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《說(shuō)文解字》 曰： “痹， 濕病也” ， 指出 “痹” 是一 種疾病名稱； 而痹者， 閉也， 閉塞不通之意， 則說(shuō)明 了 “痹” 病之病機(jī)關(guān)鍵。 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)痹病進(jìn) 行了專篇論述， 如《素問(wèn)·痹論》 言： “風(fēng)寒濕三氣雜 至， 合而為痹也” [1] ， 此為痹之最早論述。 痹證的分類 1. 根據(jù)感邪性質(zhì) 根據(jù)感邪性質(zhì)的不同有 《素 問(wèn)·痹論》 中的 “行痹、 痛痹、 著痹” [1] 和《素問(wèn)·四時(shí) 逆從論》 中 “厥陰有余， 病陰痹； 不足， 病生熱痹” [1] ， 此熱痹既是感受陽(yáng)熱之邪引起， 亦是說(shuō)明關(guān)節(jié)部位 的紅腫熱痛。 2. 根據(jù)病位 根據(jù)病位不同主要有五體痹和 五臟痹。 五體痹， 即筋、 脈、 肌、 皮、 骨痹， 肌痹也稱 肉痹。 清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中指出： “脈痹 者， 即熱痹也” ， 認(rèn)為其病機(jī)是 “臟腑移熱， 復(fù)遇外 邪客搏經(jīng)絡(luò)， 留而不行” [2] ， 脈痹與熱痹， 以及與心 痹的異同有待進(jìn)一步探討。 五臟痹， 即肝、 心、 脾、 肺、 腎痹。 另六腑之大小腸和奇恒之腑之女子胞也 用來(lái)定義痹病， 即腸痹和胞痹， 如《素問(wèn)·痹論》 曰： “腸痹者， 數(shù)飲而出不得， 中氣喘爭(zhēng)， 時(shí)發(fā)飱瀉； 胞痹者， 少腹膀胱， 按之內(nèi)痛， 若沃以湯， 澀于小便， 上為清涕” [1] 。 張璐同時(shí)也在《張氏醫(yī)通》中首次提 出了三焦痹之名， 認(rèn)為桂枝芍藥知母湯是 “此即總 治三焦痹之法” [2] 。 關(guān)于胸痹一證， 《靈樞·本臟》 中僅有一次描述： “肺大則多飲， 善病胸痹， 喉痹逆 氣” [1] ， 文辭簡(jiǎn)略， 與張仲景在 《金匱要略·胸痹心痛 短氣病脈證并治》之 “夫脈當(dāng)取太過(guò)不及， 陽(yáng)微陰 弦， 即胸痹而痛， 所以然者， 責(zé)其極虛也” [3] 的論述不 同， 但同屬病位命名法， 二者所論之異同需進(jìn)一步 探討。 3. 其他命名法 《中藏經(jīng)·論氣痹》 首次提出了 “氣痹” [4] 之名， 其與七情所傷， 氣機(jī)阻滯導(dǎo)致氣機(jī) 運(yùn)動(dòng)升降失常相關(guān)， 而喻嘉言在《醫(yī)門法律》中指 出： “肺為相傅之官， 治節(jié)行焉， 管領(lǐng)周身之氣， 無(wú)微 不入， 是肺痹即為氣痹” [5] ， 持此觀點(diǎn)的醫(yī)家還有陳 士鐸， 其在《辨證錄·痹癥門》中指出： “肺病則氣 病， 而氣病則肺亦病。 然則肺痹即氣痹也” [6] 。 另 《素 問(wèn)· 至真要大論》提出食痹的概念， 文曰： “厥心痛， 汗發(fā)嘔吐， 飲食不入， 入而復(fù)出， 筋骨掉眩， 清厥， 甚則入脾， 食痹而吐” [1] ， 指的是一種 “食后即吐” 的癥狀， 是厥陰之復(fù)的表現(xiàn)之一， 并非獨(dú)立的疾病 名稱。 肺痹之病因病機(jī) 肺痹為內(nèi)傷五臟痹之一， 其名最早出現(xiàn)在《黃 帝內(nèi)經(jīng)》 ， 按其先后順序有5篇對(duì)其進(jìn)行了論述， 分 別為 《素問(wèn)· 五臟生成篇》 《素問(wèn)· 玉機(jī)真臟論》 《素 問(wèn)·痹論》 《素問(wèn)·四時(shí)逆從論》 以及 《靈樞 ·邪氣臟 腑病形篇》 ， 其臨床表現(xiàn)有： 煩滿、 喘而嘔、 發(fā)咳上 氣、 息賁、 起惡見(jiàn)日光、 脈微大等， 其病因病機(jī)自 《黃 帝內(nèi)經(jīng)》 始， 諸醫(yī)家各有論述。 1. 皮痹不已， 內(nèi)舍于肺 五臟痹之病機(jī)多由 五體痹內(nèi)舍于五臟而來(lái)， 如皮痹久治不愈而發(fā)展為 肺痹， 這是自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始一貫之觀點(diǎn)， 其著眼 點(diǎn)為肺外合皮毛， 風(fēng)寒濕等邪氣從皮毛而入， 痹阻 不宣， 久而入肺， 即引起肺氣痹阻， 發(fā)為肺痹。 《素 問(wèn)·痹論》載： “皮痹不已， 復(fù)感于邪， 內(nèi)舍于肺， 是 為肺痹” ， “五臟皆有合， 病久而不去者， 內(nèi)舍于其合 也” [1] ， 合者， 即肺合皮毛之意， 明確指出五臟痹是通 過(guò)其合之病內(nèi)舍而來(lái)； 更有 “凡痹之客五臟者， 肺痹 者， 煩滿喘而嘔……淫氣喘息， 痹聚在肺……其入臟 者死” [1] ， 指出了肺痹的癥狀和預(yù)后， 進(jìn)一步完善了 肺痹的整體辨證。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于肺痹病機(jī)之論述， 后世諸醫(yī) 家多以此為準(zhǔn)繩。 唐代孫思邈在 《備急千金要方》中 指出： “以秋遇病為皮痹， 皮痹不已， 復(fù)感于邪， 內(nèi)舍 于肺， 則寒濕之氣客于六腑也” [7] 。 宋代趙佶《圣濟(jì) 總錄》對(duì)肺痹論述頗為詳細(xì)， 從病因、 病機(jī)到治法 方藥， 但其對(duì)肺痹病機(jī)的論述仍承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》 ， 指出： “以秋遇此者為皮痹， 皮痹不已， 復(fù)感于邪， 內(nèi)舍于肺， 是為肺痹” [8] 。 同樣在宋代陳無(wú)擇的《三 因極一病證方論》中有相同論述： “風(fēng)寒濕三氣雜 至合而為痹， 其用自殊。 三氣襲人經(jīng)絡(luò)， 入與筋脈、 皮肉、 肌膚， 久而不已， 則入五臟” [9] 。 明朝皇甫中在 《名醫(yī)指掌》中說(shuō)： “風(fēng)濕寒邪相雜至， 襲人經(jīng)絡(luò)因 成痹……或中皮脈肌骨筋， 內(nèi)舍心肝脾腎肺” [10] ， 也 持此種觀點(diǎn)； 張志聰同樣遵從此說(shuō)法， 認(rèn)為： “邪之 中人， 始傷皮肉筋骨， 久而不去， 則內(nèi)舍于所合之臟， 而為臟腑之痹矣” [11] 。 清代尤在涇在《金匱翼》中指 出： “風(fēng)寒濕三氣襲人經(jīng)絡(luò)……久不已， 則入五臟， 煩滿喘嘔者， 肺也” [12] 。 沈金鰲在《雜病源流犀燭》 里詳細(xì)論述了由皮痹到肺痹的病理過(guò)程， 并分析了 癥狀由來(lái)， 他說(shuō)： “皮痹久， 復(fù)感三氣內(nèi)舍于肺， 則 煩滿喘而嘔。 蓋痹既入肺， 則臟氣閉而不通， 本氣 不能升舉。 肺職行治節(jié)， 痹則上焦不通， 而胃氣逆， 故煩滿喘而嘔也” [13] 。 吳謙等在《醫(yī)宗金鑒·痹證 總論》里載： “凡痹病日久內(nèi)傳所合之藏， 則為五藏 之痹……假如久病皮痹， 復(fù)感于邪， 當(dāng)內(nèi)傳肺而為 肺痹， 若無(wú)胸滿而喘咳之證， 則是臟實(shí)不受邪” [14] ， 著重強(qiáng)調(diào)了 “胸滿而喘咳” 是判斷有無(wú)肺痹疾病的 標(biāo)志。 2. 外邪內(nèi)傷， 戕害肺腑 六淫邪氣在痹證的形 成過(guò)程中起著重要的作用， 《素問(wèn)·痹論》 曰： “榮衛(wèi) 之氣亦令人痹乎……逆其氣則病， 從其氣則愈， 不與 風(fēng)寒濕氣和， 故不為痹” [1] ， 提示風(fēng)寒濕邪在痹癥形 成中的重要性， 而 《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》中言： “風(fēng)寒 客于人， 使人毫毛畢直， 皮膚閉而為熱， 當(dāng)事之時(shí)， 可 汗而發(fā)也， 或痹不仁， 腫痛， 當(dāng)是之時(shí)， 可湯熨及火 灸刺而去之， 弗治， 病入舍于肺， 名曰肺痹， 發(fā)咳上 氣” [1] ， 此種論述與 “皮痹不已， 內(nèi)舍于肺” 的病機(jī)類 似， 但外感邪氣， 尤其是風(fēng)寒之邪起著極為重要作 用。 《中藏經(jīng)·論痹》第一次提出外邪直中肺腑而為 氣痹的說(shuō)法， 論中言： “痹者， 風(fēng)寒暑濕之氣， 中于人 臟腑之為也……入于肺， 則名氣痹” [4] ， 可見(jiàn)， 《中藏 經(jīng)》認(rèn)為外邪直中肺腑是氣痹成因之一。 明代王肯堂在 《證治準(zhǔn)繩 ·痿痹門》 中指出： “五 臟六腑正氣為邪氣所閉， 則痹而不仁” [15] ， 同樣強(qiáng)調(diào) 邪氣直達(dá)肺臟而發(fā)為痹癥。 清代林佩琴在《類證治 裁》中曰： “諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛， 腠理不密， 風(fēng)寒 濕乘虛內(nèi)襲， 正氣為邪所阻而不能宣行， 因而留滯， 氣血凝滯， 久而成痹” [16] ， 強(qiáng)調(diào)了自身營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的關(guān) 鍵作用， 以此為基礎(chǔ)外邪乘虛而入， 久而為痹。 諸多 論述都為我們?cè)谂R床實(shí)踐中治療肺痹的某個(gè)階段當(dāng) 重視驅(qū)邪外出提供了理論依據(jù)。 在葉天士《臨證指 南醫(yī)案 ·肺痹》中， 華岫云評(píng)述說(shuō)： “肺為嬌臟， 不耐 侵襲， 凡六淫之氣， 一有所著， 即能致病……邪著則 失其清肅降令， 遂痹塞不通矣” [17] ， 說(shuō)明六淫邪氣致 病而出現(xiàn)肺之清肅不行， 發(fā)為本病。 至清代王孟英在 《潛齋醫(yī)話·辨指南十六條》中提到： “雖 《經(jīng)》 言風(fēng) 寒濕三氣雜至合而為痹， 而暑燥二氣亦何嘗不侵肺 而為痹乎？ 所以病機(jī)之諸氣膹郁、 諸痿喘咳， 喻氏謂 即生氣通天論秋傷于燥之注腳， 則喘咳之來(lái)于肺痹， 亦不為謬” [18] ， 強(qiáng)調(diào)了暑燥二氣亦能致肺痹的說(shuō)法。 無(wú)論風(fēng)寒， 還是暑燥， 皆外感邪氣， 可見(jiàn)肺痹治療過(guò) 程的某個(gè)階段， 袪邪必不可少。 六淫邪氣可直中肺腑， 而內(nèi)生之痰、 熱、 毒、 瘀等 病理產(chǎn)物同樣可導(dǎo)致肺腑受病。 元代羅天益在 《衛(wèi)生 寶鑒》 中著重指出了過(guò)度飲酒的危害， 文曰： “因而大 飲則氣上逆。 肺痹寒熱喘而虛驚， 有積氣在胸中， 得 之醉而使內(nèi)也” [19] 。 酒性為熱， 通血脈， 大量飲酒后 導(dǎo)致內(nèi)生濕熱積聚腸府， 肺與大腸相表里， 間接導(dǎo)致 肺氣痹阻， 治節(jié)失司， 宣降失職而發(fā)肺痹。 除此之外， 病理產(chǎn)物致肺痹者， 非濕熱一端， 痰瘀為患也為諸多 醫(yī)家所提出。 清代醫(yī)家董西園在 《醫(yī)級(jí)》 中曾說(shuō)： “痹 非三氣， 患在痰瘀” [20] ， 指出痰和瘀在痹癥形成過(guò)程 中的重要作用， 痰瘀易阻滯氣機(jī)， 肺之宣降應(yīng)之臨床 必須重視痰、 瘀等病理產(chǎn)物的二次傷害。 3. 七情用過(guò)， 耗傷肺氣 肺痹之病因除皮痹內(nèi) 舍肺以及外邪干肺外， 有些醫(yī)家還認(rèn)為與人的七情 相關(guān)。 《中藏經(jīng)·論痹》中載： “氣痹者， 愁憂思喜怒 過(guò)多， 則氣結(jié)于上， 久而不消則傷肺， 肺傷則生氣漸 衰” [4] ， 明確指出七情太過(guò)而傷肺的情況。 清代醫(yī)家 羅美在《內(nèi)經(jīng)博議 ·厥逆痹病》中明確指出： “凡七 情用過(guò)， 亦能傷臟氣而為痹， 不必三氣入舍于其合 也……故氣不養(yǎng)而上逆喘息， 則痹聚在肺” ， 而 “蓋 七情過(guò)用， 而淫氣能聚而為痹， 以躁則消陰故也” [21] ， 則更明確指明了人的情志變化直接傷臟氣而為痹。 葉天士也指出， “憂愁思慮” 是肺痹原因之一， 《臨 證指南醫(yī)案·肺痹證》言： “得之憂愁思慮， 辛熱酒 毒， 所以肺臟受病， 上焦不行、 下脘不通， 周身氣機(jī) 皆阻” [17] 。 怒、 喜、 思、 悲、 恐、 憂、 驚為人體正常情感表達(dá) 反應(yīng)， 太過(guò)不及均可以出現(xiàn)氣機(jī)異常， 如氣滯、 氣逆、 氣陷等情況。 有醫(yī)家從氣虛來(lái)認(rèn)識(shí)肺痹， 如清代醫(yī)家 陳士鐸在《辨證錄·痹證門》中認(rèn)為： “肺痹之成于 氣虛， 盡人而不知也。 夫肺為相傅之官， 治節(jié)出焉， 統(tǒng) 轄一身之氣， 無(wú)經(jīng)不達(dá)， 無(wú)臟不轉(zhuǎn)， 是氣乃肺之充， 而肺乃氣之主也” ， “然而生肺氣者， 止有脾胃之土， 而克肺者有心焉， 仇肺者有肝焉， 耗肺者有腎焉， 一 臟腑之生， 不敵眾臟腑之克， 此氣之所以易衰而邪之 所以易入也……況多怒而肝之氣逆于肺， 多欲而腎之 氣逆于肺， 肺氣受傷而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成 痹矣” [6] ， 陳士鐸指出多怒、 多欲等情志變化會(huì)導(dǎo)致 肝、 腎之氣逆于肺， 形成肺傷之物理基礎(chǔ)， 即肺氣虛。 早在隋代楊上善所著之 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素 ·卷第十五》 中也有類似闡述， 曰： “肺虛故有積氣在于胸中， 出氣 多虛， 名曰肺痹。 亦以肺虛， 故病寒熱也……以因酒 醉力意入房， 喘呼傷肺之所致也” [22] 。 張景岳在《類 經(jīng)》中言： “寒熱者， 金火相爭(zhēng)， 金勝則寒， 火勝則熱 也。 其因醉以入房， 則火必更熾， 水必更虧， 腎虛盜及 母氣， 故肺病若是矣” [23] 。 其中， 肺腎虧虛為致病之 源， 雖未明確說(shuō)情志過(guò)激引起肺虛， 但其醉而入房可 看做情志變化的一種。 4. 中焦受害， 土不生金 脾胃乃后天之本， 氣血 生化之源， 五臟之氣皆賴脾胃所運(yùn)化之水谷精微而 充養(yǎng)， 故脾胃在疾病發(fā)生、 發(fā)展過(guò)程中起到了非常重 要的作用， 有醫(yī)家從飲食角度來(lái)談肺痹之病因病機(jī)。 如清代喻昌在《醫(yī)門法律》中說(shuō)： “夫心火之明克肺 金者， 人之所知； 而脾土之暗傷肺金者， 多不及察。 蓋飲食入胃， 必由脾而轉(zhuǎn)輸于肺。 倘脾受寒濕， 必暗 隨食氣輸之于肺， 此濁氣干犯清氣之一端也……三陰 之邪， 以漸填塞肺竅， 其治節(jié)不行而痹成矣” [5] 。 清代 費(fèi)伯雄在 《醫(yī)醇賸義》 中指出了肺與胃的關(guān)系密切， 文曰： “肺痹者， 煩滿喘而嘔……肺居至高， 脈循胃 口， 肺氣受邪， 從胃而上， 清肅之令不能下行， 故煩滿 而嘔” [24] ， 并給出桑樸湯為其對(duì)證方劑。 明代張景岳從另外一個(gè)方面強(qiáng)調(diào)了內(nèi)傷飲食， 脾胃受傷為五臟痹的基礎(chǔ)， 此時(shí)復(fù)感外邪， 內(nèi)外交攻 而發(fā)為本病， 文中所言： “五臟六腑之痹， 則雖以飲食居處皆能致之， 然必重感于邪而內(nèi)連臟氣， 則合而為 痹” [23] ， 即是其例。 秦景明在《癥因脈治》中則指出 具有寒、 熱等不同體質(zhì)的人， 傷于飲食后造成肺痹的 情況， 而發(fā)為痹癥， 如論中所述： “肺痹之成因， 或形 寒飲冷， 或形熱飲熱， 肺為華蓋， 惡熱惡寒， 或悲哀 動(dòng)中， 肺氣受損， 而肺痹之癥作矣” [25] 。 5. 少陰不足， 肺金失煦 從十二經(jīng)脈之氣血有 余不足的角度來(lái)解釋肺痹， 始于《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從 論》 ， 文曰： “少陰有余病皮痹， 不足病肺痹” [1] ， 后世 有醫(yī)家繼承此觀點(diǎn)， 如王冰、 羅美等， 但解釋角度略 有不同。 在十二經(jīng)脈中少陰經(jīng)包括手足兩經(jīng)， 即手 少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)， 從其走行上來(lái)看， 足少陰腎 經(jīng)從腎上貫肝膈， 入肺中而與肺相連， 少陰腎經(jīng)為水 臟， 其母為肺， 腎氣不足， 子盜母氣， 肺氣亦不足， 從 而出現(xiàn)煩滿、 喘、 嘔等氣虛之象； 而手少陰為君火之 臟， 君火式微， 不能溫養(yǎng)肺金， 故而出現(xiàn)肺痹之癥， 正 如羅美在 《內(nèi)經(jīng)博議》 中所說(shuō)： “少陰為君火之氣， 有 余則克金， 肺合皮故皮痹癮疹。 不足則不能溫金， 故 病肺痹” [21] ， 可見(jiàn)， 羅美不但認(rèn)為七情太過(guò)， 淫氣聚肺 而為痹， 少陰經(jīng)脈之氣不足也可致肺痹的發(fā)生。 小結(jié) 綜上所述， 肺痹的病因病機(jī)是多方面的， 總而 言之可歸納為外因和內(nèi)因兩方面， 外因， 即感受風(fēng)、 寒、 濕、 熱等邪氣， 內(nèi)因是各種原因?qū)е碌呐K腑功能 失調(diào)； 肺氣虛損、 宣降失司、肺氣痹阻是其病機(jī)關(guān) 鍵。 分而言之可有外邪襲肺、 肺臟自病以及痰、 熱、 濕、 瘀等病理產(chǎn)物閉肺3個(gè)方面， 這為臨床治療提供 了不同的思路。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種疾病均可歸屬肺痹 范疇， 如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、 慢性阻塞性肺疾病、 支氣管哮喘等， 如何從病機(jī)規(guī)律角度分析這些疾病， 將為我們的臨床治療提供方向； 同時(shí)少有對(duì)古代肺 痹方的配伍規(guī)律研究， 值得我們?nèi)ミM(jìn)一步探討。 來(lái)源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：姜海麗 范欣生 陳菲 |
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來(lái)自： 你到哪里去了呢 > 《★間質(zhì)性肺炎藥針炙！》
