1.目前國(guó)內(nèi)的妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）與國(guó)際指南均采用四分類方法，妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠合并慢性高血壓及慢性高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)子癇前期，其中慢性高血壓又包括原發(fā)性、繼發(fā)性和白大衣高血壓^[1-3]。

（1）妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓，并產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。尿蛋白檢測(cè)陰性。收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg為重度妊娠期高血壓。

（2）妊娠合并慢性高血壓：既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。

（3）子癇前期/子癇

1）子癇前期（preeclampsia）：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)：尿蛋白≥0.3 g/24小時(shí)，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）（無(wú)法進(jìn)行尿蛋白定量時(shí)的檢查方法）；無(wú)蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。

2）子癇（eclamgsia）：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。

（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇：慢性高血壓妊娠婦女，孕20周前無(wú)蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3 g/24小時(shí)或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項(xiàng)表現(xiàn)。

2.2018年5月23日國(guó)際妊娠期高血壓研究學(xué)會(huì)（International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy，ISSHP）發(fā)表了《妊娠期高血壓疾?。篒SSHP分類、診斷和管理指南》[4]，該指南的關(guān)鍵創(chuàng)新點(diǎn)是徹底顛覆了現(xiàn)行的HDP分類，將HDP分為兩大類，6種亞型。（1）妊娠前診斷或妊娠20周前（＜20周）新發(fā)現(xiàn)的高血壓：①慢性高血壓（包括原發(fā)性和繼發(fā)性）；②白大衣高血壓；③隱匿性高血壓。（2）妊娠20周后（≥20周）發(fā)生的高血壓：①一過(guò)性妊娠高血壓；②妊娠高血壓；③子癇前期：包括新發(fā)或慢性高血壓合并子癇前期（“重度子癇前期”不應(yīng)被用于臨床。ISSHP推薦白大衣高血壓、隱匿性高血壓和一過(guò)性高血壓為HDP的特殊類型。

3.診室血壓升高的妊娠婦女中，約有1/4為白大衣高血壓。因此，ISSHP推薦采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory BP monitoring，ABPM）或家庭血壓監(jiān)測(cè)（home blood pressure monitoring，HBPM）以排除白大衣高血壓。ISSHP建議使用電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測(cè)量，測(cè)量時(shí)需選擇適中的袖口大小。水銀柱血壓計(jì)不再適用于臨床^[4]。

HDP在歐美國(guó)家人群發(fā)病率占妊娠婦女的6%～14%，我國(guó)人群發(fā)病率與之相似，占妊娠婦女的5.6%～9.4%，其中70%是與妊娠有關(guān)的高血壓，其余30%是在妊娠前即存在高血壓。10%～25%的慢性高血壓妊娠婦女可發(fā)展為子癇前期。子癇前期嚴(yán)重威脅母胎安全，全球范圍內(nèi)每年因子癇前期導(dǎo)致的胎兒和新生兒死亡超過(guò)50萬(wàn)例，孕產(chǎn)婦死亡超過(guò)7萬(wàn)例。我國(guó)二胎政策以后，高齡妊娠婦女增加，HDP發(fā)病率明顯增加。

輕度妊娠高血壓的患者，應(yīng)進(jìn)行非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓、定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。非藥物治療包括休息、調(diào)節(jié)情緒、適當(dāng)體重控制、適當(dāng)限鹽。

輕度患者根據(jù)條件可以減輕工作，保證2小時(shí)午休或在家休息，休息采取左側(cè)臥位；飲食上保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量，適度限制食鹽攝入；適當(dāng)體重控制；保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。

（一）啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)

沒(méi)有證據(jù)表明輕度高血壓患者接受藥物治療可以給胎兒帶來(lái)益處，也不能預(yù)防子癇前期；對(duì)于重度高血壓降壓的目的是降低母親的病死率。多數(shù)指南和專家共識(shí)認(rèn)為150/100mmHg可以作為降壓治療的起始值和目標(biāo)值，如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷等危險(xiǎn)因素，可在160/110mmHg以上時(shí)啟動(dòng)降壓治療。ISSHP最新推薦，所有HDP降壓?jiǎn)?dòng)閾值為診室血壓≥140/90mmHg（或家庭血壓≥135/85mmHg）；無(wú)論何種類型的HDP，當(dāng)血壓≥160/110 mmHg時(shí)，需緊急處理并密切監(jiān)護(hù)^[4]。

（二）目標(biāo)值

對(duì)于妊娠相關(guān)高血壓的降壓目標(biāo)目前仍有爭(zhēng)議，2015年1月Magee等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)臨床研究（control of hypertension in pregnancy study，CHIPS），探討了在妊娠期高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，將1030名患者隨機(jī)分組，519名患者舒張壓控制在100mmHg以內(nèi)，511名患者目標(biāo)舒張壓為85mmHg，隨訪至分娩后的28周，研究結(jié)果顯示，嚴(yán)格血壓管理組降低了發(fā)展為重度高血壓、血小板計(jì)數(shù)減少以及轉(zhuǎn)氨酶增高的風(fēng)險(xiǎn)^[5]。在最新指南中，國(guó)內(nèi)的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》指出目標(biāo)血壓：妊娠婦女未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg、舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg為宜；妊娠婦女并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～89mmHg^[1]。在2018年指南中ISSHP推薦，血壓管理目標(biāo)值為收縮壓110～140mmHg，舒張壓85mmHg，以降低發(fā)生嚴(yán)重高血壓和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，該證據(jù)也源于CHIPS研究^[5-6]。

降壓過(guò)程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓盡量不低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動(dòng)脈壓的10%～25%為宜，24～48小時(shí)達(dá)到穩(wěn)定。

甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平是國(guó)內(nèi)外指南推薦的降壓藥物。目前沒(méi)有任何一種藥物是絕對(duì)安全的。選擇藥物時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，并在給藥前對(duì)患者進(jìn)行充分的說(shuō)明。

對(duì)于妊娠期口服用藥，國(guó)內(nèi)指南《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》指出常用藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（Ⅰ，A）或硝苯地平（Ⅰ，A），硝苯地平緩釋片（Ⅱ，B）；如口服藥血壓控制不理想，常用靜脈用藥有拉貝洛爾（Ⅰ，A）、酚妥拉明（Ⅱ，3B）；妊娠期一般不用利尿劑降壓，以防止血液濃縮，有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪^[1]。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）。硫酸鎂不作為降壓藥使用。

子癇前期嚴(yán)重威脅母胎安全，可以在沒(méi)有任何預(yù)兆的情況下病情迅速惡化。因此，ISSHP不建議將子癇前期區(qū)分為“輕度”或“重度”。胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）應(yīng)作為子癇前期的診斷依據(jù)，其原因是子癇前期為胎盤源性疾病，胎盤源性疾病可以導(dǎo)致FGR。HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）是子癇前期的一種嚴(yán)重表現(xiàn)，ISSHP不建議將HELLP綜合征作為一種獨(dú)立的疾病，以提醒臨床醫(yī)生重視子癇前期的多器官功能損害^[4]。

（一）子癇前期的預(yù)防

1.危險(xiǎn)因素 子癇前期高危因素包括：年齡≥40歲、體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在（潛在）的疾?。òǜ哐獕翰　⒛I臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時(shí)間≥10年、此次妊娠收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥80 mmHg（妊娠早期或首次產(chǎn)前檢查時(shí)）、妊娠早期24小時(shí)尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白持續(xù)存在（隨機(jī)尿蛋白≥++1次及以上）、多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。

復(fù)雜多樣的風(fēng)險(xiǎn)因素再次提醒大家子癇前期發(fā)病因素多，發(fā)病機(jī)制和通路也是多因素，無(wú)單一理論可以解釋所有子癇前期的發(fā)病，單一預(yù)測(cè)指標(biāo)也存在明顯的局限性（2015年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)也有相同意見(jiàn)^[7]），整齊劃一的預(yù)防手段更不會(huì)獲得高效的防范結(jié)果。

篩選手段包括妊娠聯(lián)合高危因素，多普勒超聲監(jiān)測(cè)及母體血清指標(biāo)的檢查[可溶性血管內(nèi)皮因子受體-1（sFlt-1），胎盤生長(zhǎng)因子（PIGF），血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），胎盤蛋白-13（PP-13），妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）]。但目前ISSHP反對(duì)將PlGF或sFlt-1/PlGF比值作為子癇前期常規(guī)篩查手段。

2.小劑量阿司匹林 子癇前期的發(fā)生與血管舒張和血管收縮因子失衡有關(guān)，阿司匹林作為一種前列腺素、血栓素合成抑制劑，其抑制血栓素的產(chǎn)生多于前列環(huán)素的產(chǎn)生，因此防止血管收縮和胎盤病理凝血，達(dá)到預(yù)防子癇前期的作用。近年，多個(gè)國(guó)際指南推薦對(duì)于有子癇前期高危因素的妊娠婦女服用低劑量阿司匹林（81mg，每日1次）。ISSHP最新推薦，對(duì)子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)人群（子癇前期病史、慢性高血壓、孕前糖尿病、妊娠婦女BMI＞30、抗磷脂綜合征和采用輔助生殖技術(shù)妊娠婦女）16周前給予小劑量阿司匹林（75～162 mg/d）以預(yù)防子癇前期^［8］。該證據(jù)源于2017年歐洲最大規(guī)模、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的多中心研究，該研究選擇多個(gè)國(guó)家13家醫(yī)院1776名研究對(duì)象，隨機(jī)分為阿司匹林組及安慰劑組。研究結(jié)果顯示，阿司匹林組早發(fā)型子癇前期發(fā)生率為1.6%，安慰劑組早發(fā)型子癇前期發(fā)生率為4.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)兩組間新生兒結(jié)局或其他不良事件無(wú)顯著差異。該研究明確提示了對(duì)于早發(fā)型子癇前期高危妊娠婦女實(shí)施低劑量阿司匹林預(yù)防治療，可以降低子癇前期發(fā)生率^［8］。

（二）子癇前期的處置

2018年ISSHP發(fā)布的實(shí)踐建議指出：

1.子癇前期伴有蛋白尿和嚴(yán)重高血壓或者高血壓伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征建議使用硫酸鎂預(yù)防痙攣發(fā)展（子癇）。

2.子癇前期-胎兒監(jiān)測(cè)，超聲評(píng)估胎兒是否健康，是否存在胎兒生長(zhǎng)受限。

3.子癇前期-母體監(jiān)測(cè)，血壓監(jiān)測(cè)，反復(fù)評(píng)估蛋白尿（直至不存在），至少每2周查血檢測(cè)血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、肝功能、腎功能（包括尿酸）。

4.對(duì)于已經(jīng)孕37周的子癇前期患者，當(dāng)伴有以下臨床狀況時(shí)建議終止妊娠：①盡管使用三種降壓藥物，仍然反復(fù)發(fā)作重度高血壓；②進(jìn)行性血小板減少；③進(jìn)行性腎功能、肝酶增高；④肺水腫；⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重的難治性頭痛、抽搐等；⑥不穩(wěn)定的胎兒狀態(tài)^[4]。

1.產(chǎn)后血壓管理 子癇前期患者產(chǎn)后3天內(nèi)仍有可能發(fā)生子癇。因此，產(chǎn)后每4小時(shí)測(cè)量血壓并觀察臨床表現(xiàn)。產(chǎn)后6天內(nèi)繼續(xù)降壓治療，之后逐漸減量直至撤藥。

2.終生隨訪 ISSHP推薦，所有HDP患者產(chǎn)后3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行血壓、尿常規(guī)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)應(yīng)恢復(fù)到孕前體重，并通過(guò)健康的生活方式進(jìn)行體重管理。所有HDP產(chǎn)婦均應(yīng)終生隨訪，每年1次健康體檢。

3.哺乳期降壓治療 如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）降壓藥^[9]。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評(píng)估和排查妊娠婦女其他系統(tǒng)疾病的存在。哺乳期母親降壓藥物選擇應(yīng)選擇有新生兒和胎兒用藥經(jīng)驗(yàn)、半衰期短、口服生物利用度低的降壓藥物，并根據(jù)藥物峰濃度時(shí)間計(jì)算調(diào)整給藥時(shí)間，如哺乳后立即給藥，以進(jìn)一步減少乳汁中藥物濃度。

總之，HDP的研究與管理不僅僅是產(chǎn)科的問(wèn)題，而需要多學(xué)科理念交叉與共融。近年有多個(gè)國(guó)家和學(xué)術(shù)組織陸續(xù)更新了HDP的相關(guān)指南，雖然歷經(jīng)幾十年的研究探討，在妊娠期高血壓疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理方面有了某些共識(shí)和一致性，但仍存不同之處。2018年5月ISSHP推出的指南具有很多創(chuàng)新觀點(diǎn)，并且這些觀點(diǎn)是基于近年來(lái)成人高血壓研究領(lǐng)域和產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病研究領(lǐng)域的進(jìn)步與發(fā)展，具有較好的臨床指導(dǎo)價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

鄭楊簡(jiǎn)介

教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院心血管疾病診治中心主任、肺動(dòng)脈栓塞診治中心主任。擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)全國(guó)先心病工作委員會(huì)常委，《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》編委，吉林省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)主任委員，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)長(zhǎng)春分會(huì)心血管專業(yè)主任委員，吉林省醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏電生理分會(huì)副主任委員，吉林省中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化專業(yè)委員會(huì)副主任委員，吉林省醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，吉林省科學(xué)技術(shù)推廣會(huì)評(píng)審專家，衛(wèi)生部冠脈介入治療基地和心律失常介入治療基地負(fù)責(zé)人，中國(guó)老年學(xué)會(huì)心腦血管疾病防治基地負(fù)責(zé)人，吉林省心律失常和先心病質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人。

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