糖心理

專業(yè)心理咨詢師成長(zhǎng)平臺(tái)

▼

曾經(jīng)有人把邊緣型人格障礙和自戀型人格障礙歸為一大類，叫邊緣型的人格組織，從他們的心理成長(zhǎng)水平和共性的部分，如沖動(dòng)、共同的防御機(jī)制來看，確實(shí)有許多交叉重疊的部分。但在實(shí)踐中，卻是要區(qū)分它們的。

邊緣人格障礙近5年到10年來在我們國(guó)內(nèi)在心理咨詢領(lǐng)域是非常受重視的，原因是它們治療起來非常困難，被稱為“咨詢師的殺手”。也容易激發(fā)起咨詢師或治療師的自戀，如果職業(yè)生涯中沒有很好地治療過邊緣型人格障礙，就不能體現(xiàn)他的水平，所以是非常有挑戰(zhàn)的。

 - 陪伴一個(gè)心理學(xué)家一生的邊緣性人格障礙 -

臨床心理學(xué)家Marsha Linehan博士（因其融合靈性、認(rèn)知和行為治療的辯證行為療法DBT而聞名）做了一個(gè)轟動(dòng)和大膽的告白：她在整個(gè)成年生活中患有她所認(rèn)為的邊緣型人格障礙（BPD）。

她是著名的辯證行為療法的創(chuàng)始人，因?yàn)樗膸资曷殬I(yè)生涯的重點(diǎn)就是放在跟一些有自殺未遂、自殺企圖的案例，特別是有邊緣型人格的案例一起工作的，來幫助這個(gè)群體。也因此獲得了美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的終身榮譽(yù)獎(jiǎng)。

以下是她公開暴露的經(jīng)歷：

一些BPD患者在壓力狀態(tài)下，會(huì)出現(xiàn)抑郁或成癮等癥狀，并被他們所掩蓋。也就是說BPD不容易確診，特別是當(dāng)病程不夠長(zhǎng)的時(shí)候。如果你接觸一個(gè)BPD患者，他可能在不同的認(rèn)識(shí)階段有不同的診斷名稱，如抑郁癥啊，焦慮癥啊，物質(zhì)成癮、精神病等。幾年下來，他什么診斷都有過，不同的時(shí)間是不同的狀態(tài)。和雙相情感障礙也容易混淆，因?yàn)殡p相也會(huì)有情緒的兩個(gè)極端。邊緣人格障礙有多個(gè)極端，有突然狂怒的情緒爆發(fā)，沖動(dòng)，非常敏感，非常不穩(wěn)定的情緒，很像雙相障礙，但也是可以區(qū)別的，雙相的抑郁和躁狂兩個(gè)極端非常明顯，邊緣人格障礙有各種各樣的人格極端，暴怒、極度恐懼、非常抑郁、非常興奮，各種極端都會(huì)有。雙相的個(gè)案是可以預(yù)測(cè)的，什么時(shí)候說什么話他容易高興，什么時(shí)候狀態(tài)會(huì)是什么樣的，都有明確的預(yù)測(cè)性。邊緣型人格障礙非常難以預(yù)測(cè)，說一個(gè)情緒來就一個(gè)情緒來，所以有時(shí)候會(huì)有誤診。

絕大部分的治療師會(huì)沒有勇氣、耐心、技巧包括足夠多的知識(shí)去治療邊緣型人格障礙。

研究表明，邊緣型人格障礙典型的進(jìn)程是隨著年齡的增長(zhǎng)而衰減，差不多到了50歲左右，邊緣人格障礙情緒的波動(dòng)會(huì)變得平穩(wěn)一些。一般主動(dòng)求助的人，結(jié)局會(huì)更好一些，但就時(shí)間和成長(zhǎng)來說，過程是很艱難的。

Marsha Linehan自己也承認(rèn)，直至今日，她有時(shí)仍在與自己的心魔作斗爭(zhēng)。她有一個(gè)非常典型的體驗(yàn)，站在自己的房間里，自言自語(yǔ)，說：“我愛自己?！?strong>邊緣人格障礙最典型的特征就是自我認(rèn)同的空虛，還沒有發(fā)展出結(jié)構(gòu)來，并不是一個(gè)沖突的問題，不能體現(xiàn)當(dāng)下此時(shí)此刻自我的存在。

當(dāng)Marsha Linehan這樣講的時(shí)候，她自己的蛻變已經(jīng)開始了。在這之前她從來不會(huì)這樣說，沒有“自己”的概念，認(rèn)為“自己”就是“你”，界限模糊，也就是所謂的“邊緣”，Marsha Linehan似乎經(jīng)歷了存在主義精神分析家羅洛·梅所指的“我是”體驗(yàn)，一個(gè)人真切的知道自己是誰，從哪里來，要到哪里去，是非常不容易的。這意味著學(xué)會(huì)了跟自己的心魔相處。

也許每個(gè)人某一個(gè)階段，都會(huì)有這樣一個(gè)對(duì)自己的不清晰的認(rèn)識(shí)，這是一個(gè)不斷掙扎、探索和積累的結(jié)果。這是關(guān)于一個(gè)人深深扎根于宇宙和原始生命力的自我、生命和存在的體驗(yàn)。

之前Marsha Linehan未曾從任何人，包括他的把父母身上感受到被愛和被接受，她小時(shí)候很可能被深深傷害過。這樣的傷害可以而且的確發(fā)生在那些最友好而且表面上看起來最“正?！焙汀巴昝馈钡募彝ダ?。這些家庭動(dòng)力中通常潛伏著一個(gè)具有破壞力的陰暗面。

創(chuàng)傷性的童年經(jīng)歷，可能起因于不充足的共情鏡像、無法被接納、被拒絕、婚姻沖突、互相敵對(duì)、自戀、自我放縱、迷茫、情緒化、身體或性虐待，一直都存在。甚至在一些案例中，長(zhǎng)期的壓制和分裂導(dǎo)致了童年記憶的缺失。

成為一個(gè)心理治療師的好處，就是我們必須聚焦于別人的痛苦，而不是自己的，可以在支持和幫助他人戰(zhàn)勝痛苦的過程中，得到意義和滿足感。這也是這個(gè)職業(yè)利他或升華的部分，也是我們常說的咨詢師和來訪者共同成長(zhǎng)。

一個(gè)人不可能完全克服、療愈自己的創(chuàng)傷，關(guān)鍵是能夠去體驗(yàn)和面對(duì)這一部分。所以一個(gè)人曾遭遇過傷害，這個(gè)傷痛沒有完全被療愈，這也并不阻礙他可以成為一個(gè)治療師。一個(gè)有過創(chuàng)傷體驗(yàn)的治療師可以在來訪者面前呈現(xiàn)很深的沖突和痛苦沒有解決，但仍然還在生活和工作，本身無意識(shí)當(dāng)中也是給來訪者很好的示范，讓來訪者意識(shí)到受過創(chuàng)傷并不代表就不能繼續(xù)生活下去。治療師的接納和慈悲心本身就有療愈力量。

不妨聽聽張海音如何解讀邊緣型人格障礙吧。

 - 邊緣型人格障礙  -

主要是以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，及伴隨多種沖動(dòng)行為特征的一種復(fù)雜而又嚴(yán)重的精神障礙。

• 紊亂的自我身份認(rèn)同

有些人把邊緣型人格障礙的自我描述為“碎片狀的自我”或者“認(rèn)同的彌散”，也就是沒辦法整合?！耙粔K塊的碎片都可以獨(dú)立運(yùn)作，就是沒有辦法捏在一起?！北热缫粋€(gè)邊緣型人格障礙在不同的時(shí)間，不同的場(chǎng)合，跟別人相處，別人對(duì)他的印象都是不一樣的，他們只是接觸了同一個(gè)人不同的側(cè)面，他每一塊都是不一樣的，都能運(yùn)作但沒辦法整合在同一個(gè)人身上。他沒有解離障礙里面的多重人格那么明顯，但也會(huì)有認(rèn)同彌散和碎片狀的自我。

• 不穩(wěn)定的、快速變化的心境

這是一個(gè)非常明顯的特征，周圍人會(huì)非常容易觀察到，要跟雙相情感障礙區(qū)別。會(huì)出現(xiàn)憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼、興奮和全能感之間的搖擺不定，空虛感和孤獨(dú)感。是很難預(yù)測(cè)的說變就變。

• 顯著的分離焦慮

就是“手拿著臍帶走進(jìn)生活，時(shí)刻在找地方接上去。”好像沒有接口就沒辦法活。非常害怕孤獨(dú)和被人拋棄，非常饑渴對(duì)情感的依賴，有非常顯著的分離焦慮，現(xiàn)實(shí)也好想象中也好瘋狂害怕被拋棄。說到分離焦慮，最早我們可以追溯到分離個(gè)體化當(dāng)中，在復(fù)合階段，也就是16-24個(gè)月這個(gè)階段紊亂的依戀的模式，這會(huì)在以后的親密關(guān)系中不斷的重現(xiàn)。

• 沖突的親密關(guān)系

在親密關(guān)系中，會(huì)在兩個(gè)極端之間擺動(dòng)，一方面非常依賴對(duì)方，一方面又總是和親密的人爭(zhēng)吵。一會(huì)覺得對(duì)方天下第一，一會(huì)又把對(duì)方說得一錢不值，愛恨都在極端，愛到融合，恨、爭(zhēng)吵起來要把對(duì)方毀滅。周圍人會(huì)感到無所適從。不是親密的關(guān)系一般不會(huì)感覺到這么明顯。

• 沖動(dòng)性

在邊緣人格障礙身上都是一種見諸行動(dòng)的防御方式，如大量酗酒，大肆揮霍（很容易和躁狂中的輕率、揮霍混淆），賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂、突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人、沖動(dòng)性的自毀、自殺行為。都是一些非常極端、可以一瞬間的釋放沖動(dòng)和情緒的行為。需要這么沖動(dòng)激烈的行為來刷存在感，這也是防御內(nèi)在自我認(rèn)同的空虛。

• 應(yīng)激性的精神病性癥狀

所謂應(yīng)激就是事出有因，他碰到很大的挫折、壓力或者人際關(guān)系的緊張沖突。當(dāng)處在極度不利的人際關(guān)系沖突當(dāng)中，他往往會(huì)退行到精神病性的癥狀，當(dāng)時(shí)當(dāng)刻的認(rèn)知喪失現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γǘ虝旱?、片段的妄想。但是?dāng)你認(rèn)為他出現(xiàn)妄想，懷疑是精神分裂癥的時(shí)候，沒過幾天他比你還善解人意。甚至可以說，邊緣型人格障礙在懂道理、有現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ臅r(shí)候，還可能會(huì)有非常強(qiáng)的共情能力，總之是不穩(wěn)定。

 -  判斷標(biāo)準(zhǔn)  -

表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時(shí)有明顯沖動(dòng)性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少符合以下5項(xiàng)或以上判斷標(biāo)準(zhǔn)，才可以診斷為邊緣型人格障礙：

1.瘋狂的努力避免真正或想象中的被拋棄（不包括第五項(xiàng)中的自殺或自傷）。

2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個(gè)極端之間變化。

3.身份（認(rèn)同）紊亂：自我形象或自我意識(shí)出現(xiàn)明顯的持續(xù)的不穩(wěn)定（不包括正常的青春期時(shí)的不確定性）。

4.至少在兩個(gè)對(duì)自己有潛在損害的方面有沖動(dòng)過（如花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛）。（不包括第五項(xiàng)的自傷或自殺行為）。

5.反復(fù)的自殺行為，自殺姿態(tài)或自殺威脅，或自傷行為。

6.明顯的心境反應(yīng)，引起情感不穩(wěn)定（如嚴(yán)重的發(fā)作性煩躁不安易激惹、焦慮通常持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，且很少超過幾天）。

7.長(zhǎng)期的空虛感。

8.不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈憤怒?；螂y以控制憤怒（如頻繁的發(fā)脾氣、不斷的生氣、不斷的打架）

9.短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念，或嚴(yán)重的分離性癥狀。

-  患病率  - 

美國(guó)有高達(dá)8%的患病率。但因?yàn)槿烁裾系K評(píng)估起來非常困難，所以在精神科門診是10%，在住院病人中占20-25%。女性多于男性，有70%為女性，30%為男性，也有9%的患者會(huì)自殺死亡，這個(gè)比例是一般自殺人群的50倍。

患者會(huì)交替出現(xiàn)自相矛盾的行為和態(tài)度。比如最近幾天說你很好，再過幾天把你說成另外一個(gè)人。但患者顯得毫不在意，或只是淡淡的否認(rèn)自己的態(tài)度。

將周圍所有人分別歸類到“全好“以及“全壞“的兩個(gè)陣營(yíng)，而且即使是同一個(gè)人，也會(huì)被患者頻繁的交替歸類到兩個(gè)陣營(yíng)之一。

對(duì)自己同時(shí)存在著互相沖突矛盾的看法及形象（即自體表征互相沖突矛盾），交替地在不同的階段各自展現(xiàn)，以日或小時(shí)為單位來變動(dòng)。

- 心理學(xué)病因 -

缺陷-沖突模式：

來自于早期，尤其是嬰兒與照育者分離時(shí)期的很多外在環(huán)境的不足。如照育者不恰當(dāng)?shù)膽土P，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創(chuàng)傷事件，母親的精神病理性等等，不合格的環(huán)境容易引起嬰兒的自我發(fā)展的缺陷或者異常發(fā)展。

這樣的自我缺陷的孩子會(huì)遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對(duì)客體既依賴又恐懼的沖突，為了適應(yīng)這些心理困難，孩子會(huì)使用原始防御機(jī)制來適應(yīng)生活。而這些防御機(jī)制又進(jìn)一步強(qiáng)化的邊緣病理性，他們很少能夠渡過青春期的心理危機(jī)，從而成年后成長(zhǎng)為邊緣型人格障礙患者。

和解階段：

也就是16-24個(gè)月，母嬰關(guān)系過分強(qiáng)烈的矛盾和敵意，還有的人天生攻擊性強(qiáng)，這兩個(gè)者合在一起就會(huì)讓孩子產(chǎn)生強(qiáng)烈的不安全感，缺乏基本的信任和客體恒定感，對(duì)于被毀滅的焦慮過分易感。然后運(yùn)用分裂、投射、投射性認(rèn)同、原始理想化、貶低、否認(rèn)、全能感進(jìn)行防御。

由于邊緣型人格障礙患者變化很快，所以在此時(shí)此地的治療情境中，患者重復(fù)內(nèi)化的病理性客體關(guān)系會(huì)不斷的造成人際關(guān)系的困難，在每一個(gè)治療時(shí)刻都會(huì)呈現(xiàn)。治療時(shí)通過移情的處理，希望能夠幫助患者去整合那些分裂或被投射出去的心理成分，從而獲得康復(fù)。

-  主要客體關(guān)系  -

從十個(gè)典型的患者——治療師移情配對(duì)看在治療情境中，我們和來訪者是重現(xiàn)了什么關(guān)系模式。前者是來訪者當(dāng)下的自我認(rèn)同，后者是治療師被來訪者投射出來的結(jié)果：

1.破壞性的壞小孩——懲罰性的施虐的父母；

2.被控制、被激怒的小孩——控制性的父母；

3.沒人要的小孩——不關(guān)心、自我為中心的父母；

4.有缺陷、沒價(jià)值的小孩——看不起人的父母；

5.受虐待者——施虐的攻擊者；

6.被性侵著——攻擊者、強(qiáng)奸者；

7.被剝奪的小孩——自私的父母；

8.失控的、憤怒的小孩——無能的父母；

9.調(diào)皮的、性興奮的小孩——閹割性的父母；

10.依賴的、滿足的小孩——依賴的、贊賞的父母。

咨詢師需要觀察和解釋患者角色的逆轉(zhuǎn)，觀察和解釋那些相互對(duì)立的客體關(guān)系配對(duì)的聯(lián)系，如：患者有時(shí)候和治療師的關(guān)系是“依賴的、滿足的小孩——溺愛的、贊賞的父母”，有時(shí)候又是“受虐待者——施虐的攻擊者”關(guān)系，這就需要解釋這兩種配對(duì)模式的關(guān)系。從而整合分裂出去的部分客體。

-  精神分析治療策略  -

聚焦于患者自我身份認(rèn)同彌散和原始性防御機(jī)制的解決和整合，通過識(shí)別和修通移情情境中的原始成分，讓患者逐漸整合形成正常的身份認(rèn)同。

• 優(yōu)先選擇主題：澄清、對(duì)峙

阻礙移情探索的主題：自殺或謀殺威脅；明顯干擾治療持續(xù)性事件（如經(jīng)濟(jì)困難，準(zhǔn)備離開居住地，要求減少治療頻率）；不真誠(chéng)或有意說話有所保留（如對(duì)治療師撒謊，拒絕討論某些主題，治療中大部分時(shí)間沉默）；破壞治療合約（如同意會(huì)見輔助治療師又不去，不服用藥物）；會(huì)面中的輔助行動(dòng)（如破壞治療室設(shè)備，拒絕在治療結(jié)束離開治療室，吼叫）；兩次會(huì)面間的輔助行動(dòng)；非情感性的主題或微不足道的瑣事。

明顯的移情表現(xiàn)：口頭討論涉及治療師；內(nèi)心的見諸行動(dòng)（如擺出明顯的誘惑性姿勢(shì)）；暗指治療師（如提到其他醫(yī)生）

• 精神分析治療特點(diǎn)

患者容易公開討論色情的沖突、依戀和嫉妒；

這些較高層次的問題可掩蓋深層的基本信任和客體恒定困難。

治療師缺乏理解、接納以及未恰當(dāng)處理原始自體客體移情期望，導(dǎo)致患者自體感受到?jīng)_擊，出現(xiàn)憤怒的“邊緣型”移情，并引發(fā)防御性反移情。

強(qiáng)烈的移情迅速發(fā)展導(dǎo)致治療早期爆發(fā)見諸行動(dòng)（動(dòng)怒、自我破壞）。

很多危險(xiǎn)行為迂回，缺乏情感。

還有醫(yī)生用藥、社工、急診、短暫住院。有時(shí)候需要精神科醫(yī)生出診，幫助評(píng)估，幫助他們解決基礎(chǔ)的困難，這需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)。

對(duì)比較原始的個(gè)案，解釋并不一定起作用?？梢园才旁黾右淮卧L談，消除他的敵意和災(zāi)難。讓人生畏的患者，比解釋有用。要盡早澄清、面質(zhì)負(fù)性移情，防止影響現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)。

• 治療師

患者對(duì)治療師的體驗(yàn)，來源于他的過去，治療師有時(shí)并沒有做出什么不恰當(dāng)?shù)氖?。治療師需要保持自己是關(guān)心患者的自我感，患者的負(fù)性情感不是針對(duì)你個(gè)人的，要識(shí)別自己對(duì)患者的憤怒和憎恨。

• 單次會(huì)面中的治療策略

保護(hù)治療的框架，治療邊緣人格障礙就是不斷維護(hù)治療框架的過程，如脫落、不來、治療進(jìn)行不下去。在非治療時(shí)間，要給他提供危機(jī)干預(yù)，經(jīng)常出狀況。注意技術(shù)性中立，及其有限性，分析正性移情和負(fù)性移情。分析原始的防御機(jī)制，利用反移情。

• 原則

同樣邊緣型人格都有輕重，在技術(shù)中就有一個(gè)彈性：功能偏好——表達(dá)性的；功能偏差——支持性。框架要非常清晰，什么是被允許的，什么是不被允許的。因?yàn)樗麄儾痪邆溥@個(gè)能力，要促進(jìn)他們的心智化，必要時(shí)要設(shè)立一些限制。如，對(duì)方如果有自殺的動(dòng)機(jī)和行為時(shí)，治療師可以終止治療，這時(shí)有可能需要監(jiān)護(hù)人的看護(hù)或者住院。

要不斷的建立、維持治療聯(lián)盟。

處理藥物治療和心理治療的分裂，如咨詢師會(huì)覺得藥物治療有很多副作用，不起作用，精神科醫(yī)生會(huì)認(rèn)為心理治療一點(diǎn)都不起作用。

監(jiān)測(cè)反移情。接到邊緣型的個(gè)案是需要督導(dǎo)的，通過督導(dǎo)可以更好的應(yīng)對(duì)反移情，反移情的敏感察覺是處理這類個(gè)案的關(guān)鍵。