最近一次查房，看了兩位患者。

患者1，女性，68歲，高血壓，用藥血壓控制良好。本次住院，空腹血糖稍高；病歷中患者主訴為勞力時(shí)胸悶、胸痛，入院診斷為冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。主管醫(yī)生說(shuō)已約好做冠狀動(dòng)脈CT；同時(shí)患者的24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測(cè)，夜間最慢心率45次，已動(dòng)員患者做起搏器。我在對(duì)患者的問(wèn)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：①患者明確表示從無(wú)胸痛癥狀，每日蹬三輪車(chē)1小時(shí)，從無(wú)不適；②從無(wú)黑曚或暈厥；③有睡眠障礙，入睡困難，早醒。只要睡眠好，次日精神好，無(wú)不適。睡眠不好，次日頭暈，乏力。自述愛(ài)生氣，操心，想事太多。老伴遇事反應(yīng)慢，而自己性急。

短評(píng)：患者的主訴是醫(yī)生“編”的！我三番五次問(wèn)患者，他從無(wú)胸悶胸痛，每日騎三輪車(chē)1小時(shí)，從無(wú)胸部不適，更談不上勞力時(shí)的胸痛。根本沒(méi)有心絞痛，談何不穩(wěn)定性心絞痛？做冠狀動(dòng)脈CT不必要?；颊邚臒o(wú)暈厥，夜間心率最慢45次/分，根本無(wú)必要做起搏器。綜合分析患者的病情，更符合焦慮的癥狀。

患者2，男性，69歲，入院診斷也是冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛?；颊哂懈哐獕?，無(wú)糖尿病，吸煙30+年，每日2包；經(jīng)常飲酒，每次1斤不醉。主訴為近一年4次發(fā)作性胸痛，出汗，心率加快至120次/分左右。四次去當(dāng)?shù)丶痹\室，心電圖無(wú)異常，血肌鈣蛋白不高。但四次均告訴患者與家屬患者患的是冠心病心絞痛。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了冠脈CT，冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，最重一處狹窄約30%。本次住院做了心肺運(yùn)動(dòng)評(píng)估，運(yùn)動(dòng)中心電圖無(wú)ST段改變（無(wú)缺血的表現(xiàn)）。肺部檢查，有肺氣腫，肺通氣功能障礙。

與患者及家屬溝通，患者一直為子女的事操心，四次胸痛發(fā)作均有不愉快的生活事件。

平時(shí)行走等運(yùn)動(dòng)中從無(wú)胸痛發(fā)作。

短評(píng)：患者雖有冠心病的危險(xiǎn)因素，包括老年男性，高血壓，尤其多年大量吸煙史。但患者四次胸痛發(fā)作均在靜息狀態(tài)，不在運(yùn)動(dòng)進(jìn)行中；四次都去了急診，未發(fā)現(xiàn)心電圖心肌缺血和心肌損傷指標(biāo)升高?；颊咦鲞^(guò)冠狀動(dòng)脈CT，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈粥樣硬化。運(yùn)動(dòng)心肺評(píng)估也未見(jiàn)心肌缺血。顯然沒(méi)有冠心病的診斷依據(jù)。

患者四次發(fā)作均有不愉快生活事件為誘因，癥狀除胸痛外，伴出汗，心率加快，符合焦慮的急性發(fā)作。

胸痛是最常見(jiàn)的臨床癥狀，其病因至少有數(shù)十種，不僅涉及心血管、肺，也包括反流性食管炎等消化道疾病；還可能涉及胸部的肌肉、骨骼、皮膚（如帶狀皰疹），尤其不被重視的精神心理疾病的軀體表現(xiàn)……

胸痛病因的診斷最重要的是回歸基本功。首要的是認(rèn)認(rèn)真真問(wèn)診；同樣重要的是望觸叩聽(tīng)，接下來(lái)是低成本的檢查，如心電圖，包括有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證的運(yùn)動(dòng)心電圖，X線胸片和必要時(shí)的超聲心電圖。而這些最基本的東西卻往往被忽略了，尤其是問(wèn)診。有胸痛，就先想冠心病心絞痛，三言兩語(yǔ)就CT；甚至“胸痛中心”要求快，立即推進(jìn)導(dǎo)管室造影。在胸痛病因的診斷與鑒別診斷水平極低（不是難學(xué)會(huì)，而是不重視）的狀況下，一下子搞2000多個(gè)“胸痛中心”，對(duì)廣大患者到底是福，還是禍？實(shí)際上大家都心知肚明。