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成人腹股溝嵌頓疝和絞窄疝是普外科常見急腹癥，通常具有起病快、發(fā)展迅速、常需要及時手術干預等特點。根據(jù)國外大量大樣本文獻記載，腹股溝嵌頓和絞窄疝發(fā)病率為0.29%～2.9%[1]，腹股溝疝急診手術占腹股溝疝總手術的1.70%～5.77%[2,3,4]。腹股溝疝急診手術中，由于住院等待時間長、延誤診斷、延遲手術等原因，導致患者腸切除率及術后病死率高[5]。本文旨在圍繞成人腹股溝嵌頓疝和絞窄疝患者的基本特征、診斷、手術時機及手術方式選擇等方面進行概述。 研究結果顯示，腹股溝疝急診手術患者平均年齡常超過65歲[5,6,7,8,9]。87.96%的腹股溝直疝和斜疝急診手術患者為男性，70.71%的股疝急診手術患者為女性。66.59%的腹股溝直疝和斜疝、65.89%的股疝急診手術為右側。股疝占成人腹股溝疝的2%～11%，然而在腹股溝疝急診手術患者超過100例的研究中，股疝占腹股溝疝急診手術總量高達18.82%。當腹股溝直疝和斜疝急診患者絞窄率為35.80%時，股疝急診手術患者絞窄率高達51.98%。 2.1 腹股溝疝病史 一項研究顯示[10]，13%的腹股溝嵌頓疝和絞窄疝急診手術患者是在等待住院擇期手術中發(fā)病的。另有文獻表明[11]，腹股溝直疝和斜疝確診3個月后絞窄疝發(fā)病率達到2.8%，而2年后則進一步上升至4.5%；股疝確診3個月后絞窄疝發(fā)病率高達22%，21個月后則是45%。 2.2 臨床表現(xiàn) 腹股溝疝的臨床表現(xiàn)為疝塊突然疼痛，平臥或手法復位不能回納，腫塊緊張發(fā)硬，有明顯觸痛?？砂橛懈共拷g痛、惡心、嘔吐、停止排便排氣、腹脹、發(fā)熱、白細胞計數(shù)增加等。 2.3 疝?？企w檢 腹股溝區(qū)域紅腫明顯，腹股溝韌帶上方或下方均可捫及疼痛性包塊。疝專科體檢診斷腹股溝疝的敏感度為74.5%～92%，特異度為93%[12]。 有研究顯示[5,8]，17%～33%的腹股溝疝急診手術患者存在延誤診斷，而78.3%的延誤診斷并未行疝?？茩z查。 2.4 影像學檢查 通常腹股溝疝病史、臨床表現(xiàn)、疝?？企w檢足以明確腹股溝嵌頓疝診斷，但難以區(qū)分是否絞窄。腹部平片可以提示是否存在腸梗阻，CT則可以進一步提示嵌頓內容物并明確診斷，疝內容物缺血、絞窄可以表現(xiàn)為小腸積氣、疝囊內存在游離氣體。 3.1 手術時機 歐洲疝協(xié)會指南提出無癥狀或最低程度癥狀疝的隨訪觀察是可以接受的[12,13]，但是在2011年一項平均隨訪7.5年的研究中，61例存活的患者中46例最終不得不接受手術[14]。因此，筆者認為不管有無癥狀，腹股溝疝患者都應在早期接受疝修補手術，有助于降低腹股溝疝急診手術率。無法手法回納或回納失敗的腹股溝嵌頓和絞窄疝，都應在完善必要的術前準備后立即行急診手術。 3.2 術前準備 完善術前必要檢查，血常規(guī)、生化、凝血、乙肝三對半、梅毒、HIV、心肺功能等。并行下腹部CT掃描，進一步明確疝的位置大小、疝內容物、消化道梗阻情況[15]。 3.3 麻醉方式的選擇 全身麻醉可能導致嵌頓和絞窄的疝內容物自行回納，'整塊'復位和絞窄內容物復位都存在很高的風險。腹股溝嵌頓疝和絞窄疝患者往往一般情況差，全麻手術風險高，各種麻醉方式中以全身麻醉術后病死率最高[7]，術前ASA評分Ⅲ級或Ⅳ級的腹股溝絞窄疝患者病死率更是高達84.6%，因此術前ASA評分Ⅲ級或Ⅳ級患者可采用腰醉或局麻。 3.4 手術方式的選擇 3.4.1 傳統(tǒng)疝手術 腹股溝疝擇期手術傳統(tǒng)疝修補術常用術式包括Ferguson術、McVay術、Shouldice術、Halsted術、Bassini術。盡管Shouldice術是最佳腹股溝疝傳統(tǒng)修補術，但在腹股溝疝急診手術中Bassini術是急診手術常用術式[7,10]。術中需探查疝內容物有無壞死；切開疝囊口狹窄環(huán)減壓，解除血管的絞窄和疝內容物的嵌頓。只有全身情況差、腹壁蜂窩織炎嚴重、術中污染嚴重的絞窄疝才是傳統(tǒng)修補術的禁忌證[16]，行姑息性疝囊高位結扎術，二期再行疝修補術。 3.4.2 無張力修補術 Pans等[17]在1997年首次描述應用補片于絞窄疝。無張力修補術目前已是急診的最常用術式，Lichtenstein術是歐洲疝協(xié)會循證醫(yī)學推薦腹股溝疝無張力修補術式，術后復發(fā)率最低。盡管有文獻提出在腸切除術或繼發(fā)于無活力或低活力組織潛在污染的情況下，不贊成應用不可吸收補片修補[18,19]，但是有研究表明年齡、性別匹配的腹股溝疝患者急診和擇期手術，Lichtenstein術后傷口感染和補片相關并發(fā)癥發(fā)病率并無顯著性差異[20,21]。 為了降低術后補片感染可能，輕量型大網(wǎng)孔補片可能是最佳選擇，巨噬細胞和中性粒細胞可以穿過補片孔隙，吞噬1～2 μm大小的細菌；成纖維細胞直徑約30 μm也可滲透補片，在補片置入2周內新生毛細血管發(fā)生，使得補片發(fā)生炎癥反應和組織融合反應。 總之，絞窄疝并不能認為是補片修補的絕對禁忌證[20]。無論是清潔手術還是污染手術，Lichtenstein術都是安全有效的[22,23]。應用聚丙烯合成補片是一種安全有效的腹股溝疝急診修補手段，感染、復發(fā)等手術并發(fā)癥在可以承受的范圍[24]。Lichtenstein術缺點之一是術中可能因為通過前入路難以回納疝內容物而不得不擴大腹壁缺損。 3.4.3 腹腔鏡無張力修補術 盡管腹股溝嵌頓疝和絞窄疝急診手術是腹腔鏡無張力修補術的相對禁忌證，自1996年起，有不少外科醫(yī)師完成腹股溝嵌頓疝和絞窄疝的TEP/TAPP術[25,26,27,28,29]。TAPP術通過臍操作孔進入腹腔通常需要切開疝環(huán)，回納疝內容物，處理斜疝時，在疝環(huán)外側切開以避開輸精管和睪丸血管，處理直疝和股疝時，在疝環(huán)上中部行擴大切口，以避免損傷股血管。TEP術中疝內容物的觀察視野劣于TAPP，但能夠保持腹膜的完整性，以保護置入補片避免潛在污染可能。 無論TEP術式還是TAPP術式，優(yōu)勢在于可提供最佳的手術操作視野，有足夠的時間觀察疝內容物活力恢復情況，顏色是否變紅、腸腔內徑是否恢復正常、腸蠕動是否可見，減少不必要的腸切除術，同時也避免不必要的補片修補[28,30]。歷史上大量TEP和TAPP術治療嵌頓疝和絞窄疝的研究證明，傷口血清腫、補片感染率低于人們預期，并且兩者之間差異無明顯統(tǒng)計學意義[31]。 腹腔鏡無張力修補術本身手術時間長，需要較長的學習周期[25]，相比于TAPP術，TEP術具有手術時間短、術后疼痛少的優(yōu)點，但TEP中轉手術率、手術費用均高于TAPP術。并且急診手術醫(yī)師往往并非疝?？漆t(yī)師，腹腔鏡無張力修補術對他們來說是個不小的挑戰(zhàn)。 在腹股溝疝擇期手術患者中，60歲以上患者術后病死率為0.48%，小于60歲患者術后病死率為0.02%[32]。相比于腹股溝疝擇期手術，急診絞窄疝術后30 d病死率為3.07%，提升7倍，在同時腸切除術患者中術后病死率提升高達20倍[32]。81.9%的術后死亡患者由于腹股溝疝嵌頓入院超過24 h，81.4%的術后死亡患者有術后并發(fā)癥。 成人腹股溝嵌頓疝和絞窄疝需要及時急診手術，延誤診斷時間、延遲手術時間會大比例增加患者腸切除可能，極大地增加了患者術后并發(fā)癥發(fā)病率、病死率。急診手術的首要目的是為了回納和觀察疝內容物、清除壞死組織，降低患者死亡風險[33]。在此基礎上充分結合患者病情、手術技術、手術條件，選擇傳統(tǒng)疝修補術、無張力疝修補術、經(jīng)腹腔鏡疝修補術等合適的手術方式[16,33]。 參考文獻（略） |
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