暗中觀察

［摘要］總結(jié)趙炳南對(duì)皮膚瘙癢癥方藥選擇的經(jīng)驗(yàn)。趙炳南治療皮膚瘙癢癥，對(duì)方藥的選擇強(qiáng)調(diào)遵循整體觀念與辨證用藥。在血虛風(fēng)燥型與風(fēng)濕蘊(yùn)阻型瘙癢的辨證施治中，他主張祛風(fēng)的同時(shí)兼用活血通絡(luò)法，并將扶正與祛邪相結(jié)合。在病機(jī)變化復(fù)雜的皮膚瘙癢癥中，臨床常用對(duì)藥，如三心方（蓮子心、連翹心、生梔子）清泄心火，四藤湯（天仙藤、鉤藤、首烏藤、雞血藤）調(diào)和陰陽。

皮膚瘙癢癥，顧名思義，以皮膚的瘙癢為主要癥狀，中醫(yī)稱為“風(fēng)瘙癢”?！锻饪谱C治全書·癢風(fēng)》指出其表現(xiàn)“遍身瘙癢，并無瘡疥，搔之不止。”臨床常呈陣發(fā)性，常見于陰部、肛周、頭皮、小腿等部位，無原發(fā)性皮損，經(jīng)反復(fù)搔抓后見抓痕、血痂、色素沉著和苔蘚樣變等繼發(fā)損害。根據(jù)皮膚瘙癢癥中醫(yī)治療專家共識(shí)，有上述臨床表現(xiàn)者即可診斷為皮膚瘙癢癥。中醫(yī)皮膚病泰斗趙炳南先生（1899～1984年）對(duì)中醫(yī)治療皮膚瘙癢癥有諸多獨(dú)到見解，且在方藥選擇方面亦獨(dú)具特色。因皮膚瘙癢癥無原發(fā)皮損，故趙老將其稱為癮疹。在認(rèn)識(shí)與治療皮膚瘙癢癥方面，趙老強(qiáng)調(diào)整體觀念與辨證論治，根據(jù)辨證類型，選擇相應(yīng)的方藥。

由趙炳南等主編的《簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)》中，將皮膚瘙癢癥分為血虛風(fēng)燥和風(fēng)濕蘊(yùn)阻兩型，認(rèn)為瘙癢病必為風(fēng)邪所致，無論內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)。內(nèi)風(fēng)多因血虛風(fēng)燥、肌膚失養(yǎng)引起，外風(fēng)常由風(fēng)濕蘊(yùn)阻于肌膚不得疏泄所致。血虛者，無以外榮于肌膚皮毛，而見皮膚干燥脫屑；血虛則生內(nèi)風(fēng)，葉天士云：“血液虛極，內(nèi)風(fēng)焮津”，陰血不足，肝失所養(yǎng)，陰不潛陽，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見皮膚瘙癢，搔之有明顯抓痕或血痂。根據(jù)其特點(diǎn)，血虛生風(fēng)證型多見于精血虧虛的老年人，且好發(fā)于風(fēng)邪偏盛的冬春季節(jié)。風(fēng)性“善行而數(shù)變”，濕性重著黏滯，風(fēng)濕二氣雜至蘊(yùn)阻于皮膚，皮膚營衛(wèi)不和，故風(fēng)濕蘊(yùn)阻證常見皮膚瘙癢，搔抓后皮膚有濕疹樣變，夏秋濕氣重時(shí)尤為多見。

參考《簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)》，血虛風(fēng)燥型瘙癢的患者表現(xiàn)為皮膚干燥脫屑，搔之有抓痕或血痂，常發(fā)生在冬春腠理閉塞時(shí)節(jié)，多發(fā)于老年人。辨證為陰血不足，肌膚失養(yǎng)，風(fēng)邪客于肌表，“癢自風(fēng)來，止癢必先疏風(fēng)，”故治宜滋陰養(yǎng)血潤膚，疏風(fēng)止癢。方用止癢合劑加減。二冬（天冬、麥冬）、二地（生地黃、熟地黃）、二芍（赤芍、白芍）、當(dāng)歸、雞血藤、首烏藤滋陰養(yǎng)血活血以祛內(nèi)風(fēng)，黃芪、防風(fēng)、刺蒺藜益氣固表疏散外風(fēng)，苦參祛風(fēng)止癢。趙老在這一證型中用到當(dāng)歸、雞血藤、首烏藤等活血通絡(luò)藥，取“祛風(fēng)先活血，血行風(fēng)自滅”之義。趙老以整體觀審視該病，對(duì)皮膚瘙癢癥的治療考慮全面，既息內(nèi)風(fēng)又祛外風(fēng)，既扶正又祛邪，同時(shí)寓疏風(fēng)于養(yǎng)血，使疏風(fēng)而不傷血，邪正標(biāo)本兼顧。

在治療風(fēng)濕蘊(yùn)阻型瘙癢時(shí)，趙老認(rèn)為，風(fēng)濕蘊(yùn)阻型瘙癢，為風(fēng)邪與濕邪雜至，中于肌表，肌表營衛(wèi)不暢，阻滯絡(luò)脈，使氣血津液不能外達(dá)，無以祛除邪氣，而見風(fēng)濕蘊(yùn)阻的肌膚失榮、皮膚瘙癢，因此趙老用了全蟲方加減，取葉氏蟲蟻搜絡(luò)之義，運(yùn)用全蝎息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血外榮，以助正氣祛邪外出，合用皂角刺，意在增強(qiáng)通絡(luò)的作用；其次以祛風(fēng)、除濕之法，使用蒺藜、首烏藤、白鮮皮、苦參除風(fēng)濕之邪，肌表風(fēng)濕去則經(jīng)絡(luò)通；同時(shí)加用生地黃、當(dāng)歸，不僅取其活血通經(jīng)之效，而且可滋陰補(bǔ)血，扶助正氣。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》有云：“尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之（血痹）”。說明人體正氣不足，易受邪氣侵襲而發(fā)病。趙老也強(qiáng)調(diào)，“皮膚病雖形于外，而發(fā)于內(nèi)”“沒有內(nèi)亂，不得外患”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，皮膚表面有病患，都是因?yàn)槿梭w正氣不足，有了內(nèi)亂所致，治療上必須從整體考慮，不應(yīng)局限于皮膚的局部病變。趙老正是考慮到了在風(fēng)濕蘊(yùn)阻型的實(shí)證瘙癢中，必然兼加正氣不足，因此稍加一些扶正的藥，臨床上往往效如桴鼓。全蟲方治療風(fēng)濕蘊(yùn)阻型瘙癢，通絡(luò)、扶正、祛邪三者相輔相成，足見趙老辨證思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。

趙老在臨床上遇到含有復(fù)雜病機(jī)變化的皮膚瘙癢癥時(shí)，往往運(yùn)用一些特殊藥對(duì)。

4.1  三心方  

根據(jù)劉志勇等提供的趙老治療經(jīng)驗(yàn)，在常發(fā)于冬季的皮膚瘙癢的治法上，予除濕邪、泄心火，方藥中用到了趙老常用的對(duì)藥，三心方，即蓮子心、連翹心、生梔子。連翹味苦，微寒，歸心、膽經(jīng)，《本草綱目》記載：“連翹狀似人心，兩片合成，其中有仁甚香，乃少陰心經(jīng)、厥陰包絡(luò)氣分主藥也。諸痛癢瘡，皆屬心火，故為十二經(jīng)瘡家圣藥，而兼治手足少陽和手陽明三經(jīng)之熱也，”故可清心熱，解瘡毒，尤善治心火引起的皮膚瘙癢。蓮子心性平，味甘、澀，歸脾、腎、心經(jīng)，可養(yǎng)心益腎。梔子味苦性寒，歸心、肝、肺、胃經(jīng)，可清熱瀉火除煩。取三藥之心，直入心經(jīng)，寒涼清熱，藥專而力強(qiáng)，故善泄心火?！端貑枴酚小爸T痛癢瘡，皆屬于心”，趙老以此為基礎(chǔ)，在其他實(shí)熱證型的皮膚疾病中也常常加入這三味藥。

4.2  四藤方  

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，人們承受著巨大的壓力，促使大部分人成了熬夜族，甚至日夜顛倒。長此以往會(huì)引起失眠，而經(jīng)常性的睡眠不足，往往會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)障礙。據(jù)查龍肖等研究，每晚睡眠時(shí)間＜7.0 h是2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“人臥則血?dú)w于肝”，人在睡眠時(shí)，肝陰得以滋養(yǎng)而制約肝陽，反之，睡眠不足，必然導(dǎo)致陰虛陽亢，“陽氣盛則寤”，會(huì)加劇失眠癥狀，由此形成陰陽不調(diào)證?；诖耍w老常在治療皮膚病時(shí)，加用組藥四藤方，即天仙藤、首烏藤、雞血藤、鉤藤，用以調(diào)和陰陽，治療陰陽不調(diào)型的皮膚瘙癢。陰陽不調(diào)證的瘙癢臨床常表現(xiàn)為心情抑郁，反復(fù)失眠，心煩，腰酸腰痛，遺精盜汗，皮膚瘙癢，搔之有抓痕、血痂，常無明顯皮疹。辨證屬于心腎不交。治宜調(diào)和陰陽，交通心腎，安神止癢。四藤方中，天仙藤味苦性溫?zé)o毒，入肝、脾、腎經(jīng)，首烏藤甘苦性平，入心、肝經(jīng)，二藥合用，溫通下焦之寒。鉤藤味甘苦微寒，入肝、心經(jīng)，清上焦之火。雞血藤補(bǔ)血行血，四藥合用，達(dá)到活血通絡(luò)、陰陽調(diào)和的作用。在治療慢性蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)用藥中，趙老也用了四藤方調(diào)和陰陽。由此可見，趙老在治療皮膚瘙癢癥時(shí)，很注重對(duì)陰陽的調(diào)節(jié)。陰平陽秘，則正氣充足，邪不可干；陰陽失衡，則正氣無以祛邪外出，“有諸內(nèi)必形諸外”，這時(shí)皮膚常常出現(xiàn)病變。

趙炳南先生將溫病學(xué)衛(wèi)氣營血辨證引入中醫(yī)辨證治療皮膚病的體系中，并開現(xiàn)代中醫(yī)治療皮膚病之先河。趙老一生臨證頗多，積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)。僅從皮膚瘙癢癥的角度雖難以探尋趙老學(xué)術(shù)精髓之一二，但可以對(duì)其皮膚瘙癢癥的方藥選擇進(jìn)行總結(jié)，使其治療經(jīng)驗(yàn)得到傳承并更好地適用于臨床治療。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)雜志》2018年第10期，完整原文見鏈接。

責(zé)任編輯：丁兆平