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2019中國血液病大會于5月24日～26日在武漢隆重召開。會議立足國內進展、鎖定學術前沿，【腫瘤資訊】特邀中山大學附屬第一醫(yī)院的李娟教授就中國多發(fā)性骨髓瘤（MM）治療中應該注意的關鍵問題進行了采訪?！灸[瘤資訊】將內容整理如下，以饗讀者。 中山大學名醫(yī) 一、 中國多發(fā)性骨髓瘤患者與國外相比，有哪些發(fā)病特點？在診斷多發(fā)性骨髓瘤時，我們應該注意哪些問題？ 李娟教授： （1）中國高?；颊弑壤^高：我國MM發(fā)病率沒有很準確的統(tǒng)計學數(shù)字，從目前診治情況看，發(fā)病率較之前有所增加，但可能比歐美國家的發(fā)病率低。我國MM患者M蛋白類型方面IgD和輕鏈類型相對多見，另外我國有一些中心報道細胞遺傳學高危的患者比例可能高于歐美國家。 （2）臨床表現(xiàn)多樣，多學科合作具有重要作用：在臨床診斷方面，因為MM的臨床表現(xiàn)非常廣泛，患者可能因為骨折、腰痛就診于骨科，脊髓壓迫、神經受累就診于神經科，或因為大量蛋白尿、腎功能衰竭就診于腎科，還有一些患者可能因為反復心功能衰竭或頑固心律失常就診于心血管內科。另外，繼發(fā)淀粉樣變性的患者可能因為劇烈腹瀉就診于消化科，或因為大量胸水、腹水就診于其他專科。因此，當碰到不明原因的上述臨床表現(xiàn)時，需考慮MM的可能，這種情況下可完善免疫球蛋白檢測、免疫固定電泳和骨髓穿刺檢查篩選MM患者，明確診斷。因此，多學科合作在多發(fā)性骨髓瘤治療中有著重要作用。 二、目前以硼替佐米為基礎的常用的一線治療方案有哪些？各有哪些利弊？ 李娟教授： （1）硼替佐米為基礎的方案顯著提高緩解率，達到深度應答：大約在2002年，我國開始使用以蛋白酶體抑制劑為基礎的化療方案。截至目前，歸結起來共有以下幾種組合：蛋白酶體抑制劑聯(lián)合細胞毒藥物，如聯(lián)合脂質體阿霉素的PAD方案，聯(lián)合烷化劑如CTX的 VCD方案，這些方案的完全緩解（CR）率約為10%～20%，明顯高于傳統(tǒng)單純細胞毒藥物的化療方案如MP或VAT方案的CR率。自免疫調節(jié)劑問世后，蛋白酶體抑制劑和沙利度胺（反應亭）組成的VTD方案或與二代免疫調節(jié)劑來那度胺組成的VRD方案，其CR率較PAD或VCD進一步提高，約為20%～30%。當前主張這兩種作用機制藥物的組合作為新診斷MM患者的誘導治療方案，也是目前應用比較廣泛且有效的藥物。 （2）新藥上市為多發(fā)性骨髓瘤治療帶來更多選擇：也許在今年年底或明年CD38單抗在中國上市進入臨床后，新的組合會產生，即除了蛋白酶體抑制劑、免疫調節(jié)劑的組合外，還會有CD38單抗的組合，MM患者的CR率會得到進一步提高。 三、MRD與MM患者預后的關系，MRD陰性能否指導停藥？ 李娟教授： （1）MRD轉陰對患者預后具有積極意義：以前MM療效判斷標準只有傳統(tǒng)的CR、嚴格意義的CR（sCR）。但單純CR的患者體內還殘存1×108的腫瘤細胞，CR不能夠很好地反映現(xiàn)代藥物的療效。因此，需要更深層次的療效評判標準如微小殘留病（簡稱MRD）檢測。目前比較標準化的MRD檢測是新一代流式細胞術和新一代測序，可檢測骨髓腔內殘留的腫瘤細胞數(shù)，可達到10-6的敏感度。另外，當前還有反映骨髓瘤細胞侵襲功能的檢查手段如PET-CT檢查。目前MRD已應用于MM的臨床實踐，已作為大多數(shù)MM患者追求的治療目標。雖然并非所有MM患者都可實現(xiàn)MRD轉陰，但盡可能使大多數(shù)患者MRD轉陰，特別是對于高危MM患者，只有MRD轉陰后持續(xù)維持MRD陰性才能夠獲得較好的生存。 （2）MRD轉陰能否指導停藥仍有較多需要解決的問題：對于MRD轉陰能否指導臨床停藥時機這一問題，當前尚未確定，因為有以下問題仍未得到很好的解決。第一，MRD轉陰意味著真正的陰性嗎？第二，MRD轉陰的敏感度達到多少才是安全的？第三，MRD轉陰維持多長時間后才能夠停藥？第四，高危MM患者MRD轉陰后停藥安全嗎？上述問題都需臨床進一步試驗才能得出最后結論。但至少這代表未來的研究趨勢，也許在若干年后，針對這些問題的研究相對完善，MRD轉陰指導停藥的意義才會發(fā)揮出來。 四、臨床研究顯示足劑量足療程能夠使患者生存獲益。那么診療過程中如何提高骨髓瘤患者治療依從性？ 李娟教授： （1）MM治療重在規(guī)范化：新診斷MM患者必須強調規(guī)范化治療。我國新診斷年齡小于65歲MM患者的中位生存時間明顯短于歐美國家MM患者，我個人認為這與很多適合auto-HSCT的MM患者未接受移植有關，所以這部分患者的中位生存期明顯縮短。截止目前，auto-HSCT在新診斷年輕MM患者中地位仍然非常重要。經過移植前4～6個療程含硼替佐米方案化療續(xù)貫auto-HSCT繼續(xù)維持治療的整體治療，我們醫(yī)院MM患者的中位生存可達到96個月。 （2）不適合移植患者要進行8~9療程治療：對于不適合移植的MM患者，我們也應該強調規(guī)范化治療，有效方案治療至少8～9療程后進入持續(xù)治療。如果患者已獲得療效，此時一旦中斷治療，患者有可能復發(fā)、甚至反復復發(fā)，進而變成難治/復發(fā)的MM，這就會導致中位生存期明顯縮短，藥物選擇更加艱難，延長生存期更加困難。 五、以您目前的用藥經驗來看，您認為國產硼替佐米的療效如何？ 李娟教授：國產硼替佐米昕泰安全、有效，能惠及更多的中國MM患者。 近幾年，國產硼替佐米紛紛上市，至今已有三家公司，其中第一個在中國上市的國產硼替佐米為豪森公司的昕泰。最開始使用國產硼替佐米時，尤其是前1～2年，我們也會擔心國產藥物的療效、毒副作用及對適合移植患者干細胞采集的數(shù)量的影響等。然而，隨著臨床使用的增加，我們發(fā)現(xiàn)與進口硼替佐米相比，國產硼替佐米的療效并無差異，并且毒副作用也未增加，在適合auto-HSCT的患者中對造血干細胞采集的數(shù)量也未產生影響。通過臨床實踐，我們得出如下結論：國產硼替佐米（如豪森公司的昕泰）安全有效，其療效與進口硼替佐米沒有區(qū)別，臨床中可放心使用，加之其價格低廉，更是極大地解決了患者的費用問題。 |
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