàn)為精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病、消化系統(tǒng)疾病以及心血管疾病。臨床上亦發(fā)現(xiàn)溫膽湯證在腹診中多見腹肌略緊張而兼有胃內(nèi)振水音的表現(xiàn)，正如《諸病源候論》及《圣濟(jì)總錄》中所述“心下澹?！薄靶南碌保鄬嵞四懱撎碉媰?nèi)停之象。每據(jù)上述要訣運(yùn)用溫膽湯，常能達(dá)桴鼓之效。

REF:宋成城,姜祖超,劉斐雯,程志清,劉薇,邵湘芝,朱文宗. 溫膽湯方證芻議[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2017,09:743-746.

整理丨WDF