靜脈留置針由針芯、外套管、針座組成， 穿刺成功后將針芯撤出，軟管留在血管中內(nèi)，主要用于短期靜脈輸液，具有保護(hù)血管、減少患者反復(fù)穿刺、便于隨時用藥等優(yōu)點，在臨床使廣泛使用。
對于兒童患者，首選留置針進(jìn)行靜脈輸液已是行業(yè)共識，但不規(guī)范使用的現(xiàn)象仍隨處可見。針對近段時間科室質(zhì)控中出現(xiàn)的問題，大家進(jìn)行了探討并制定出了應(yīng)對辦法。特分享出來，供大家共同學(xué)習(xí)，共同提高。
小王是科室質(zhì)控員兼靜療小組成員，她針對近一段時間科室留置針穿刺點出血發(fā)生率偏高這一問題和大家進(jìn)行了交流。據(jù)她觀察，當(dāng)天留置就出血的占穿刺數(shù)量的2%，第二天出血的占5%，她總結(jié)出以下幾點原因：
1、穿刺時消毒范圍不夠，消毒液未充分待干，貼膜粘貼不牢固。
2、未充分塑形，導(dǎo)管固定不牢固，在血管內(nèi)移行，摩擦血管壁造成出血。
3、患兒活動度過大。
4、留置針?biāo)芰宪浌苜|(zhì)地較硬。
5、送管時將軟管全部送入，接頭部位與穿刺點反復(fù)摩擦。
穿刺點出血會產(chǎn)生一定的危害，可引起患兒及家屬恐慌，引發(fā)感染，縮短使用時間，增加病人費用。
小王的意見大家基本贊同，但有人對送管時將軟管全部送入持有異議。
小王解釋：目前知識更新太快，大家應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，工作中，不是以經(jīng)驗為標(biāo)準(zhǔn)，而要運用證據(jù)來解決問題。
關(guān)于不完全置入法，不是憑空想出來的，而是有學(xué)者經(jīng)過研究證實的。楊潔等在《小兒外周靜脈留置針不完全置入法的應(yīng)用》一文中提出該觀點。
理由 ：皮膚外留置一段軟管能減少尾端根部對針眼反復(fù)摩擦，減少致痛物質(zhì)釋放，從而減少患兒穿刺部位疼痛、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。
小王本人在工作中經(jīng)過不斷摸索，證明該方法確實可減少穿刺點出血。
通過查閱文獻(xiàn)，大家一致認(rèn)為，減少穿刺點出血，應(yīng)做好以下幾點：
1. 穿刺前應(yīng)重視消毒工作，消毒面積常規(guī)應(yīng)大于8cm，但鑒于廠家不同，大家在消毒時應(yīng)大于貼膜面積。
2. 待消毒液充分干燥后進(jìn)針，避免將消毒液帶入血管。
3. 送管時將軟管外露2mm。
4. 穿刺成功后撫平貼膜，無張力粘貼。
5. 充分塑形。
圖片中患兒輸液已經(jīng)結(jié)束，護(hù)士也進(jìn)行了封管，可為什么還會有該現(xiàn)象發(fā)生呢？
第一張圖片系沖管時未充分沖洗干凈，第二張圖片中僅僅沖洗一個接頭，封管后另一個接頭內(nèi)殘留的藥液回流至管腔。
欲解釋這種現(xiàn)象，先來看看留置針的結(jié)構(gòu)，目前臨床上使用的留置針根據(jù)是否有封管夾分為開放式和密閉式，手術(shù)室等一些特殊科室用開放式留置針較多，大多數(shù)臨床科室都使用密閉式留置針。《靜療規(guī)范》指出給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。
密閉式留置針因具有兩個接頭，輸液結(jié)束如果僅對一個接頭進(jìn)行沖管，另一個接頭可有一部分殘留藥物。
對特殊藥物(如脂肪乳)，僅按常規(guī)沖管量很難完全沖洗管腔內(nèi)殘留的藥液，對于該藥應(yīng)用大于20ml的量沖洗導(dǎo)管。
2016INS指南規(guī)定每次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能和預(yù)防并發(fā)癥的一個步驟，應(yīng)該沖洗和抽吸血管通路裝置。
每次輸液后，應(yīng)沖洗血管通路裝置，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，降低不相容藥物之間接觸的風(fēng)險。
建議最小量為導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)部容積的2倍（例如導(dǎo)管加附加裝置），更大容積（如對外周血管通路VAD裝置為5毫升，中心血管通路裝置CVAD為10毫升）可以從腔內(nèi)內(nèi)移除更多纖維蛋白沉藥物沉淀和其他碎片。
選擇沖管容積時應(yīng)考慮的因素包括導(dǎo)管的類型和大小、患者的年齡、輸液治療的類型，血液成分、腸外營養(yǎng)影劑和其它粘稠溶液的輸注可能需要更大的沖洗量。
圖片中輸液所用的藥物為脂肪乳，沖管時應(yīng)使用更多的沖管液，且兩個接頭均應(yīng)沖洗。當(dāng)然，對于嚴(yán)格限制液體量的新生兒，早產(chǎn)兒，護(hù)理人員應(yīng)和醫(yī)生團(tuán)隊全面評估，綜合分析。
臨床工作中經(jīng)?？煽吹矫髅鞣饬斯埽扇杂谢匮?，如下圖：
原因：1、未正壓封管。2、封管后患兒過度用力
1、輸液結(jié)束應(yīng)脈沖式?jīng)_管正壓封管，封管量等于血管通路裝置和附加裝置的內(nèi)部容積加20%。正壓接頭在分離的一瞬間產(chǎn)生正壓，非正壓接頭在分離時產(chǎn)生回血。因此，輸液結(jié)束時應(yīng)根據(jù)所用輸液接頭的類型，運用正確的手法夾閉封管夾。正壓接頭封管后先分離后夾閉，非正壓接頭先夾閉，再分離。肝素帽先夾閉后分離。開放式留置針+非正壓接頭需帶液拔針。
2、封管夾靠近穿刺點。夾閉封管夾時，單手夾閉。指板夾不宜用雙手前后夾閉，可在夾閉時產(chǎn)生負(fù)壓，造成回血。
3、加強對患兒及家屬的宣教，穿刺側(cè)肢體勿過度用力，不劇烈活動，衣物應(yīng)松緊適宜，睡眠時不壓迫穿刺側(cè)肢體。
輸液接頭可分為無針接頭，有針接頭。無針接頭包括正壓接頭和非正壓接頭，有針接頭指的是肝素帽。
正壓接頭由密封圈、活塞、外殼、彈簧、螺旋接頭等組成，靜脈輸液結(jié)束沖封管后拔出輸液連接時，接頭內(nèi)可產(chǎn)生正壓，迫使液體迅速向靜脈內(nèi)沖洗，使靜脈血離開穿刺針，從而減少了血液回流，降低了堵管率，并避免了針頭、肝素帽和抗凝劑的使用 。
當(dāng)留置針內(nèi)壓力增高時，接頭內(nèi)正壓又可將留置導(dǎo)管內(nèi)的液體前推，防止血液回流，減少堵管的發(fā)生。
正壓接頭操作簡單，無需針頭，無需抗凝劑，接口適配度高，支持快速輸液，在無任何連接件與之連接的情況下可呈封閉狀態(tài)能保持無菌狀態(tài)，因此，護(hù)理工作中要正確使用。
輸液時嚴(yán)格無菌操作，用注射器抽取3～5ml生理鹽水，去掉針頭部分，無針狀態(tài)下與正壓輸液接頭相連，排出留置針內(nèi)氣體，備好透明敷貼，選擇血管，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚后進(jìn)行穿刺，穿刺成功后拔出針芯部分，透明敷貼妥善固定，取下注射器，將輸液器乳頭端頂入正壓接頭，順時針旋轉(zhuǎn)擰緊。
輸液結(jié)束，封管后將注射器乳頭與正壓輸液接頭逆時針旋轉(zhuǎn)，分離即可，無需夾閉留置針封管夾。
再次輸液時消毒正壓接頭即可。
質(zhì)控小組成員小王說：'雖然經(jīng)過多次培訓(xùn)，可目前關(guān)于留置針的固定仍有不規(guī)范的地方，下面的圖片是大家看那里不妥？'
大家看后共指出以下幾點:
1、標(biāo)識貼被膠布覆蓋。
2、封管夾位置不妥。
3、未使用高舉平臺法。
4、貼膜未充分塑形，未做到有效固定，可造成脫管。
5、貼膜粘貼不牢，卷邊松動，導(dǎo)管在血管內(nèi)活動，摩擦造成穿刺點滲血，影響留置針的使用，可造成非計劃拔管。
正確固定留置針，要點：
1、放平，單手持膜、敷貼中央對準(zhǔn)穿刺點。
2、塑形，將導(dǎo)管突出部捏起塑形，使貼膜牢固貼于導(dǎo)管上。
3、壓緊，從中間向兩邊撫平，撕去邊框。
4、延長管U型固定，頭端高舉平臺法固定，接頭高于穿刺點。
成功穿刺，安全留置，減少并發(fā)癥是靜脈輸液的終極目標(biāo)，靜脈留置針目前雖說應(yīng)用廣泛，操作也相對簡單，但若不注意細(xì)節(jié)，還是問題多多。
因此，工作中，一定要知其然，知其所以然，要養(yǎng)成良好的習(xí)慣，操作中嚴(yán)格遵循相關(guān)操作流程，確?；颊甙踩?/span>
[1] 李凌云，馬李智，趙俊英，等．靜脈留置針的臨床應(yīng)用[J]．中國醫(yī)學(xué)裝備, 2014,4(6):110-112．
[2] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 . 靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[J] .中國護(hù)理管理,2014 ,14(1):1-3.
[3] 李嚴(yán)嚴(yán).可來福接頭在靜脈留置針輸液中的應(yīng)用進(jìn)展[J]． 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010,16(8):990-992．
