腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指經(jīng)腸道途徑供給熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素和液體。本專題將總結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的現(xiàn)有制劑、成分、供給途徑及并發(fā)癥。

啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)

要啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，必須建立恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)途徑并確定治療處方，治療處方包括腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑、成分、供給策略和喂養(yǎng)速度。

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑

最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是將營養(yǎng)物質(zhì)輸入胃中(即胃飼)。然而，也可將營養(yǎng)物質(zhì)輸入比胃更遠(yuǎn)端的消化道(幽門后途徑)。

胃飼——通常是經(jīng)口胃管或鼻胃管實(shí)施，這類胃管有以下兩種類型：

●  減壓管直徑較粗，材質(zhì)較硬。安置減壓管的主要用途是為患者進(jìn)行胃腸減壓，而當(dāng)患者不再需要胃腸減壓時(shí)，則可將其作為短期胃飼途徑。長期使用減壓管可能有發(fā)生鼻和食道糜爛及鼻竇炎的風(fēng)險(xiǎn)。

●  喂養(yǎng)管直徑較小，材質(zhì)更柔韌，頭端通常相對較重，置管通常需要借助導(dǎo)絲。因?yàn)槌Ｓ姓`置入患者氣道的風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用喂養(yǎng)管前必須通過影像學(xué)檢查確認(rèn)其位置。一旦喂養(yǎng)管位置確認(rèn)無誤后，應(yīng)移除導(dǎo)絲且不可再將其置入喂養(yǎng)管內(nèi)。當(dāng)喂養(yǎng)管還在患者體內(nèi)時(shí)重新置入導(dǎo)絲有可能會(huì)使導(dǎo)絲從喂養(yǎng)管的開口處伸出，從而無意中導(dǎo)致腸穿孔。喂養(yǎng)管管壁柔軟，負(fù)壓抽吸會(huì)使管壁塌陷，因此大部分喂養(yǎng)管不能用于胃腸減壓。

經(jīng)幽門后喂養(yǎng)—目前已經(jīng)有一些方法能以盲插的方式將喂養(yǎng)管置入幽門后的部位(通常止于十二指腸上部或降部)。這些方法均有一定的技術(shù)難度，且操作者需接受專門的訓(xùn)練。

● CORPAK 10-10-10法需要在置管前10分鐘給予患者10mg甲氧氯普胺，然后以每次推進(jìn)5cm的速度緩慢送入喂養(yǎng)管。喂養(yǎng)管每推進(jìn)一次后均需要略微回抽導(dǎo)絲，通過感受導(dǎo)絲是否受到阻力來判斷喂養(yǎng)管是否存在卷曲或彎折，最后需通過影像學(xué)確認(rèn)喂養(yǎng)管是否置入了幽門后。

● 其他盲插法可用。這些方法需要特定的技術(shù)來幫助監(jiān)控喂養(yǎng)管的位置，或是幫助將喂養(yǎng)管送入小腸。其他的選擇包括內(nèi)鏡下、經(jīng)皮內(nèi)鏡下、經(jīng)皮影像學(xué)引導(dǎo)下置管，或手術(shù)置管。

幽門后喂養(yǎng)管經(jīng)過胃進(jìn)入小腸，其中很多有兩個(gè)開口，近端開口用于引流胃液，遠(yuǎn)端開口用于將腸內(nèi)營養(yǎng)輸送至十二指腸遠(yuǎn)端或空腸近端。幽門后喂養(yǎng)管最適合用于長期不能耐受胃飼、有胃出口梗阻、十二指腸梗阻、胃或十二指腸瘺、嚴(yán)重的胃食管反流，或由于存在解剖異常而無法置入胃腸營養(yǎng)管的患者。

腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑

目前有許多腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品可用。不同的制劑在滲透壓、能量密度、每卡路里蛋白含量、電解質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)含量等方面常存在一些差異，但絕大部分制劑在每日至少供給1000kcal能量的同時(shí)，均能保證提供100%每日推薦攝入量的維生素和礦物質(zhì)。除此之外，不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在蛋白質(zhì)提供形式(整蛋白還是預(yù)消化)、是否含有纖維素、是否含有某些疾病特需的營養(yǎng)素等方面也可能存在差異。一般來說，在能量充足的前提下，標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能為絕大部分患者提供充足的營養(yǎng)，但某些患者可能更適用高能量型或預(yù)消化型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

標(biāo)準(zhǔn)制劑——標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)如下：

●  等滲液

●  能量密度約為1kcal/mL

●  不含乳糖

●  整蛋白(非水解蛋白)含量約為40g/1000mL(40g/1000kcal)

●  非蛋白熱氮比約為130:1

●  混含了簡單和復(fù)合碳水化合物

●  長鏈脂肪酸(但現(xiàn)在有些配方中含有中鏈脂肪酸和ω-3脂肪酸)

●  含有必需維生素、礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素

根據(jù)患者的營養(yǎng)和液體需求量來確定其每日需接受的腸內(nèi)營養(yǎng)量。大多數(shù)接受標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的患者通常還需要額外補(bǔ)充自由水。

高能量型制劑——危重癥患者經(jīng)常需要限制液體入量，高能量型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可能適用于此類患者。高能量型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑除具有輕度高滲、能量密度為1.2kcal/mL、1.5kcal/mL或2.0kcal/mL外，其他常規(guī)成分均與標(biāo)準(zhǔn)配方制劑相似。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，快速輸注高滲的高能量型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑會(huì)使患者易發(fā)生腹瀉或類似傾倒綜合征的表現(xiàn)(特征為進(jìn)食精制糖含量高的食物后不久發(fā)生惡心、顫抖、出汗及腹瀉等癥狀)。目前成人高能量型制劑的滲透壓很少超過約750mOsm/L，并且很少是患者發(fā)生腹瀉的主要原因?；颊卟惶赡苣褪芙?jīng)幽門后喂養(yǎng)管快速輸注高能量型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

預(yù)消化型制劑——預(yù)消化型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(以往稱為化學(xué)精制、半要素或要素配方)不同于標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其所含的蛋白質(zhì)以水解為短肽的形式存在，碳水化合物的形式也更為簡單。預(yù)消化配方所含的脂肪總量可能更低，中鏈甘油三酯的比例有所增加，或甘油三酯的結(jié)構(gòu)有所改變(含有多種不同的脂肪酸)。

預(yù)消化型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對有以下情況的患者有益：

●  胸導(dǎo)管漏、乳糜胸或乳糜性腹水，因?yàn)橹墟湼视腿ゲ粫?huì)進(jìn)入小腸的毛細(xì)淋巴管

●  消化功能缺陷(如，補(bǔ)充胰酶治療無效的吸收不良綜合征)

●  不能耐受標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

預(yù)消化型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的能量密度通常為1kcal/mL或1.5kcal/mL。一般認(rèn)為患者對預(yù)消化型的耐受性更好，因此臨床上可將其作為初始管喂制劑用于腸道功能很弱或有短腸綜合征的患者。耐受預(yù)消化型制劑的患者之后可逐漸過渡到標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

最初的預(yù)消化型制劑所含的是氨基酸，而非蛋白質(zhì)或肽。但因?yàn)榘被岬臐B透壓較高，患者耐受性可能不好，故目前臨床上已經(jīng)很少使用這種制劑。

總的來說，研究顯示與標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比，預(yù)消化型制劑在死亡率、感染性并發(fā)癥和腹瀉發(fā)生率方面均無差異。

連續(xù)性輸注與批式灌食—目前沒有證據(jù)表明連續(xù)性輸注和批式(即間歇性)灌食哪種腸內(nèi)營養(yǎng)方式更好。有3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了這兩種方式，發(fā)現(xiàn)無論是死亡率、感染發(fā)生率，還是ICU住院天數(shù)均無差異。

腸內(nèi)營養(yǎng)的量和喂養(yǎng)速度—每位患者每日所需的腸內(nèi)營養(yǎng)量都是根據(jù)其自身營養(yǎng)和液體需求確定的。一名正常體重的危重癥患者若要滿足每日所需，合理的初始能量供應(yīng)目標(biāo)為18-25kcal/(kg·d)。臨床實(shí)踐中，對于危重癥患者普遍認(rèn)可的作法是以10-30mL/h(標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)的速度啟動(dòng)腸內(nèi)喂養(yǎng)并持續(xù)6日，然后逐漸遞增至目標(biāo)喂養(yǎng)速度。只要患者的腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)被經(jīng)常中斷，比如因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)胃殘余量高、嘔吐或腹瀉等，那么該方法應(yīng)當(dāng)可以使患者在一段合理的時(shí)間內(nèi)最終達(dá)到穩(wěn)定的目標(biāo)喂養(yǎng)速度。有兩種腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)策略。一種是逐漸提高輸注速度直至達(dá)到目標(biāo)維持喂養(yǎng)速度；另一種則是直接以目標(biāo)維持喂養(yǎng)速度開始輸注。關(guān)于這兩種啟動(dòng)策略哪一種更優(yōu)目前尚沒有一致結(jié)論，有些試驗(yàn)顯示緩慢增加至目標(biāo)輸注速度的方法更好，而其他試驗(yàn)則認(rèn)為直接以目標(biāo)速度開始喂養(yǎng)更有益。

目前最好的證據(jù)提示，初始低量腸內(nèi)喂養(yǎng)策略比初始以目標(biāo)速率喂養(yǎng)的策略對患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)更少。EDEN試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心開放性試驗(yàn)，隨機(jī)分配1000例接受機(jī)械通氣的急性肺損傷(acute lung injury, ALI)患者至全量腸內(nèi)喂養(yǎng)組或低容量腸內(nèi)喂養(yǎng)組，持續(xù)6日，之后兩組均接受全量腸內(nèi)喂養(yǎng)。全量喂養(yǎng)組患者的起始腸內(nèi)喂養(yǎng)速度為25mL/h，然后每6小時(shí)將喂養(yǎng)速度提高25mL/h，直至達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)速度，只要每次提高速度前檢查到胃殘余量不超過400mL即可提速。相比之下，低量腸內(nèi)喂養(yǎng)組患者的起始腸內(nèi)喂養(yǎng)速度為10-30mL/h(約為目標(biāo)維持喂養(yǎng)速度的30%)，維持該喂養(yǎng)速度6日，然后按照全量腸內(nèi)喂養(yǎng)組的提速方法逐漸提高喂養(yǎng)速度。研究顯示兩組患者在無機(jī)械通氣天數(shù)、60天死亡率、感染性并發(fā)癥發(fā)生率，以及遠(yuǎn)期身體機(jī)能或神經(jīng)認(rèn)知功能方面均沒有差異。然而，低量喂養(yǎng)組的患者嘔吐更少、胃殘余量更低、平均血糖水平更低，且便秘也更少。該組患者對促胃動(dòng)力藥和胰島素的使用也更少。

監(jiān)測—接受管喂的患者有發(fā)生體液失衡、腸功能障礙和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。再喂養(yǎng)綜合征常見于長期營養(yǎng)不良的患者，尤其是有電解質(zhì)丟失者(例如，嘔吐、腹瀉或腎消耗)。

長期以來，臨床上會(huì)定期和/或在提高腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度前常規(guī)檢測接受胃管喂養(yǎng)患者的胃殘余量。這種做法的理論基礎(chǔ)為：識(shí)別胃內(nèi)液體積聚、隨后預(yù)測并減少嘔吐的發(fā)生率，可以使患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)最小化。然而，已有證據(jù)顯示常規(guī)監(jiān)測胃殘余量缺乏益處，而且嘔吐和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎之間的關(guān)聯(lián)也受到了質(zhì)疑。

有研究顯示檢測胃殘余量與誤吸風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性較差，并且會(huì)減少患者的能量攝入。反對常規(guī)檢測胃殘余量的進(jìn)一步證據(jù)來自于一項(xiàng)檢驗(yàn)效能充足的非盲試驗(yàn)。在該試驗(yàn)中，222例ICU患者被隨機(jī)分配至每6小時(shí)接受1次胃殘余量監(jiān)測，當(dāng)胃殘余量超過250mL時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)速度；另外227例患者則為接受腸內(nèi)營養(yǎng)，但不檢測胃殘余量(僅當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐或反流時(shí)才調(diào)整喂養(yǎng)速度)。研究顯示未檢測胃殘余量組患者的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率并沒有更高。雖然未檢測胃殘余量組患者發(fā)生的嘔吐事件幾乎是檢測組的2倍，但是患者的嘔吐總體發(fā)生率相對較低。兩組患者的其他ICU結(jié)局，例如ICU獲得性感染的持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣、住院天數(shù)、短期和長期死亡率均沒有差異?；谶@些研究結(jié)果，越來越多的共識(shí)認(rèn)為接受管喂的患者若沒有臨床癥狀，則常規(guī)檢測胃殘余量不僅沒有必要，還會(huì)誤使患者的能量攝入減少。如果患者出現(xiàn)了臨床改變(例如，腹痛、腹部膨隆、血流動(dòng)力學(xué)或總體情況惡化)，則應(yīng)測量胃殘余量。

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥—關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率的證據(jù)相對缺乏。有限的證據(jù)表明最常見的并發(fā)癥為誤吸、腹瀉、代謝異常和機(jī)械性并發(fā)癥。

總結(jié)與推薦

●  腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指通過腸道途徑提供能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和液體。

●  對于大部分需使用腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者，我們建議選用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(Grade 2B)。但有些情況除外，包括：需限制容量的患者可從高能量型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中獲益；不耐受標(biāo)準(zhǔn)制劑的患者可從預(yù)消化型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中獲益；并發(fā)嚴(yán)重液體和電解質(zhì)異常的腎功能衰竭患者可從高能量且限制電解質(zhì)的配方(即腎病配方)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中獲益。

●  不需要在腸內(nèi)營養(yǎng)中常規(guī)添加ω-3脂肪酸、抗氧化劑、谷氨酰胺、鳥氨酸酮戊二酸(OKG)、精氨酸、益生元、益生菌、纖維或免疫調(diào)節(jié)劑。使用升壓藥物的患者應(yīng)避免應(yīng)用含纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(因?yàn)橛邪l(fā)生糞石的風(fēng)險(xiǎn))。

●  臨床實(shí)踐中，對于危重癥患者普遍認(rèn)可的作法是以10-30mL/h(標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)的速度啟動(dòng)腸內(nèi)喂養(yǎng)并持續(xù)6日，然后逐漸遞增至目標(biāo)喂養(yǎng)速度。只要患者的腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)被經(jīng)常中斷，比如因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)胃殘余量高、腹瀉或嘔吐等，那么該方法應(yīng)當(dāng)可以使患者在一段合理的時(shí)間內(nèi)最終達(dá)到穩(wěn)定的目標(biāo)喂養(yǎng)速度。

●  越來越多的共識(shí)認(rèn)為，接受管喂的患者若沒有臨床癥狀，則沒有必要常規(guī)檢測胃殘余量。如果患者出現(xiàn)臨床變化(如：腹痛、腹部膨隆、血流動(dòng)力學(xué)或總體情況惡化)，則需檢測胃殘余量。

●  我們建議所有接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者均將靠背抬高30-45度(Grade 2C)。若無法將靠背抬高至此角度，則建議將靠背盡可能抬高。

●  對于大部分接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者，我們建議采用胃飼，而不是經(jīng)幽門后喂養(yǎng)(Grade 2B)。胃飼可以通過口胃管、鼻胃管或經(jīng)皮胃造瘺管來實(shí)施。若患者不能耐受胃飼或存在胃飼的禁忌證，則應(yīng)采用經(jīng)幽門后喂養(yǎng)。