作者：李偉偉 杭州健高兒科

霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

因其簡(jiǎn)單、高效、安全，已經(jīng)成為目前的網(wǎng)紅治療手段。

但是問(wèn)家長(zhǎng)或者醫(yī)生、護(hù)士：

霧化藥物的順序是什么？

大多表示不知道或者知而不行，在實(shí)際操作中仍是兩種霧化藥物或者三種甚至四種霧化藥物一鍋燉。

這樣科學(xué)嗎？能否發(fā)揮最大效果？安全嗎？怎么樣才能更好的發(fā)揮霧化吸入治療的效果呢？依據(jù)何在？

近些年已有相關(guān)指南

在2009年在中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院兒科工作室我開(kāi)始在思考這個(gè)問(wèn)題，并且與廣州呼吸疾病研究所鐘南山教授、蘇州兒童醫(yī)院盛錦云教授、上海兒童醫(yī)學(xué)中心鮑一笑教授等多位國(guó)內(nèi)哮喘領(lǐng)域的專(zhuān)家交流溝通，得到答復(fù)均是當(dāng)時(shí)的國(guó)內(nèi)及國(guó)際指南均未涉及此問(wèn)題。

但我經(jīng)過(guò)認(rèn)真思考后認(rèn)為是先霧化吸入支氣管舒張劑再吸入糖皮質(zhì)激素，并且在臨床中堅(jiān)持按此原則進(jìn)行，使我們醫(yī)院的兒童喘息性疾病的平均住院日縮短至6天左右，結(jié)合其它規(guī)范的綜合治療措施使兒童哮喘的診治在洛陽(yáng)當(dāng)?shù)匦纬蓛?yōu)勢(shì)。

后來(lái)此問(wèn)題逐漸在2014到2015年之后的各項(xiàng)指南及共識(shí)中得到解決。

目前國(guó)家允許的霧化藥物有哪些？

《霧化吸入療法合理用藥專(zhuān)家共識(shí)》（2019年版），明確指出，國(guó)內(nèi)目前能合法用于霧化吸入的藥物主要有四大類(lèi)：

一、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）

其代表藥物是布地奈德，是目前最強(qiáng)大的氣道局部抗炎藥物，為喘息性疾病治療的首選藥物。

它通過(guò)對(duì)炎癥反應(yīng)所必須的細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用，同屬一類(lèi)的還有丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。

二、短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）

代表藥物是硫酸特布他林霧化液，是臨床最常用的支氣管舒張劑。其特點(diǎn)是：起效迅速、維持時(shí)間短，同屬一類(lèi)的還有沙丁胺醇。

作用機(jī)理是選擇性激動(dòng)氣道的β2受體和穩(wěn)定肥大細(xì)胞，5-15分鐘起效，快速解除和減輕支氣管平滑肌的痙攣，是喘息性疾病急性發(fā)作緩解呼吸困難癥狀的首選藥物。

三、短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）

常用的有異丙托溴銨溶液、復(fù)方異丙托溴銨溶液。

四、黏液溶解劑

常用的是乙酰半胱氨酸，降低痰的粘稠度、粘滯性，并使之液化而更容易把痰咳出來(lái)。

吸入順序是什么？為什么？

《全球哮喘防治創(chuàng)議》（2017年更新版）指出支氣管哮喘的主要癥狀有喘鳴、呼吸急促、胸悶、咳嗽，主要由中小氣道痙攣引起氣流通過(guò)受限引起。

依據(jù)《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》（2018年修訂版），支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，必須盡快緩解氣流受限，首選吸入速效β2受體激動(dòng)劑，同時(shí)可使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）緩解氣道炎癥。

輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)，在吸入速效β2受體激動(dòng)劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量糖皮質(zhì)激素（ICS）布地奈德混懸液（1mg/次）作為起始治療，2次/天，或必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)給要1次，根據(jù)病情恢復(fù)情況酌情延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，維持7-10天。

對(duì)于部分重度急性發(fā)作患兒起始治療后反應(yīng)不佳者和重度哮喘急性發(fā)作，在第1-2小時(shí)起始治療中，在吸入速效支氣管舒張劑同時(shí)聯(lián)合使用高劑量霧化吸入布地奈德混懸液（1mg/次，每30分鐘霧化吸入1次，聯(lián)合使用3次）能顯著減少住院率和口服激素的使用，并能有效改善肺功能。

對(duì)于危及生命的重度哮喘急性發(fā)作，在使用速效支氣管擴(kuò)張劑和全身使用糖皮質(zhì)激素起始治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合高劑量霧化吸入布地奈德混懸液（1mg/次，2次/天），可縮短患兒的住院時(shí)間。

此外，2012年12月17日版復(fù)方異丙托溴銨溶液說(shuō)明書(shū)的使用說(shuō)明中有:

特別應(yīng)提醒使用者注意的是：不要把本品與其它藥品混在同一霧化器中使用！

2018版說(shuō)明書(shū)更改為:

建議不需要將本品與其它藥物混合在同一霧化器中使用。

在吸入用布地奈德混懸液的說(shuō)明書(shū)中，對(duì)患者的指導(dǎo)第3條：

對(duì)于同時(shí)采用吸入用支氣管擴(kuò)張劑的病人，建議應(yīng)在使用布地奈德前先用支氣管擴(kuò)張劑以便增加進(jìn)入支氣管樹(shù)的吸入用布地奈德的藥量。在使用兩種吸入劑之間應(yīng)間隔幾分鐘。

總結(jié)

多種霧化藥物聯(lián)合使用的科學(xué)合理的霧化順序應(yīng)該是首先吸入速效β2受體激動(dòng)劑或者短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）等支氣管舒（擴(kuò)）張劑，間隔5-15分鐘（如果病人情況緊急，可適當(dāng)縮短等待時(shí)間；癥狀明顯時(shí)，為盡快減輕癥狀，可不需等待，接續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素即可），待氣道痙攣減輕后，再吸入糖皮質(zhì)激素，可以使糖皮質(zhì)激素更多并且更順暢的到達(dá)細(xì)支氣管及肺泡，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。

參考文獻(xiàn)：

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[3].申昆玲，鄧力，李云珠，等，糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（2018年修訂版）[J].臨床兒科雜志,2018,36(2):95-107.

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