鼻咽癌（NPC）是一種發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤。目前認(rèn)為，NPC的發(fā)生主要與EB病感染、遺傳易感性和環(huán)境等因素有關(guān)。根據(jù)WHO的粗略統(tǒng)計(jì)，約80%的NPC發(fā)生在中國(guó)，根據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，2003-2007年中國(guó)NPC的發(fā)病率為4.20/10萬(wàn)，死亡率為2.24/10萬(wàn)。

目前放射治療和化療是NPC的主要治療手段。但由于疾病本身及抗腫瘤治療的影響，營(yíng)養(yǎng)不良成為NPC患者常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，其中接受放療的NPC患者是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高的群體之一，營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響NPC患者的預(yù)后。研究表明，合理的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于NPC患者的生活質(zhì)量和預(yù)后有積極的影響。因此，對(duì)于NPC患者，為改善其預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)治療是必不可少。

NPC患者的營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為體重丟失、能量代謝異常、血漿白蛋白降低和免疫功能下降，其中體重明顯降低是其最主要的臨床特點(diǎn)。多個(gè)隊(duì)列研究表明，NPC患者在接受放化療治療后，短期內(nèi)體重有大幅度的下降?；颊唧w重丟失是較長(zhǎng)時(shí)間蛋白質(zhì)和能量攝入不足的結(jié)果。

一、NPC患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素

1. 治療相關(guān)因素 

放療是NPC患者首選治療方法，綜合化療可改善中晚期患者的治療效果，但無(wú)論是放療還是化療均會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。放療引起口腔黏膜、味蕾、唾液腺等組織器官損壞，造成患者咀嚼和吞咽食物困難，味覺(jué)和食欲下降。化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，有一定的不良反應(yīng)，可導(dǎo)致食欲下降、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，影響營(yíng)養(yǎng)攝入。口腔黏膜炎、唾液分泌減少、張口困難及胃腸道反應(yīng)是NPC患者體重丟失和營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。放療聯(lián)合化療其不良反應(yīng)更加嚴(yán)重 ；有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NPC患者在接受同步放化療治療期間，92.3%患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng) ；34.6%表現(xiàn)出Ⅰ-Ⅱ期的口腔黏膜反應(yīng)，65.4% 出現(xiàn)Ⅲ~Ⅳ期的口腔黏膜反應(yīng)，與單純放療組比較，體重丟失超過(guò)10%的比例增加23.6% 。

2. 心理相關(guān)因素 

惡性腫瘤患者普遍存在恐懼、焦慮、抑郁和絕望等情緒障礙。這些負(fù)性心理可造成生理、精神、免疫紊亂，引起患者胃腸功能紊亂、食欲下降，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

3. 飲食相關(guān)因素

由于患者及其家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏，供給患者的各種營(yíng)養(yǎng)成分搭配不合理，營(yíng)養(yǎng)供給不足，引起患者體重丟失。此外，有些患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知存在誤區(qū)，認(rèn)為限制能量及營(yíng)養(yǎng)素的攝入可抑制腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展，從而控制飲食。這些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)常常加重患者能量和蛋白質(zhì)攝入不足，引起營(yíng)養(yǎng)不良。

二、NPC患者營(yíng)養(yǎng)治療方式

目前沒(méi)有檢索到關(guān)于NPC營(yíng)養(yǎng)治療的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，有病例研究報(bào)告認(rèn)為，根據(jù)患者病情選擇最佳時(shí)機(jī)采取合適的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)保證患者放化療的順利進(jìn)行起關(guān)鍵性的作用，并影響患者的康復(fù)和預(yù)后。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論采用何種營(yíng)養(yǎng)治療方式（腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)），均應(yīng)該先評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及能量需要，制定適合于患者的營(yíng)養(yǎng)方案，并根據(jù)體重及相關(guān)指標(biāo)變化及時(shí)調(diào)整，以提高患者對(duì)放化療的耐受能力，減輕不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

1. 營(yíng)養(yǎng)宣教和管理 

合理營(yíng)養(yǎng)的平衡膳食，可提高患者對(duì)放化療的耐受能力。患者入院后，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)方面的宣教，讓其充分認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)疾病康復(fù)的重要性 ；隨后根據(jù)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定適宜的飲食營(yíng)養(yǎng)方案。

2. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

當(dāng)患者胃腸功能良好，存在解剖或原發(fā)疾病的因素不能經(jīng)口補(bǔ)充者，管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)為首選。短期可經(jīng)鼻胃管進(jìn)行，長(zhǎng)期則需PEG或空腸造瘺術(shù)。多個(gè)病例對(duì)照研究報(bào)道，鼻飼管喂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是有效的營(yíng)養(yǎng)治療方法，有助于患者保持體重，保證放化療的順利完成 。

但是，留置胃管鼻飼法適用于短期營(yíng)養(yǎng)患者，長(zhǎng)期置放可能引起鼻腔、食管及胃黏膜糜爛，并易引發(fā)吸入性肺炎。為避免上述并發(fā)癥，胃造瘺管進(jìn)行長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是許多患者必要的。有前瞻性評(píng)估，NPC患者盡管都通過(guò)腸道喂養(yǎng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，但體重均仍有減輕。有觀察研究證明經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）是NPC放療后導(dǎo)致吞咽障礙的合理治療方法之一，患者在治療之后仍需要采用PEG進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。另外，PEG可以使用價(jià)廉、自行制備的勻漿膳，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維持和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。但由于PEG的有創(chuàng)性和可能對(duì)患者生活和形象有影響，導(dǎo)致患者不易接受。

3. 腸外營(yíng)養(yǎng)

在腫瘤治療的開(kāi)始及過(guò)程中，除考慮盡早實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)外，當(dāng)患者進(jìn)食困難且不能滿足日常需要時(shí)可適當(dāng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

三、推薦意見(jiàn)

1. NPC患者放療和化療期間，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)咨詢。（B）

2. 接受放化療后，經(jīng)口進(jìn)食困難的NPC患者，短期可采用鼻飼管喂的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，長(zhǎng)期則需采取PEG方式（見(jiàn)第六章）。（B）

3. 伴有胃腸功能障礙的NPC患者，應(yīng)采取腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外 + 腸內(nèi)聯(lián)合治療。（C）

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