本文發(fā)表于《西北人口》2018年第4期（7月1日出刊），P51-59

醫(yī)療保障的反貧困作用與機(jī)制設(shè)計

潘文軒

（中共上海市委黨校 上海發(fā)展研究院，上海 200233）

摘 要：醫(yī)療保障是反貧困的一項重要制度安排，在當(dāng)前全力實施脫貧攻堅和大力推進(jìn)健康扶貧的背景下，醫(yī)療保障改革應(yīng)更重視反貧困目標(biāo)導(dǎo)向。本文基于家庭人均相對收入函數(shù)的數(shù)理分析，從收入與支出兩個維度揭示了醫(yī)療保障反貧困的作用路徑、機(jī)制與效果，論證了醫(yī)療保障有助于降低貧困率與減輕貧困度。本文還說明，醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)、醫(yī)療保險繳費、醫(yī)療保險待遇、醫(yī)療救助條件等醫(yī)保制度要素，以及醫(yī)療服務(wù)供給、醫(yī)療服務(wù)需求價格彈性、疾病康復(fù)特點等外部因素，均會影響醫(yī)療保障反貧困的作用效果。優(yōu)化我國醫(yī)療保障反貧困機(jī)制設(shè)計的要點為：完善貧困群體的醫(yī)療保險繳費減免機(jī)制，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療保險的補(bǔ)償及支付機(jī)制，積極發(fā)展與努力健全非繳費型醫(yī)療保障，以系統(tǒng)性思維推進(jìn)醫(yī)療保障反貧困制度建設(shè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；反貧困；人均相對收入函數(shù)；補(bǔ)償機(jī)制

基金項目：全國統(tǒng)計科學(xué)研究項目“我國收入再分配政策公平效應(yīng)的測度評價與成因分析”（2016LY97）；上海市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃中青班專項課題“收入分配視角下農(nóng)民共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果的制度安排研究”（2018FZX015）

中圖分類號：C913.7    文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

作者簡介：潘文軒（1982- ），男，上海市人，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，中共上海市委黨校上海發(fā)展研究院副院長、副研究員，研究方向：公共經(jīng)濟(jì)、收入分配。

一、引言

改革開放以來，我國在反貧困上取得了巨大成就，貧困人口減少約7.15億人，農(nóng)村貧困率從97.5%下降到5.7%然而，當(dāng)前我國貧困人口規(guī)模依然較大，已脫貧人口中有的脫貧基礎(chǔ)還不穩(wěn)固，需要繼續(xù)加大脫貧攻堅力度。反貧困可以采用不同的戰(zhàn)略、方式與政策，而社會保障是政府實施反貧困的一項重要制度安排，對緩解和預(yù)防貧困意義重大。在我國社會保障反貧困的理論研究與政策實踐中，以往主要偏重于最低生活保障對貧困群體的“托底”功能，而對醫(yī)療保障反貧困作用的關(guān)注相對較少。眾所周知，疾病尤其是重大疾病是引致貧困的重要原因之一。國家扶貧辦的調(diào)研結(jié)果顯示：全國貧困農(nóng)民中因病致貧的比例高達(dá)42%，遠(yuǎn)超其他致貧因素。醫(yī)療保障制度具有分散與降低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的功能，是應(yīng)對因病致貧的有效途徑，能夠也應(yīng)當(dāng)在反貧困中發(fā)揮積極作用。因此，近年來我國越來越重視醫(yī)療保障在脫貧攻堅中的作用。國家“十三五”規(guī)劃綱要提出“通過開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助實現(xiàn)貧困人口脫貧”；15個國家部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，更是明確提出了完善醫(yī)療保障、推進(jìn)健康扶貧的要求。所以，深入研究醫(yī)療保障反貧困的作用機(jī)理與機(jī)制設(shè)計問題，對于我國全力實施扶貧攻堅、打贏脫貧攻堅戰(zhàn)具有重要意義。

二、相關(guān)文獻(xiàn)綜述

疾病對貧困具有不可忽視的影響，疾病給家庭經(jīng)濟(jì)帶來的負(fù)面效應(yīng)不利于促進(jìn)反貧困，理論界對此已形成了基本共識：Narayan等（2000）^[1]指出，疾病將使患病家庭增加醫(yī)療開支、減少收入，并使原來有收入的成員變成家庭負(fù)擔(dān)，從而可能使家庭陷入貧困；高夢滔、姚洋（2005）^[2]說明了嚴(yán)重的健康風(fēng)險沖擊會損害家庭長期的創(chuàng)收能力，遭受大病沖擊的家庭有陷入長期貧困的可能；洪秋妹（2014）^[3]運(yùn)用健康經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)理論，較全面地揭示了疾病對貧困的傳導(dǎo)路徑以及健康在貧困代際傳遞間的作用。

許多學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度有減少與緩解因病致貧的內(nèi)在功能，能夠產(chǎn)生反貧困效應(yīng)。究其原因，主要是因為醫(yī)療保障能減輕患者的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、使病人加快恢復(fù)健康資本、降低疾病對家庭帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險與沖擊。學(xué)界對醫(yī)療保障反貧困的機(jī)理已做了一些探討，代表性觀點主要有：在醫(yī)療保險方面，Weissma和Epstein（1994）^[4]認(rèn)為醫(yī)療保險可為參保者分擔(dān)醫(yī)療費用，具有補(bǔ)償疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險損失的作用；Ayanian等人（2000）^[5]的研究表明醫(yī)療保險可以使參保者增加對醫(yī)療服務(wù)的利用；Fronstin等人（2003）^[6]說明了醫(yī)療保險能促進(jìn)患者提高健康水平，從而增加其預(yù)期收入；江翠萍（2017）^[7]將醫(yī)療保險反貧困機(jī)制歸納為直接和間接兩種效應(yīng)；而在左停和徐小言（2017）^[8]看來，醫(yī)療保險切斷健康與貧困惡性循環(huán)的作用點，在于醫(yī)保補(bǔ)償制度能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療服務(wù)的提供有助于促進(jìn)健康投資。至于醫(yī)療救助和醫(yī)療福利方面，于保榮等（2008）^[9]認(rèn)為醫(yī)療救助和福利抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的作用機(jī)制是它們能為受益人提供免費醫(yī)療服務(wù)；章曉懿、沈崴奕（2014）^[10]則指出，醫(yī)療救助制度通過對因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費用而陷入困境的人群實施專項幫助和經(jīng)濟(jì)支持，能對因病致貧家庭進(jìn)行有效保護(hù)、遏制貧困蔓延。

學(xué)界還實證分析了醫(yī)療保障反貧困的作用效果。許多文獻(xiàn)證實了在減輕疾病對家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)面影響與反貧困上，醫(yī)療保障發(fā)揮了積極作用（Ranson，2002^[11]；Finkelstein & Mcknight，2005^[12]），但也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障對此無作用甚至是負(fù)作用（Wagstaff，2007^[13]），實證結(jié)論不同的主要原因在于各國醫(yī)療保障制度設(shè)計及其外部環(huán)境存在較大差異。近年來，國內(nèi)學(xué)者對我國醫(yī)療保障的反貧困效應(yīng)也開展了一些經(jīng)驗分析（解堊，2008^[14]；齊良書，2011^[15]；仇雨臨、張忠朝，2016^[16]），但因樣本選擇、實證方法等方面的差異，研究結(jié)果也不盡相同。此外，還有不少文獻(xiàn)結(jié)合我國醫(yī)療保障實踐及存在的問題，就如何發(fā)揮好醫(yī)保的反貧困作用提出了對策建議，如完善大病醫(yī)療保險制度（王飛躍，2014）^[17]、加強(qiáng)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的協(xié)同效應(yīng)（王靜，2014）^[18]、構(gòu)筑“四重醫(yī)療保障”反貧困政策體系（張仲芳，2017）^[19]等。

從目前關(guān)于醫(yī)療保障反貧困的已有研究來看，主要偏重于實證與對策研究，而對內(nèi)在機(jī)制的理論分析較為薄弱；即便是現(xiàn)有的理論探討，也多針對疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險特別是醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問題，直接與反貧困相關(guān)聯(lián)的研究較少。因此，有必要進(jìn)一步深化對醫(yī)療保障反貧困作用機(jī)制的認(rèn)識，更好把握醫(yī)療保障促進(jìn)反貧困的機(jī)理，為優(yōu)化醫(yī)療保障反貧困機(jī)制設(shè)計提供更充分的理論依據(jù)。

三、醫(yī)療保障反貧困作用的路徑、機(jī)制與效果

（一）研究方法：家庭人均相對收入函數(shù)分析法

現(xiàn)有研究表明，患病后家庭收入減少與醫(yī)療支出增加，是疾病引發(fā)貧困或加重貧困的直接原因，源自于疾病的貧困，實際上是收入型貧困與支出型貧困交織在一起的混合型貧困。醫(yī)療保障反貧困的作用，也是經(jīng)由減少收入下滑和減少自付醫(yī)療支出兩條路徑來體現(xiàn)的。為此，本文擬從收入和支出相結(jié)合的維度，設(shè)置以貧困線為衡量基準(zhǔn)的家庭人均相對收入函數(shù)，將家庭人均絕對收入作為自變量，將疾病引起的收入損失度、家庭人均醫(yī)療支出、醫(yī)療保障補(bǔ)償率等因素作為參數(shù)，通過考察患者獲得醫(yī)保前后家庭人均相對收入函數(shù)的變化，深入分析醫(yī)療保障對反貧困的作用機(jī)理與效果，并揭示醫(yī)保主要制度要素及若干重要外部因素對醫(yī)療保障反貧困效果的影響。

反貧困包括了減少貧困率與減輕貧困人口貧困度兩層含義，所以，醫(yī)療保障的反貧困功能，應(yīng)當(dāng)從貧困率與貧困度兩方面考察。有學(xué)者曾運(yùn)用Pen圖來分析醫(yī)療支出和醫(yī)療保障對貧困率與貧困度的影響（洪秋妹，2012）^[20]，不過，Pen圖的繪制依賴于家庭微觀數(shù)據(jù)，沒有樣本數(shù)據(jù)就較難開展研究。本文以家庭人均相對收入函數(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行數(shù)理分析，相比Pen圖法具有兩個特點和優(yōu)勢：一是無需借助數(shù)據(jù)就可直接進(jìn)行數(shù)學(xué)演繹推導(dǎo)并得到一般性結(jié)論；二是能同時從收入端和支出端探究醫(yī)療保障的反貧困機(jī)理，彌補(bǔ)了Pen圖僅從醫(yī)療支出角度考察醫(yī)療保障反貧困效應(yīng)的不足。

（二）醫(yī)療保障的反貧困作用：基于家庭人均相對收入函數(shù)的數(shù)理分析

設(shè)社會成員身體健康狀態(tài)下的家庭人均絕對收入（下文簡稱人均收入）為R，定義r₀=(R-Pov)/Pov，其中Pov為絕對貧困線，r₀表示的是家庭成員健康時相對于貧困線的家庭人均相對收入（下文簡稱人均相對收入）。顯而易見，人均收入R越高的家庭，其人均相對收入r₀也越高。當(dāng)R<Pov時，r₀也反映了貧困人口的貧困度，r₀越小貧困度越高。以家庭人均收入為橫軸、家庭人均相對收入為縱軸，將r₀繪制在坐標(biāo)圖中，r₀位于橫軸下方時表示家庭處于貧困狀況，且離橫軸越遠(yuǎn)貧困度越高（圖1）。

圖1 醫(yī)療保障對患病家庭人均相對收入的影響

假設(shè)所有家庭都受到同質(zhì)的疾病沖擊，此時患病家庭相對于貧困線的人均相對收入r₁=[R(1-w)-M-Pov]/Pov。其中，w表示疾病使家庭收入減損的程度（0<w<1），M表示人均醫(yī)療費用（無醫(yī)療保障時都由家庭自行負(fù)擔(dān)）；同時，假定w和M在不同收入水平家庭中均相同。令r₁=0，得到r₁與橫軸的交點R₁^*=(M+Pov)/(1-w)。受到疾病帶來的不利影響后，人均收入低于R₁^*的家庭均將處于貧困狀態(tài)，其中，人均收入在Pov到R₁^*之間的家庭是因疾病而從非貧困轉(zhuǎn)為貧困的，這實際上表明疾病將造成貧困率的上升。當(dāng)R<R₁^*時，r₁還反映了患病貧困家庭的貧困程度。再觀察患病前后家庭人均相對收入的變化r₁-r₀=-(wR+M)/Pov<0，即疾病將導(dǎo)致人均相對收入的下降，對于貧困家庭而言，也就意味著貧困程度的加深。同樣將r₁繪制在圖1中，r₁位于r₀的下方。

引入醫(yī)療保障制度后，貧困狀況會發(fā)生什么樣的變化呢？為了簡化分析，暫時先不考慮醫(yī)療保險繳費以及非繳費型醫(yī)保（第四節(jié)中會加以分析）。在建立醫(yī)保的條件下，患病家庭相對于貧困線的人均相對收入變?yōu)?/span>r₂=[R(1-w+△w(g))-(M+△M) (1-g)-Pov]/Pov。其中，g表示醫(yī)保對患者醫(yī)療費用的補(bǔ)償率（0<g1）；△w(g)反映了醫(yī)保減少患病家庭收入下滑的程度（0<△w(g)<w），且通常有d△w(g)/ dg0；△M表示患者獲得醫(yī)保補(bǔ)償后增加醫(yī)療服務(wù)需求而產(chǎn)生的新增人均醫(yī)療費用。設(shè)醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性的絕對值為，可推導(dǎo)出△M=·g·M。由此，r₂=[R(1-w+△w(g))-M(1+·g) (1-g)-Pov]/Pov。此處，暫且假定g、△w(g)和對所有患病家庭均相同（第四節(jié)中將放寬對g的假設(shè)）。

從收入維度看，醫(yī)療保障對患病家庭人均相對收入的影響主要體現(xiàn)在△w(g)上。醫(yī)保補(bǔ)償率g之所以成為影響患病家庭收入的一個重要因素，主要有兩方面原因：一方面，醫(yī)療費用補(bǔ)償使患者增加對醫(yī)療服務(wù)的需求、提高醫(yī)療服務(wù)消費水平，這自然能促進(jìn)病人的健康資本進(jìn)而勞動能力與收入的恢復(fù)；另一方面，在醫(yī)療費負(fù)擔(dān)得以減輕的情況下，為籌集醫(yī)療費而被迫出售生產(chǎn)性資產(chǎn)、削減人力資本投資等對家庭收入增長不利的行為也將趨于減少，這也能緩解患病家庭收入的下滑。

從支出維度看，醫(yī)療保障對患病家庭人均相對收入的影響機(jī)制相對復(fù)雜些，其效應(yīng)通過 (M+△M) (1-g)反映出來。建立醫(yī)療保障制度后，將形成醫(yī)療費用的分擔(dān)機(jī)制，即由患者個人、醫(yī)?；稹⒄斦匆欢ū壤餐袚?dān)醫(yī)療支出，病人能獲得一定程度的醫(yī)療費用補(bǔ)償。但從理論上講，醫(yī)保的費用補(bǔ)償機(jī)制不一定能減少患病家庭的自付醫(yī)療支出。在有醫(yī)保的情況下，患病家庭自己所負(fù)擔(dān)的人均醫(yī)療費用為(M+△M) (1-g)=M(1+·g) (1-g)。盡管醫(yī)保補(bǔ)償能降低自付比例，形成減負(fù)效應(yīng)（表現(xiàn)為1-g）；但因患者從醫(yī)保中獲得補(bǔ)償使其面臨的實際醫(yī)療服務(wù)價格下降，醫(yī)療服務(wù)的需求量會隨之增加，由此提高總的人均醫(yī)療支出水平，引起增支效應(yīng)（表現(xiàn)為△M）。減負(fù)效應(yīng)和增支效應(yīng)結(jié)合在一起形成的凈效應(yīng)方向及其大小，很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性。從國內(nèi)外經(jīng)驗研究結(jié)果看，醫(yī)療服務(wù)需求價格彈性的絕對值一般是小于1的（Atri & Lahiri，1984^[21]；徐偉，2006^[22]；Dunn，2016^[23]）。由此可推斷，在現(xiàn)實中，醫(yī)療保障的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制有利于患病家庭減輕醫(yī)療費負(fù)擔(dān)、減少自付醫(yī)療支出，進(jìn)而提高扣除醫(yī)療費后的人均收入水平。

然后，進(jìn)一步分析醫(yī)療保障制度對貧困率和貧困度的作用效果。令r₂=0，可以得到R₂^*=[M(1+·g)(1-g)+Pov]/[1-w+△w(g)]，這是r₂與橫軸的交點。將R₂^*與R₁^*進(jìn)行比較，以考察醫(yī)療保障對貧困率的影響。由于△w(g)>0，所以R₂^*的數(shù)值主要取決于的大小。因現(xiàn)實中一般小于1，所以通常而言有R₂^*<R₁^*，這表明醫(yī)療保障是有助于降低貧困率的。接著再計算r₂-r₁，以分析醫(yī)療保障對患病貧困家庭貧困度的影響。r₂-r₁=R·△w(g)+ g·M·[1-(1-g)]。在<1的條件下，有1-(1-g)>0，從而r₂-r₁>0?？梢?，獲得醫(yī)療保障后，患病貧困家庭的貧困度也將有所減輕。通過坐標(biāo)圖，能更直觀地看到醫(yī)療保障對降低貧困率和減輕貧困度的影響：受益于醫(yī)療保障，患病家庭的人均相對收入曲線將向上移動，最終r₂位于r₁的上方（圖1）。

前面的討論都屬于靜態(tài)分析，并未考慮疾病和醫(yī)療保障對家庭經(jīng)濟(jì)的跨期影響。但事實上，疾病和醫(yī)療保障對家庭收入和支出的作用，往往具有跨年度特點，特別是重大疾病及其醫(yī)療保障，跨期影響尤為顯著。從長期動態(tài)角度來看，△w(g)更主要體現(xiàn)為長期效應(yīng)——因為健康資本恢復(fù)帶來的勞動收入增長、維系人力資本投資給家庭帶來的增收，更多是在未來幾年甚至十幾年后表現(xiàn)出來的。所以，醫(yī)療保障從收入端促進(jìn)反貧困的效應(yīng)具有一定的時滯性。在醫(yī)療支出方面，也有必要引入動態(tài)分析，這不僅是因為某些疾病治療所經(jīng)歷的時間較長（如慢性病、復(fù)發(fā)病、大病重病等），而且在于醫(yī)療保障會通過影響當(dāng)期就醫(yī)決策而對未來的醫(yī)療費用產(chǎn)生一定影響。例如，不少低收入群體在患病后因經(jīng)濟(jì)困難等原因而拖延治療，導(dǎo)致小病轉(zhuǎn)化為大病，最終引發(fā)高額的醫(yī)療費用。醫(yī)療保障有助于促使低收入群體及時就醫(yī)，進(jìn)而減少未來發(fā)生致貧性醫(yī)療支出的可能性，從長遠(yuǎn)看具有預(yù)防或緩解醫(yī)療支出型貧困的作用。

四、醫(yī)療保障反貧困效果的主要影響因素及其政策含義

在說明了醫(yī)療保障從收入和支出兩條路徑發(fā)揮反貧困功能的機(jī)制后，我們進(jìn)一步探討醫(yī)保制度要素以及一些重要外部因素對醫(yī)療保障反貧困作用效果的具體影響。構(gòu)成醫(yī)療保障制度的基本內(nèi)容包括籌資模式、繳費方式（針對醫(yī)療保險）、保障項目、待遇給付機(jī)制等，本文選擇其中最主要的且能量化的若干要素，分析它們對醫(yī)保反貧困作用效果的影響，這些要素為醫(yī)療保險繳費、醫(yī)療保險待遇（包括起付線、報銷比例、封頂線三個子要素）、醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)、醫(yī)療救助條件。前文的數(shù)理分析表明，除了醫(yī)療保障本身的制度設(shè)計外，醫(yī)保的反貧困作用還與醫(yī)療服務(wù)的需求價格彈性有關(guān)；此外，根據(jù)一般常識，醫(yī)療服務(wù)供給與疾病康復(fù)特征也影響到醫(yī)保反貧困功能的發(fā)揮。所以，我們重點分析以上三大外部因素對醫(yī)療保障反貧困效果的具體影響。另要說明的是，由于本文關(guān)注于反貧困，因此重點考察人均收入低于R₁^*的家庭，在獲得醫(yī)療保障后其人均相對收入函數(shù)的變化。

（一）醫(yī)保制度要素對醫(yī)療保障反貧困效果的影響及其政策含義

1.醫(yī)療保險繳費

第三節(jié)僅考慮了患者從醫(yī)療保險中獲得的受益，而未涉及醫(yī)療保險繳費因素。醫(yī)療保險繳費可采用定額或按比例兩種方式：在定額繳費情況下，設(shè)人均繳費額為T，則r₂=[R(1-w+△w(g))-(M+△M) (1-g)-T-Pov]/Pov；實行按比例繳費時，設(shè)工資性收入占比為s（0<s<1），費率為t（0<t<1），則r₂=[R(1-w+△w(g)-t·s)-(M+△M) (1-g)-Pov]/Pov?？梢?，考慮繳費因素后，家庭人均相對收入曲線r₂有所下移，對于貧困家庭而言，按比例繳費時曲線的下移幅度小于定額繳費。所以，按比例繳費比定額繳費更有利于醫(yī)療保障發(fā)揮緩解貧困患者貧困度的作用。如果對貧困人口減免醫(yī)療保險費，那么就能進(jìn)一步減輕其轉(zhuǎn)移性支出負(fù)擔(dān)，從而增強(qiáng)醫(yī)保在降低貧困度方面的反貧困功能。

圖2 醫(yī)療保險繳費對醫(yī)保反貧困效果的影響

注：一般情況下，低收入者工資性收入占比大于高收入者，因此按比例繳費時的r₂近似為凸曲線。

2.醫(yī)療保險待遇

醫(yī)療保險的補(bǔ)償率g，在現(xiàn)實中是由起付線、報銷比例和封頂線三因素（三者分別用q、x和d表示）共同決定的，具體可用如下分段函數(shù)表示：

由上式可見，起付線與封頂線的設(shè)置將導(dǎo)致補(bǔ)償率小于報銷比例，從而會削弱醫(yī)療保險的反貧困效果。起付線的規(guī)定將造成有小額醫(yī)療支出的貧困家庭難以從醫(yī)保中受益，而封頂線的規(guī)定則可能增加大病導(dǎo)致貧困的風(fēng)險；并且，起付線越高、封頂線越低，越不利于醫(yī)療保險發(fā)揮反貧困作用。當(dāng)然，出于效率考慮，為避免醫(yī)療資源過度使用和醫(yī)療費過快增長，設(shè)置起付線與封頂線是有其必要性的。如果僅對貧困群體放寬或取消起付線和封頂線，則貧困患者從醫(yī)療保險中將獲得比一般患者更高的補(bǔ)償率；同時，因補(bǔ)償水平的提高僅局限于貧困群體，不至于會過多增加醫(yī)療基金支出。這樣，醫(yī)療保險就有可能兼顧公平與效率兩大目標(biāo)。另外，當(dāng)采用差別報銷比例，讓貧困家庭享受更高的報銷比例時，也能增強(qiáng)醫(yī)療保險的反貧困效果。綜上，如果區(qū)分貧困與非貧困群體實行不同的醫(yī)療保險待遇，就更有助于降低貧困率和貧困度（圖3）。

圖3 醫(yī)療保險待遇對醫(yī)保反貧困效果的影響

3.醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)

這里所指的醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)，包括醫(yī)療保障籌資結(jié)構(gòu)與醫(yī)療保障項目結(jié)構(gòu)兩方面內(nèi)容。從醫(yī)療保障籌資結(jié)構(gòu)看，提高財政投入比重，能減輕醫(yī)保繳費負(fù)擔(dān)和自付醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，有助于扣除繳費后的r₂曲線上移，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)療保障的反貧困效果。從醫(yī)療保障項目結(jié)構(gòu)看，發(fā)展非繳費型醫(yī)療保障、提高非繳費型的醫(yī)療救助和醫(yī)療福利在醫(yī)保中所占比例，一方面有利于居民減輕醫(yī)保繳費負(fù)擔(dān)，另一方面能使患者獲得更高比例的補(bǔ)償，以上兩種效應(yīng)均將促使扣除繳費后的r₂曲線上移，使醫(yī)保反貧困作用得以加強(qiáng)。當(dāng)然，醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)與項目結(jié)構(gòu)之間也是有內(nèi)在關(guān)聯(lián)性的，非繳費型醫(yī)療保障的資金來源是一般預(yù)算收入，所以增加醫(yī)療保障的財政投入，有利于提升醫(yī)療救助和福利在醫(yī)保體系中的地位。

接著，對醫(yī)療救助和醫(yī)療福利的反貧困作用做進(jìn)一步的深入分析。醫(yī)療救助主要面向低收入群體，因此，提高醫(yī)療救助比重會引起r₂曲線的非平行上移——在低人均收入?yún)^(qū)間，r₂曲線的上移程度會明顯大于高人均收入?yún)^(qū)間。醫(yī)療福利具有全民普享性，提高醫(yī)療福利比重會使r₂曲線平行上移；但是，人均相對收入的同等提升，對貧困家庭與非貧困家庭的意義有明顯區(qū)別：對非貧困家庭來說，主要體現(xiàn)為實際生活水平的改善；但對于貧困家庭而言，則意味著貧困度的降低。所以，醫(yī)療福利對貧困家庭的重要性遠(yuǎn)高于非貧困家庭。由上可見，加強(qiáng)非繳費型醫(yī)療保障建設(shè)、提升醫(yī)療救助和福利在醫(yī)保體系中的地位，能夠使低收入群體從醫(yī)療保障中獲得更顯著的受益，進(jìn)而使醫(yī)療保障體現(xiàn)出“親貧困”性質(zhì)。

4.醫(yī)療救助條件

獲得醫(yī)療救助需要符合某些資格條件，而收入是最主要的條件之一，醫(yī)療救助的受助者，理應(yīng)是收入低于一定水平的低收入患者。醫(yī)療救助的收入條件不同，醫(yī)療救助的反貧困效應(yīng)也會有所差異。從理論上講，醫(yī)療救助通常在醫(yī)療保險補(bǔ)償后實施，對經(jīng)醫(yī)療保險補(bǔ)償后仍超過家庭負(fù)擔(dān)能力的自付醫(yī)療費用給予補(bǔ)助。所以，醫(yī)療救助收入條件對反貧困效果的影響，同醫(yī)療保險補(bǔ)償有密切關(guān)系。如果將醫(yī)療救助的收入標(biāo)準(zhǔn)定為Pov，即與最低生活保障的收入標(biāo)準(zhǔn)保持一致，則受助對象僅限于人均收入低于貧困線的患病家庭，人均收入位于Pov和R₂^*之間的患病家庭將被排斥在外（盡管其扣除自付醫(yī)療費后的人均收入低于貧困線）。只有當(dāng)收入標(biāo)準(zhǔn)不低于R₂^*時，醫(yī)療救助才能較完全地覆蓋原有貧困人口以及經(jīng)醫(yī)療保險補(bǔ)償后仍處于貧困狀態(tài)的患病家庭，從而避免漏?，F(xiàn)象。R₂^*受到醫(yī)療保險補(bǔ)償率g的影響，且隨著g的提高，R₂^*將趨于下降。這意味著在制定醫(yī)療救助收入標(biāo)準(zhǔn)時，除了貧困線外還要充分考慮醫(yī)療保險的補(bǔ)償水平，當(dāng)?shù)褪杖牖颊邚尼t(yī)療保險中獲得的補(bǔ)償率發(fā)生較大變化時，需相應(yīng)反向調(diào)整收入標(biāo)準(zhǔn) 。

（二）外部因素對醫(yī)療保障反貧困效果的影響及其政策含義

    醫(yī)療保障主要從需求側(cè)解決醫(yī)療服務(wù)消費與醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的問題，但醫(yī)保體系的順利運(yùn)作及其反貧困作用的發(fā)揮，是以有效的醫(yī)療服務(wù)供給為前提的。在醫(yī)療服務(wù)供給不足、難以較好滿足醫(yī)療服務(wù)需求的情況下，醫(yī)療保障的反貧困功能也將受到制約?，F(xiàn)實中，醫(yī)療資源的空間分布總是非均衡的，在一些農(nóng)村地區(qū)或偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療資源相對較少、可及性較差，醫(yī)療服務(wù)水平偏低。在此情況下，這些地區(qū)居民的部分基本醫(yī)療服務(wù)需求就得不到較好滿足，從醫(yī)療保障中獲得的實際補(bǔ)償率也就將低于名義水平，這無疑會削弱醫(yī)保反貧困的最終效果。所以，要充分發(fā)揮醫(yī)療保障的反貧困功能，也不能忽視醫(yī)療服務(wù)供給體系的完善，尤其是應(yīng)注重加強(qiáng)低收入群體聚集地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)施與隊伍建設(shè)。

醫(yī)療保障反貧困效果還受到醫(yī)療服務(wù)需求價格彈性的影響。由r₂的表達(dá)式可見，的提高將導(dǎo)致r₂曲線的下移，進(jìn)而弱化醫(yī)保減少患者自付醫(yī)療支出的效應(yīng)，這自然不利于緩解貧困患者的貧困度。究其原因，主要在于需求價格彈性越大，既定醫(yī)保補(bǔ)償率所引發(fā)的增支效應(yīng)就越大，對減負(fù)效應(yīng)的抵沖程度也相應(yīng)地越高。這一點具有重要的政策含義，它提醒我們在制定和調(diào)整醫(yī)保目錄范圍過程中，有必要關(guān)注相關(guān)藥物和診療項目的需求價格彈性。

疾病康復(fù)特點也會在一定程度上影響醫(yī)療保障反貧困的最終效果。醫(yī)療保障從收入這條路徑上發(fā)揮反貧困作用的效果強(qiáng)弱，關(guān)鍵取決于△w(g)的大小。△w(g)固然與醫(yī)保補(bǔ)償率有關(guān)，但也受到疾病康復(fù)特點這一外部因素的影響。有些疾病通過治療后較易康復(fù)，恢復(fù)后的健康資本能達(dá)到或接近患病前的水平；但也有一些疾病，即使患者接受良好治療后，其健康資本和勞動能力仍較難有明顯恢復(fù)，這樣就會削弱醫(yī)療保障在減少收入下滑方面的反貧困效果。

五、我國醫(yī)療保障反貧困機(jī)制優(yōu)化設(shè)計的路徑與措施

    近十多年來，我國醫(yī)療保障改革加快推進(jìn)，基本醫(yī)療保障體系基本建成、醫(yī)保覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大、待遇水平穩(wěn)步提高。在當(dāng)前全力實施脫貧攻堅和大力推進(jìn)健康扶貧的背景下，醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步深化改革，需要更加重視反貧困目標(biāo)導(dǎo)向。在前文理論分析的基礎(chǔ)上，我們擬結(jié)合我國醫(yī)療保障運(yùn)行現(xiàn)狀及存在的問題，提出醫(yī)療保障反貧困機(jī)制優(yōu)化設(shè)計的基本路徑與具體措施。

（一）完善貧困群體的醫(yī)療保險繳費減免優(yōu)惠機(jī)制

貧困人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力弱，如果按一般標(biāo)準(zhǔn)對該群體征收醫(yī)療保險費，從貧困人口脫貧與緩解貧困角度考察，將產(chǎn)生兩方面的不利影響：一是增加轉(zhuǎn)移性支出，減少可支配收入，使貧困度加深；二是可能導(dǎo)致部分人因經(jīng)濟(jì)困難而放棄參保，造成今后患病時無法獲得醫(yī)保待遇，極易在患病后陷入程度更深的貧困。所以，為了提高貧困人群的可支配收入水平與醫(yī)保參保率，有必要建立健全針對貧困人口的醫(yī)療保險繳費減免優(yōu)惠機(jī)制。

第一，將貧困人口醫(yī)保繳費減免優(yōu)惠的改革重心放在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保上。從貧困人口在我國兩大類基本醫(yī)保對象中的分布來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保者家庭因有較穩(wěn)定的工薪收入，其中的貧困戶較少；而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保對象是城鎮(zhèn)非就業(yè)人員和農(nóng)村居民，貧困人口相對較多。因此，完善貧困群體醫(yī)療保險繳費減免機(jī)制的重點和難點在于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。

第二，進(jìn)一步明確減免費對象并優(yōu)化減免標(biāo)準(zhǔn)。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保實行按工資比例繳費不同的是，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保采用的是定額繳費。盡管理論分析表明按比例繳費相對于定額繳費更有利于反貧困，但因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保對象無法或難以按工資基數(shù)繳費，所以只能采取定額繳費方式。在繼續(xù)實行定額繳費的基礎(chǔ)上，今后要進(jìn)一步明確享受減免費的對象范圍，并對減免標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理化調(diào)整。從現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策來看，各地大多規(guī)定對一些弱勢群體的繳費給予補(bǔ)助，但在具體范圍界定上有一定差異，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也較為模糊?；诜簇毨繕?biāo)，應(yīng)將城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、家庭人均收入略高于低保標(biāo)準(zhǔn)（如低保標(biāo)準(zhǔn)120%以下）的貧困邊緣人口全部作為減免費對象，并將其中建檔立卡的農(nóng)村貧困人口列為扶持重點；應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)困難程度采用全部減免或部分減免方式，采用部分減免的還可再細(xì)分幾個檔次（如減免25%、50%、75%三檔），減免的繳費由政府出資補(bǔ)繳。

（二）調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療保險的補(bǔ)償及支付機(jī)制

1.在醫(yī)療保險中引入差別化的補(bǔ)償機(jī)制

第四節(jié)的理論分析表明，讓貧困家庭享受比一般標(biāo)準(zhǔn)更高的補(bǔ)償水平，能起到增強(qiáng)醫(yī)療保險反貧困效果的作用。然而，考察我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險），對不同收入水平的患者基本上都實行同樣的補(bǔ)償政策，只有少部分地區(qū)專門針對低收入群體與貧困人口做出了特殊規(guī)定。在這種統(tǒng)一制度安排下，低收入患者的個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)相比中高收入患者就顯得偏重，更容易陷入貧困或使貧困度加深。為了更好發(fā)揮醫(yī)療保險的反貧困功能，各地有必要在考慮收入因素的基礎(chǔ)上引入差別化的補(bǔ)償機(jī)制，使醫(yī)療保險的補(bǔ)償向低收入群體特別是貧困人群傾斜，具體對策建議包括：

首先，在基本醫(yī)療保險方面，要對貧困人口與貧困邊緣人群給予更高水平的補(bǔ)償。相比一般標(biāo)準(zhǔn)，起付線應(yīng)適度降低，而報銷比例和封頂線應(yīng)適當(dāng)上調(diào)。對于貧困程度較高的患者，還有必要取消起付線，有效降低其就醫(yī)的“門檻”。

其次，在大病醫(yī)療保險方面，也同樣要使補(bǔ)償機(jī)制向低收入尤其是貧困患者傾斜。通過對他們降低起付線、提高報銷比例、不設(shè)封頂線等舉措，著力提升大病醫(yī)保對該群體的保障力度，大幅降低居民發(fā)生致貧性醫(yī)療支出的概率。

再次，針對醫(yī)保目錄偏窄導(dǎo)致實際報銷比例低于名義報銷比例的現(xiàn)象，要適時合理擴(kuò)大醫(yī)保報銷范圍。在考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰A(chǔ)上，逐步在醫(yī)保目錄中增加一些價格較高但有剛性需求的藥物與診療項目，提高醫(yī)保實際補(bǔ)償率。

最后，合理學(xué)習(xí)借鑒發(fā)達(dá)國家在相關(guān)實踐中的有益經(jīng)驗與做法。例如，美國醫(yī)療照顧計劃的處方藥保險中，專門為低收入患者制定了較低的起付線與自付比例；加拿大的大不列顛哥倫比亞省推出了“公平藥物補(bǔ)貼計劃”，對處方藥的補(bǔ)貼隨著患者收入的減少而階梯式提高；意大利允許地方政府根據(jù)家庭收入等因素決定患者的門診費自付額，家庭收入越低、自付額也越低。

2.全面推行以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式

通常認(rèn)為，實行按病種付費可起到調(diào)節(jié)醫(yī)療消費、減少過度醫(yī)療、控制醫(yī)療費用過快增長的作用（胡大洋，2014^[24]；葉子輝、王兆良，2015^[25]）；而從反貧困的角度考察，按病種付費相比按項目付費也更具優(yōu)勢。不同的病種，在病情復(fù)雜性、治療難易程度、醫(yī)療費用水平等因素上存在較大差異：某些病種因病情復(fù)雜、治療難度大、用藥價格高等原因?qū)е箩t(yī)療費用高昂；而另外一些病種由于病情較簡單、容易治療、用藥價格相對低廉等原因，醫(yī)療支出較低。如果不考慮各病種在治療費用上的差異，醫(yī)保僅按照醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行統(tǒng)一支付，對于低收入患者而言，所患病種的總醫(yī)療支出越高，就越不容易減輕自付醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。推行按病種付費是一個漸進(jìn)的過程，可優(yōu)先將治療費用較高的大病、重病和慢性病納入按病種付費范圍，并對這些病種采用相對更高的報銷比例，從而更好幫助發(fā)生高額醫(yī)療費用的低收入患者走出疾病引致的經(jīng)濟(jì)困境。

（三）積極發(fā)展與著力健全非繳費型醫(yī)療保障

非繳費型醫(yī)療保障的受益不以繳費為前提基礎(chǔ)，有利于低收入群體更充分地享受醫(yī)療保障帶來的利益，對反貧困的意義重大。對我國而言，要進(jìn)一步健全現(xiàn)行的醫(yī)療救助制度，鞏固其兜底保障作用；同時，可探索試點與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的適度普惠型醫(yī)療福利制度，拓寬醫(yī)保反貧困的載體。

一是努力健全醫(yī)療救助制度。從反貧困角度看，醫(yī)療救助至少要全面覆蓋現(xiàn)行低保對象以及扣除自付醫(yī)療費后家庭人均收入低于低保標(biāo)準(zhǔn)的患者。要減少醫(yī)療救助中的“撒胡椒面”現(xiàn)象，建議將支付醫(yī)療費（指自付醫(yī)療費）后的貧困程度劃分為輕度、中度、高度等幾個等級，按等級實施分類救助，貧困度越高救助標(biāo)準(zhǔn)也越高，對于高度貧困患者可將救助比例提高至90%～100%，使醫(yī)療救助切實發(fā)揮好兜底保障功能。目前醫(yī)療救助以市縣政府籌資為主，這導(dǎo)致不少欠發(fā)達(dá)地區(qū)面臨財力緊張、救助資金不足的問題，為此，需增強(qiáng)省級政府的支出責(zé)任，加大省級財政對欠發(fā)達(dá)市縣醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移支付的力度。

二是積極探索試行適度普惠型醫(yī)療福利。立足基本國情，我國不宜簡單移植在一些發(fā)達(dá)國家所實行的全民免費醫(yī)療制度，但出于提高醫(yī)療保障公平性與親貧困性的考慮，仍可以在一定區(qū)域范圍內(nèi)實行與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政能力相適應(yīng)的普惠型醫(yī)療福利制度。就近期而言，可先在部分農(nóng)村地區(qū)試點普惠型醫(yī)療，將一些最基本的、成本相對較低的醫(yī)療服務(wù)項目免費或低價提供給當(dāng)?shù)鼐用?，相關(guān)費用由中央和地方各級財政按一定比例承擔(dān)。由此，低收入群體就能以極少的支出獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，有助于減少因病致貧返貧現(xiàn)象，并降低患病貧困人口的貧困度。

（四）以系統(tǒng)性思維推進(jìn)醫(yī)療保障反貧困制度建設(shè)

1.加強(qiáng)醫(yī)療保障內(nèi)部各種項目間的銜接與配合

醫(yī)療保障是醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等不同醫(yī)保項目構(gòu)成的一個有機(jī)整體，只有加強(qiáng)各項目之間的協(xié)調(diào)，才能提升醫(yī)療保障體系反貧困的總體效果。

第一，要進(jìn)一步明確各種項目在反貧困中的功能定位，引導(dǎo)政策調(diào)整圍繞功能定位展開?；踞t(yī)療保險是第一道防線，應(yīng)作為化解因病致貧風(fēng)險的基礎(chǔ)性載體；大病醫(yī)療保險通過“二次報銷”構(gòu)筑了第二道防線，重點是減少災(zāi)難性醫(yī)療支出特別是防范致貧性醫(yī)療支出；醫(yī)療救助作為最后一道防線的作用是兜底保障，對于經(jīng)過基本醫(yī)保和大病醫(yī)保補(bǔ)償后自付醫(yī)療費仍超過負(fù)擔(dān)能力的貧困與貧困邊緣人群，應(yīng)依靠醫(yī)療救助將自付醫(yī)療費降至其可承受的水平。

第二，在對每一項醫(yī)保項目的補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行改革時，應(yīng)結(jié)合其他醫(yī)保項目通盤設(shè)計方案。例如，不少國家在醫(yī)療保險中設(shè)有個人自付封頂線，以避免病人及其家庭陷入財務(wù)困境（陳成文、廖文，2013）^[26]。我國在設(shè)有大病醫(yī)保和醫(yī)療救助的情況下，就實現(xiàn)反貧困目標(biāo)而言，并不需要在基本醫(yī)療保險中引入自付封頂線，自付封頂線避免災(zāi)難性與致貧性醫(yī)療支出的作用，可以依靠大病醫(yī)保和醫(yī)療救助的合理制度設(shè)計來實現(xiàn)。

2.促進(jìn)醫(yī)療保障與其他各種反貧困政策的協(xié)同

醫(yī)療保障反貧困的作用是有限的，它只能化解疾病因素所引發(fā)的貧困；并且，僅能減弱疾病對家庭經(jīng)濟(jì)收支的負(fù)面沖擊，而無法正向提升貧困家庭的收入。因此，需要促進(jìn)醫(yī)療保障與其他各項反貧困政策的協(xié)同，加強(qiáng)政策間的合力。

一是醫(yī)療保障與其他社保制度的協(xié)同。因病失能人員長期照護(hù)的成本較高，而其又不列入醫(yī)療保險補(bǔ)償范疇，容易使患病貧困家庭雪上加霜；而通過建立長期照護(hù)保險、合理分擔(dān)長期照護(hù)費用就能較好解決該問題。醫(yī)療保障無法直接提高貧困人群的收入水平，而標(biāo)準(zhǔn)適度的最低生活保障則可以從收入方面實現(xiàn)對貧困人口的托底扶持。另外，完善養(yǎng)老保障與失業(yè)保障則有利于預(yù)防老年人和失業(yè)人員陷入貧困。

二是醫(yī)療保障與初次分配領(lǐng)域反貧困政策的協(xié)同。社會保障屬于收入再分配范疇，主要依靠二次分配增加貧困人口可支配收入、緩解貧困，但要在根源上消除貧困，還得從初次分配環(huán)節(jié)入手，通過產(chǎn)業(yè)扶貧、教育扶貧、金融扶貧等途徑，努力提升貧困人群創(chuàng)造收入的能力；而優(yōu)化醫(yī)療保障制度、增強(qiáng)醫(yī)療保障反貧困功能，能夠為貧困人口自主脫貧提供良好的制度條件和前提基礎(chǔ)。

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Anti-Poverty Function of Medical Security and its Mechanism Design

Pan Wenxuan

（ShanghaiParty Institute of CPC; Shanghai 200233）

Abstract: Medical security is an important institutional arrangement for combating poverty.Currently, in the context of full implementation of poverty alleviation and vigorouslypromotion of Healthy Helping Poverty, the reform process of medical securityshould put more weight on the target of anti-poverty. Based on mathematicalanalysis of the Per Capita Relative Income Function, the paper reveals themechanism and the effect of medical security on anti-poverty from dimensions ofboth income and expenditure, demonstrating the fact that medical security helpsreducing the poverty rate and alleviating the degree of poverty. The paper alsoillustrates that the institutional factors of medical security includingmedical security structure, medical insurance premium, medical insurancetreatment and medical aid condition as well as some external factors such as supplyof medical services, price elasticity of demand for medical services and diseaserehabilitation characteristics, will influence anti-poverty effect of medicalsecurity. The key to optimize anti-poverty mechanism design for medicalsecurity in Chinais to improve the remission system of medical insurance premium for the poor, perfectthe compensation and payment mechanism of medical insurance, develop non-contributorymedical security and promote relevant mechanism design with systematicthinking.

Key Words: Medical Security; Anti-Poverty; Per Capita Relative Income Function; CompensationMechanism