通過整理劉喜明教授運用經(jīng)方治療發(fā)熱驗案四則，一以彰顯經(jīng)方臨證之效用，二以介紹圓機活法辨證之特色，三以解析方藥劑量之權(quán)重，四以倡導(dǎo)精準用藥之可貴。

［摘要］ 整理劉喜明教授運用經(jīng)方治療發(fā)熱驗案四則，以大青龍湯治療小兒外感發(fā)熱，以小柴胡湯合青蒿鱉甲湯加減治療陰虛合并外感發(fā)熱，以小柴胡合小建中湯加葛根治療少陽陽明合病兼中陽不足發(fā)熱，以白術(shù)附子湯加味治療產(chǎn)后陽虛外感發(fā)熱。一以彰顯經(jīng)方臨證之效用，二以介紹圓機活法辨證之特色，三以解析方藥劑量之權(quán)重，四以倡導(dǎo)精準用藥之可貴。

劉喜明教授系中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)生、博士研究生導(dǎo)師，師從4位國醫(yī)大師，勤求古訓，博采眾方，從醫(yī)30余載，善于運用經(jīng)方治療內(nèi)科雜證。臨證多化繁為簡，用藥精當，量小力專?，F(xiàn)將劉師治療發(fā)熱驗案4則整理如下。

男，9歲。2017年1月6日初診。主訴：惡寒發(fā)熱1周余?；颊?span>1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5 ℃左右，最高達39.6 ℃，全身怕冷，就診于燕郊某醫(yī)院，予以抗生素靜脈滴注2 d，發(fā)熱時服撲熱息痛，并口服抗病毒口服液等清熱解毒類中成藥。發(fā)熱始終不退，呈持續(xù)性，不分晝夜?？滔掳Y：發(fā)熱，惡寒無汗，干咳無痰，流鼻涕，咽痛，輕微口渴，心煩，面色紅。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，辨證屬外感風寒、入里化熱。治擬解表清里，方選大青龍湯加減，處方：生麻黃6g，杏仁6g，桂枝6g，炒白芍6g，生石膏60g（先煎），金銀花30g，干蘆根30g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。1月9日二診，自訴服上方1劑后體溫降至37.5 ℃，1劑半后體溫恢復(fù)正常。

按：本例患兒以發(fā)熱惡寒、無汗、煩躁為典型表現(xiàn)，伴干咳無痰，口渴咽痛，舌紅脈數(shù)，可知其外感風寒，邪郁于表，里已化熱，即太陽陽明合病，故投以大青龍湯。麻黃生用以發(fā)表出汗，生石膏重用以退熱解肌、除煩止渴，孔伯華在《石膏藥性辨》中指出：“石膏是清涼退熱，解肌透表之專藥?！睆堝a純認為石膏“涼而能散，透表解肌，善清上焦和中焦實熱，為清陽明胃腹實熱之圣藥”，可見石膏之力宏?？紤]患兒溢飲現(xiàn)象不顯，無身痛等癥狀，故不用生姜、大棗和脾胃以運化水濕、發(fā)越水氣，而酌加金銀花以清熱解毒，干蘆根以退熱生津。諸藥合用，可收表里雙解之功。大青龍湯出自《傷寒論》：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！北痉侥寺辄S湯與越婢湯合方，主治傷寒表實無汗煩躁、溢飲。劉師認為用此方當注意患者汗出多少，以汗為核心，中病即止，不可過服。

女，61歲。2017年2月28日初診。主訴：發(fā)熱1周余?；颊咦栽V近1周每天下午5～6時開始發(fā)熱，前幾日發(fā)熱體溫較高，曾服中成藥，退熱效果不顯?？滔掳Y：白天體溫正常，夜間發(fā)熱，體溫38 ℃上下，早晨即熱退，發(fā)熱時惡寒，乏力，咳嗽，咳白痰，不黏，無咽癢及咽痛，無身痛，進食少，平時夜尿多，口唇起皰，面白。舌瘦紅，苔薄黃干，脈弦細。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，辨證屬邪在少陽、兼有陰虛。治擬和解少陽、養(yǎng)陰透熱，方選小柴胡湯合青蒿鱉甲湯加減，處方：柴胡12g，黃芩9g，太子參10g，青蒿15g，制鱉甲（先煎）10g，炙甘草6g，大棗10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。3月7日二診，自訴服3劑藥后熱退，現(xiàn)仍咳嗽，痰咳吐不利，胸悶，無咽痛，夜尿多，3～4次，面白。舌瘦紅，苔薄黃干，脈弦細數(shù)。證屬肺陰不足、肺氣上逆。治擬養(yǎng)陰潤肺止咳，處方：北沙參15g，麥冬10g，天花粉15g，炙枇杷葉12g，炒牛蒡子10g，炙桑白皮10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

按：本例發(fā)熱夜熱早涼，患者老年女性，舌瘦紅，苔薄黃干，當屬陰虧津少；發(fā)熱惡寒，咳嗽咳痰，為風寒外束，肺衛(wèi)不和；定時發(fā)熱，口唇起皰，納少，脈弦細，提示邪氣留戀于少陽。此案為陰虛合并外感，治法忌用辛溫重劑，以防辛溫化燥傷里陰之弊，須和解樞機，祛邪、滋陰、退熱并舉，投以小柴胡湯合青蒿鱉甲湯。小柴胡湯和解少陽，以青蒿、鱉甲從陽引陰，從陰引陽，吳鞠通自釋：“以鱉甲蠕動之物，入肝經(jīng)至陰之分，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪；以青蒿芳香透絡(luò)，從少陽領(lǐng)邪外出?！惫适剐皻獾贸?，虛熱得除，其后擬滋陰潤肺調(diào)理善后，使陰液得充，陰陽恢復(fù)平衡，諸癥自愈。小柴胡湯在《傷寒論》中有“口苦、咽干、目眩、兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩，頭痛，發(fā)熱，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，腹痛，脅下硬滿，陽微結(jié)和熱入血室”諸癥，又謂：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！迸R床應(yīng)用甚廣，乃和解少陽樞機之總方。

男，32歲。2017年3月2日初診。主訴：惡寒發(fā)熱伴頭痛2周。近2周發(fā)熱，惡寒，開始發(fā)熱時頭痛嚴重?？滔掳Y：頭痛已減輕，體溫仍未下降，晨起體溫36.5～37.8 ℃，夜間7～8時體溫約37.4 ℃，時惡寒，牙齦腫痛，急躁易怒，輕微汗出，無身痛，平時進食生冷時胃抽痛，二便可，體瘦，面微白。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦。既往史：甲狀腺功能亢進癥（甲亢）病史2～3年，已停藥1年。2017年2月17日查甲狀腺功能示：促甲狀腺激素（TSH）0.65 μIU/mL，總?cè)饧谞钕僭彼幔?span>TT3）1.20 ng/mL，總甲狀腺素（TT4）11.30 μg/dl，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.72 pg/mL，游離甲狀腺素（FT4）1.20 ng/dl，甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）0.10 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）1.30 IU/mL。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，辨證屬邪郁少陽陽明，兼中陽不足。治擬和解解肌，佐以溫中。方仿小柴胡合小建中湯加葛根，處方：柴胡15 g，黃芩9 g，半夏9 g，桂枝3 g，葛根15 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。3月7日二診，自訴服上方2劑后，熱退，體溫正常，仍急躁易怒，伴胃怕涼，納眠可。證屬中陽不足，治擬溫中補虛。方選小建中湯加減，處方：桂枝6 g，炒白芍12 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，生姜3片，大棗10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

按：本例患者甲亢日久，耗氣傷陰，外感易郁而化熱。此例表現(xiàn)為定時發(fā)熱，伴見頭痛，急躁易怒，當屬膽火亢盛；牙齦腫痛，為邪犯陽明；結(jié)合舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦，辨證為邪郁少陽陽明，然又平素進食生冷時胃痛，體瘦，面微白，故兼以中陽不足。此案寒熱錯雜，表里同病，然而輕微汗出，故知非大青龍湯證，是故先投小柴胡湯以和解少陽、疏利氣機，加葛根15 g以解肌退熱、清解陽明，佐桂枝3 g乃寓小建中湯之意以溫里助陽，去芍藥以防酸甘斂邪，熱退后再予小建中湯溫中補虛。小建中湯見于《傷寒論》《金匱要略》，主治營衛(wèi)不足所致里虛外感和腹痛、心悸、虛勞等內(nèi)傷雜病。

女，33歲。2017年3月1日初診。主訴：惡寒發(fā)熱2 d?；颊呔驮\時為剖腹產(chǎn)后13 d，2 d前始發(fā)熱，全身怕冷?？滔掳Y：體溫38.5 ℃，身上起風團，食用魚、蛋類食物后風團尤重，全身怕冷，晚上睡覺自覺寒冷致手指發(fā)麻，全身發(fā)抖，平素乏力、困倦喜睡。舌淡，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后發(fā)熱，辨證屬產(chǎn)后陽虛發(fā)熱。治擬溫陽解表。方選白術(shù)附子湯加味，處方：制附片3 g（先煎），防風10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，囑其不影響哺乳。3月9日二診，自訴服上方2劑后退燒，食用魚、蛋類食物后也沒有再發(fā)風團。

按：《傷寒論》少陰病提綱為：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”本案婦人平素困倦喜睡，脈細，故知素體陽虛，產(chǎn)后氣血益虛，復(fù)感外邪，癥見發(fā)熱、全身怕冷、身上起風團，此案為少陰病，證屬陽虛發(fā)熱。故投以白術(shù)附子湯以溫陽解表、扶正祛邪。其中附片溫助腎陽以散寒解表，白術(shù)健運脾陽以攻逐表濕，合姜、棗、甘草甘溫健中，加防風以祛風固表止汗，諸藥為伍有溫陽散寒、祛風除濕之功。本方見于《傷寒論》第174條：“傷寒八九日，風濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”此案為身上起風團，無身疼、小便不利、大便不實等里濕證候，究其病機為表濕不散，因而不用桂枝通陽化氣利水，而加白術(shù)以“除皮間風水”。應(yīng)用經(jīng)方不可拘泥，死于句下，需宗仲景法，靈活應(yīng)用。

臨床常見外感發(fā)熱，表現(xiàn)或以表為主，或以里為主，可見表里同病、寒熱錯雜、虛實互見等。劉師認為治療發(fā)熱首當辨別病變部位，“有一分惡寒便有一分表證”，外感發(fā)熱以外邪為主，治療當從六經(jīng)辨證，多以“六經(jīng)之藩籬”“主一身之表”太陽為主，然又時常兼他經(jīng)之證，當詳審脈證，祛邪外出。外感發(fā)熱初起類似太陽病，但迅速化熱，癥狀多見但熱不寒、無汗者，溯其源流當屬溫病，治療宜從三焦辨證，用辛涼復(fù)辛溫之劑，以解表邪，兩者當明辨之。

其次應(yīng)當注重基礎(chǔ)病及體質(zhì)的異同，詳審病機而立法。案1患兒為稚陰稚陽之體，易感外邪，發(fā)病傳變迅速，易虛易實，易寒易熱，風寒外束的表寒實證易轉(zhuǎn)化為外寒內(nèi)熱證，治當表里雙解；案2患者為老年女性，肝腎不足，津液虧虛，陰傷明顯，治療當顧護陰液，然不可閉門留寇，應(yīng)滋陰退熱并行；案3患者既往甲亢，耗氣傷陰，邪從熱化，然平素中陽不足，寒熱并見，故當解表清里，佐以溫陽，熱退后調(diào)理脾胃以善后；案4產(chǎn)婦素體陽虛，產(chǎn)后益虛，重當溫腎陽、散表寒。

最后應(yīng)當注重細節(jié)。如案1中麻黃要生用，成人用量不可少于9 g，麻黃大劑量方能解表，小劑量用以散寒，如陽和湯佐少量麻黃領(lǐng)熟地黃達衛(wèi)走表，發(fā)散陳寒；生石膏定當重用，生石膏用于一般性肺胃熱時，如牙痛、口腔潰瘍、口干口渴、咳嗽等用量為15～30g，用于中暑高熱時用量為30～60g，用于陽明經(jīng)證四大證時用量為60～120g，用于瘟疫高熱時用量為60～240g，甚至更多，然脾胃虛寒及血虛、陰虛發(fā)熱者忌服；同時應(yīng)當注意麻黃與石膏的比例，權(quán)衡用量，惡寒重時麻黃加量，煩躁內(nèi)熱深時石膏加量。案3內(nèi)外合治時桂枝僅用3 g走里，以調(diào)和陰陽，劉師指出在臨床上用桂枝治療內(nèi)傷疾病遠多于用于調(diào)和營衛(wèi)，傷寒疾病多為急癥重癥，故用量要大要猛，而在治療慢性病時桂枝藥量要小要輕，正所謂“治外感如將，治內(nèi)傷如相”，此乃“膽欲大而心欲細，智欲圓而行欲方”之所謂。

經(jīng)方治病，用藥簡省，力專效宏，常收桴鼓之效，劉師常言醫(yī)者當“惜藥如金，惜方如金”，張仲景之方平均5味，李中梓只有3～5味，凡古之大醫(yī)，用藥以平淡為主，以簡單為主，不尚復(fù)雜，可以化腐朽為神奇，乃“大道至簡”也。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)雜志》2019年第2期，本期原文見鏈接。

責任編輯：張怡