1 概述

        血管瘤、脈管畸形以及體表和深部的囊腫是臨床上的常見病，雖然不危及生命，常造成患者的損容、功能障礙和囊腫對器官壓迫，產(chǎn)生一系列癥狀而影響其生活質(zhì)量。

    應(yīng)用硬化劑血管內(nèi)注射祛除病變血管的硬化治療技術(shù)，迄今已有100多年的歷史。對于單純性肝囊腫的硬化治療，由Bean（1985年）首次報(bào)道的超聲引導(dǎo)下實(shí)施引流、硬化技術(shù)，目前已經(jīng)成為臨床一線治療方法。

    隨著現(xiàn)代科技進(jìn)步，高分辨率的X線、超聲等影像設(shè)備的應(yīng)用，加之國產(chǎn)硬化劑-聚桂醇注射液的問世，提高了硬化治療技術(shù)的精細(xì)程度和安全性，也拓寬了適應(yīng)證，其微創(chuàng)、高效和平價(jià)等特點(diǎn)獲得醫(yī)、患雙方的認(rèn)可和接受。

     中國醫(yī)師協(xié)會下屬的《中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)》臨床推廣項(xiàng)目委員會，組織從事治療專業(yè)的微創(chuàng)外科、介入放射治療專家，根據(jù)硬化療法的國內(nèi)現(xiàn)狀，參考國外相關(guān)資料，就基本概念、診斷和治療原則等方面制定上述疾病的硬化治療共識，旨在提供一個當(dāng)前的診療規(guī)范。

2 基本概念

2.1 血管瘤、脈管畸形新分類（表1、2）

        Waner和Suen，將Mulliken-Glowacki脈管疾病生物學(xué)分類加以更新和完善，將血管畸形分為微靜脈、靜脈畸形、動靜脈畸形。將毛細(xì)血管瘤歸為微靜脈畸形，海綿狀血管瘤劃入靜脈畸形，蔓狀血管瘤歸為動靜脈畸形。

 表1 血管瘤、脈管畸形的現(xiàn)代分類

[引自國際脈管性疾病研究協(xié)會，1996]

表2 頭頸部脈管畸形Waner和Suen分類

[Waner和Suen修改的Mulliken-Glowacki脈管疾病生物學(xué)分類，1995]

2.2 嬰兒血管瘤臨床特點(diǎn)

（1）快速生長期：出生第1個月；和4-6個月兩個高峰時(shí)段。

（2）緩慢退化期：1歲-12歲。

（3）纖維脂肪殘余期：可致終身損容。

2.3 硬化治療機(jī)理

2.3.1 血管瘤及脈管畸形

        硬化劑注入到靶血管，迅速損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積，形成血栓，阻塞血管；同時(shí)，由于藥品的化學(xué)作用，使血管內(nèi)膜及淋巴內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維細(xì)胞增生，管腔閉塞，引起靶血管損傷，血栓纖維化，使其逐漸吸收縮小至消失。

2.3.2 囊腫

        硬化劑注入囊腔，藥物的化學(xué)作用刺激囊壁，使囊壁上皮細(xì)胞變性、脫水、壞死，并產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維組織增生，從而使囊腔粘連、縮小、閉合，逐步吸收并消失。

2.4 泡沫硬化劑制備

        手工、雙注射器和三通閥制備技術(shù)（Tessari technique），制備方法：三通閥連接裝有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和裝有6ml空氣或CO₂的10ml注射器各一支，快速交換推注注射器內(nèi)的藥液與氣體混合約20次，在完成前10次交換后將三通閥盡可能關(guān)小，常用的液、氣的比例為1:2-4。

3 硬化治療適應(yīng)證、禁忌證

3.1 適應(yīng)證

（1）硬化干預(yù)治療：增殖期嬰兒血管瘤。

（2）脈管畸形硬化治療：各類靜脈畸形、靜脈淋巴管畸形和淋巴管畸形。

（3）AVM硬化治療：經(jīng)動脈途徑實(shí)施有效栓塞后，進(jìn)行靜脈畸形硬化。

（4）囊腫硬化治療：有臨床癥狀或直徑>5cm的肝、腎、卵巢囊腫以及體表囊腫。

3.2 禁忌證

（1）嬰兒血管瘤合并感染、壞死。

（2）脈管畸形血栓性靜脈炎急性期。

（3）對聚桂醇過敏。

（4）有嚴(yán)重的肝、腎基礎(chǔ)疾病不以囊腫為主要癥狀。

（5）有輸尿管相通的腎盂源性囊腫。

（6）有肝內(nèi)膽管相同的肝囊腫。

（7）發(fā)熱。

（8）全身感染。

4 治療原則

（1）治療前須充分評估患者病情，嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證。

（2）結(jié)合檢查結(jié)果對脈管畸形和囊腫病變做好定位和定性診斷評估。

（3）合理借助X線或超聲設(shè)備的引導(dǎo)開展治療，提高治療的安全性。

（4）制定全盤治療計(jì)劃的同時(shí)應(yīng)注重個體化治療方案的擬定。

（5）制定術(shù)后隨訪計(jì)劃。

（6）術(shù)前告知治療過程、風(fēng)險(xiǎn)及可能的預(yù)后。

5 治療前準(zhǔn)備

（1）實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血象，體檢：常規(guī)行體溫、心、肺檢查，肝、腎囊腫還應(yīng)行肝、腎功能檢查。

（2）器械準(zhǔn)備：4.5-5G頭皮針、2ml、5ml及10ml注射器、三通閥、止血帶、消毒液、膠布和彈力繃帶。囊腫穿刺針18-20G PTC或軟管EV針后者為首選。

（3）硬化劑：聚桂醇注射液，血管直徑<3mm，囊腫、淋巴管畸形用聚桂醇原液，直徑>3mm則推薦泡沫硬化劑。

（4）發(fā)病廣泛的脈管畸形和深部囊腫應(yīng)準(zhǔn)備有X線、超聲影像設(shè)備的治療室。

（5）治療前患者或家屬應(yīng)知情同意。

6 治療操作規(guī)范

6.1 硬化干預(yù)治療

6.1.1治療目的

        控制嬰兒血管瘤的快速增殖發(fā)展，有利退化吸收，減輕瘢痕殘留實(shí)現(xiàn)保容。

6.1.2治療操作

        皮膚消毒后取頭皮針沿血管瘤周邊的正常皮膚，行瘤基底部多點(diǎn)穿刺（2-5點(diǎn)穿刺/每次治療），抽到回血每個穿刺點(diǎn)推注聚桂醇原液0.5ml，總用量<3ml，間隔5-7天再次按前方法進(jìn)行注射，兩次治療中穿刺點(diǎn)不應(yīng)重復(fù)，均勻圍繞血管瘤完成多點(diǎn)治療，治療后3天內(nèi)局部可有紅腫、皮溫增高等需現(xiàn)場告知。

6.1.3 療程制定

        一周內(nèi)治療二次為一個療程，從首次治療時(shí)間計(jì)算四周以后復(fù)診。

6.1.4 療效評價(jià)

        復(fù)診觀察瘤的大小直徑、突出皮膚程度變化，無繼續(xù)發(fā)展視為干預(yù)治療有效，三個月隨訪無變化者無需再次治療，如有進(jìn)展可酌情追加治療1-2個療程。

6.2 脈管畸形硬化治療

6.2.1 治療目的

        祛除畸形脈管，最大限度保容、保功能。

6.2.2 治療操作

        術(shù)前消毒后用頭皮針穿刺，抽得回血即可注射，靜脈畸形選泡沫硬化劑為佳，病變直徑>10cm者應(yīng)在影像設(shè)備監(jiān)視下完成注射，泡沫覆蓋靶血管>70%為有效治療指征，采取多點(diǎn)注射法，每點(diǎn)注射泡沫4-8ml，每次治療泡沫總量<40ml。

病變廣泛者采用分段治療方案安全性好。間隔5-7天后給予二次治療，注射點(diǎn)盡量不重復(fù)，治療中泡沫硬化劑總用量的控制相同。術(shù)后肢體或軀干治療部位可采用加壓包扎48小時(shí)。

6.2.3 療程制定

        每周治療二次為一個療程，從首次治療時(shí)間計(jì)算四周以后復(fù)診。增補(bǔ)新的治療療程時(shí)與首個療程相同，直至畸形脈管消退。

6.2.4 療效評價(jià)

        復(fù)診見脈管畸形局部變硬，擴(kuò)張的脈管變細(xì)，色澤變淡為治療有效，畸形脈管消退后隨訪三個月無復(fù)發(fā)方可結(jié)束治療。

6.3 囊腫的硬化治療

6.3.1治療目的

        消除或顯著改善囊腫引起的臨床癥狀，保護(hù)臟器功能，控制相關(guān)并發(fā)證。

6.3.2治療操作

        體表囊腫可以在直視下完成操作，最好做兩點(diǎn)穿刺以對沖模式注射硬化劑。深部的肝、腎、卵巢囊腫等應(yīng)在超聲引導(dǎo)下開展治療，患者取仰臥或左側(cè)臥位，2%利多卡因局部麻醉至肝被膜，超聲掃描、定位后于探頭側(cè)方進(jìn)針，穿刺針常用18-20G PTC或EV針，選擇行程短，避開大血管、神經(jīng)和重要器官的路徑穿刺，穿刺成功后應(yīng)盡量抽空囊液，注入聚桂醇原液與之置換，置換比例1/4-1/10通常取1/3-1/5比例置換，采用聚桂醇囊內(nèi)保留法，聚桂醇總用量<60ml/次。注射結(jié)束后指導(dǎo)患者翻轉(zhuǎn)體位，便于硬化劑在囊內(nèi)的均勻分布，觀察2小時(shí)無特殊情況治療結(jié)束。直徑>10cm巨大囊腫可行囊腫經(jīng)皮造口術(shù)，放置6-8F外引流管便于重復(fù)治療，常規(guī)重復(fù)治療2-4次。

    聚桂醇治療劑量：直徑﹤5cm，囊液﹤100ml，注射10ml聚桂醇；直徑5-7cm，囊液＜300ml，注射20ml；直徑﹥8cm，囊液﹥300ml，注射30-60ml，可以分幾次重復(fù)應(yīng)用。

6.3.3 療程制定

        常規(guī)治療5-10cm囊腫囊內(nèi)注射聚桂醇1-3次，每次間隔5-7天，3-6個月復(fù)查癥狀未完全緩解，囊腫縮小<50%者可酌情考慮再次治療。

6.3.4 療效評價(jià)

        1、3、6、12個月超聲對比治療前、后的大小變化，以臨床癥狀的消失或改善程度為主要評價(jià)指標(biāo)。

6.3.5 術(shù)后反應(yīng)

（1）發(fā)熱﹤38.5℃，1-3天。

（2）口中短暫的金屬味。

（3）腎囊腫出現(xiàn)血尿1-3天，肌酐輕微升高等。

（4）術(shù)后臟器出血。

        可以酌情對癥處理。

7 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)

        （供嬰兒血管瘤、脈管畸形和囊腫療效參照）

痊愈（CR）：瘤體消失無瘢痕。

部分治愈（PR）：瘤體縮小3/4。

病情改善（MR）：瘤體縮小1/2。

治療無效（NC）：瘤體縮小<1/4或有增大。

8 并發(fā)證的預(yù)防

（1）小劑量、多點(diǎn)注射，每周治療兩次為一個療程，每次治療間隔5-7天。

（2）脈管畸形直徑＞10cm提倡在影像設(shè)備監(jiān)視下治療。

（3）泡沫硬化劑制備取CO₂為宜。

（4）涉及一側(cè)肢體侵襲范圍廣泛的脈管畸形采用分段治療方案，每次聚桂醇原液總量≤10ml。

中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)》臨床推廣項(xiàng)目委員會

介入、微創(chuàng)外科學(xué)組 

龔宇，重慶市第十三人民醫(yī)院（重慶市老年病醫(yī)院）皮膚科副主任、副主任醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師。畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)一系，曾在第三軍醫(yī)大學(xué)第一醫(yī)院（西南醫(yī)院）進(jìn)修學(xué)習(xí)，從事皮膚性病、皮膚美容的臨床、教學(xué)、科研工作多年，擅長常見皮膚病、性傳播疾病的診治，對美膚護(hù)膚有獨(dú)到的研究。特別擅長的皮膚?。吼畀彛ㄇ啻憾唬?、特應(yīng)性皮炎、濕疹、帶狀皰疹（蛇纏腰）、蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、藥疹、銀屑?。ㄅＦぐ_）、白癜風(fēng)、脫發(fā)、魚鱗病、皰病等；性傳播疾?。杭怃J濕疣、梅毒、生殖器皰疹、淋病、非淋球菌尿道炎等。

重慶市衛(wèi)健委重點(diǎn)科研《睪酮與社會學(xué)特征在老年高危性行為影響的研究》的第二主研，完成的科研《光動力療法治療尖銳濕疣的臨床應(yīng)用研究》榮獲區(qū)級科研成果獎，新技術(shù)《Medlite C3激光在色素性皮膚病中的應(yīng)用》獲區(qū)級科技成果獎，在《臨床皮膚科雜志》、《中國皮膚性病學(xué)雜志》、《中國美容醫(yī)學(xué)》等國家權(quán)威期刊上發(fā)表數(shù)十篇學(xué)術(shù)論文。