|
一起來學(xué)習(xí)下冠狀動脈非阻塞性心肌梗死。 由上海市醫(yī)學(xué)會、上海市醫(yī)學(xué)會心血管病分會主辦的第十三屆東方心臟病學(xué)會議將于2019年5月30日～6月2日在上海世博中心盛大舉行。今天是會議第一天，來自上海市胸科醫(yī)院的何奔教授為我們介紹了急性心梗中一類特殊的疾病——冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA），詳細(xì)講解了其病因、診斷及處理。 讓我們先看兩個病例： 病例一： 56歲男性，因“胸痛一小時入院”。查體血壓 120/70 mmHg，神清、精神可，雙肺呼吸音清，未及濕羅音，心率70次/分，律齊，各瓣膜未及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不重，NS（-）。 急查TNI>101.000 ↑，肌紅蛋白375.6 個，CK-MB 269.0 ↑。心電圖：前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。床旁超聲：靜息狀態(tài)下室間隔、左室前臂及整個心尖部收縮活動減弱，余節(jié)段收縮活動未見明顯異常，射血分?jǐn)?shù)40%。
冠脈造影提示：左主干（-）；前降支近中段輕微不規(guī)則，對角支開口不規(guī)則；左旋支（-）；右冠脈（-），右優(yōu)勢。左室造影提示心尖部球樣收縮。 病例二： 病例2：30歲女性，因“停經(jīng)34周，胸痛6 h”入院?；颊哂诎l(fā)病當(dāng)日22時突發(fā)胸骨后持續(xù)性脹痛。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖顯示，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.1 mV，II、III、aVF、V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.15 mV。入院查體：血壓125/65 mmHg，神清，兩肺呼吸音清，心率90次/分，律齊，腹隆，胎動正常，胎心140次/分。CK-MB 201 U/L，TNI>50 pg/ml，NT-proBNP 73 pg/ml。心超：左心室前壁及部分側(cè)壁心肌運動明顯減弱，射血分?jǐn)?shù)58%。
冠脈造影：左主干未見明顯狹窄：前降支近段及中段40%狹窄，第一對角支起始部70%狹窄（A、B），行OCT檢查提示：前降支近段及中段壁內(nèi)血腫，累積對角支開口，前降支血管內(nèi)膜完整。 上述病例中的患者都有心肌梗死，但沒有冠狀動脈的阻塞。實際上，約10%的急性心?；颊?，冠脈造影檢查未見明顯狹窄，我們把這類病人歸入MINOCA（Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries）。 什么是MINOCA？ 2016年瑞典正式提出MINOCA，經(jīng)過一系列的規(guī)范化定義，2018年第四版心肌梗死通用定義認(rèn)為MINOCA由心肌缺血導(dǎo)致（排除非缺血性因素如心肌炎），具有急性心梗的臨床表現(xiàn)，但無冠狀動脈的梗阻。它與心衰類似，是一種臨時性的診斷（working diagnosis），需要進(jìn)一步探討其背后潛在的病理生理機(jī)制。 其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括： · 急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版通用定義）：心肌損傷標(biāo)志物升高或下降（>99th百分位）；臨床依據(jù)需要至少滿足以下一條：
· 非梗阻性冠脈病變：冠脈造影正常（<30%）或輕度CAD（30%≤CAD<50%）。 · 未能發(fā)現(xiàn)引起臨床表現(xiàn)的特定疾?。?/strong>需進(jìn)一步探究潛在病因。 圖3 MINOCA的病因，有哪些？ ★ 斑塊破裂 I型心肌梗死中約有5%-20%為MINOCA，斑塊破裂或潰瘍約占MINOCA患者的40%，而血栓形成、血栓栓塞、血管痙攣等因素共同介導(dǎo)心肌損傷。我們認(rèn)為自發(fā)性血栓溶解是一種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，并推薦使用雙抗一年之后用單抗維持，并推薦使用他汀類藥物治療。一年內(nèi)復(fù)發(fā)心梗及死亡風(fēng)險為2%。 ★ 冠脈痙攣 冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗表明，27%的MINOCA患者存在可誘導(dǎo)性痙攣。微血管痙攣也是MINOCA的潛在病因。冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗雖然沒有誘導(dǎo)出大血管痙攣，但可以檢測到超敏肌鈣蛋白升高。反復(fù)發(fā)生的靜息心絞痛、服用短效硝酸酯類藥物后癥狀緩解且出現(xiàn)暫時性缺血的ST段改變也可考慮診斷。 ★ 冠脈血栓栓塞 血栓形成傾向篩查研究顯示，14%的MINOCA患者存在遺傳傾向，遺傳性血栓形成傾向性疾病包括V因子Leiden變異及蛋白S和C缺乏。而冠狀動脈栓塞的可能病因包括：心房顫動、瓣膜性心臟病、瓣膜贅生物、心臟腫瘤、瓣膜鈣化和醫(yī)源性空氣栓塞。 ★ 冠脈夾層 這在女性患者中更常見。自發(fā)性冠脈夾層往往通過造成管腔阻塞導(dǎo)致急性心肌梗死，但冠脈造影有時未能顯示管腔阻塞，沒有內(nèi)膜撕裂的冠脈壁內(nèi)血腫也有類似表現(xiàn)。多數(shù)病例存在血管床纖維肌性發(fā)育不良或受激素、懷孕及分娩等因素影響。對這類患者提倡藥物保守治療，不推薦他汀類藥物。 ★ II型心肌梗死心肌氧供需失衡導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，而無冠脈斑塊破裂及冠脈阻塞等病變 病因包括貧血、快慢綜合征、呼吸衰竭、低血壓、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血壓、重度主動脈瓣疾病、心衰、心肌病及藥物毒物損傷等。心電圖顯示II型AMI占NSTEMI患者的97%。對于這類患者的治療旨在盡可能糾正供氧和需氧失衡的潛在疾病。阿司匹林和β受體阻滯劑可能有益。 2018年第四版心肌梗死通用定義中認(rèn)為，MINOCA約占心?；颊叩?%-8%，其中女性多于男性，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者多于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。排除非缺血性因素如心肌炎，也不漏診梗阻性CAD。I型AMI粥樣硬化斑塊破裂和冠脈血栓是潛在病因；II型AMI冠脈痙攣和自發(fā)性冠脈夾層及其他潛在原因也可導(dǎo)致MINOCA。 圖4：《2019AHA無梗塞性冠狀動脈疾病心肌梗死患者的診斷和管理》中MINOCA的診斷流程。（CAD，冠狀動脈疾病；CMRI，心臟磁共振；cTn，心肌肌鈣蛋白；FFR，血流儲備分?jǐn)?shù)；IVUS，血管內(nèi)超聲；LV，左心室；MINOCA，冠狀動脈非阻塞型心肌梗死；MR，磁共振；OCT，光學(xué)相干斷層掃描；SCAD，自發(fā)性冠狀動脈夾層。） 若達(dá)到心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)，但造影沒有超過50%的狹窄，也沒有明顯導(dǎo)致心梗的因素，可考慮行侵入性的檢查，包括造影、OCT、多普勒導(dǎo)絲等來評估血流功能，以及進(jìn)行一些激發(fā)試驗。若能發(fā)現(xiàn)病因即可進(jìn)行診斷。目前MINOCA的診療流程主要圍繞心肌有沒有壞死、是不是缺血引起這兩大塊來進(jìn)行。 總結(jié)一下，MINOCA具有異質(zhì)性，在急性心梗中發(fā)病率為1%-13%，應(yīng)仔細(xì)診斷潛在病因。在明確診斷后制定合理的治療方案。如心臟超聲檢查進(jìn)行初步評估后未能發(fā)現(xiàn)MINOCA的明顯病因則推薦行心臟磁共振檢查。未來需要進(jìn)一步開展有關(guān)MINOCA診斷和治療的多中心研究，以更好地治療并改善患者預(yù)后。 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道 講課專家：何奔 上海市胸科醫(yī)院 本文整理：周雅 責(zé)任編輯：匡小輝 版權(quán)申明 |
|
|
